Заболевания прямой кишки

После изучения главы студент должен: знать

• • основные заболевания прямой кишки, их клинику, диагностику и лечение; уметь
• • проводить дифференциальную диагностику заболеваний прямой кишки, назначать больному необходимое и достаточное обследование;

владеть

• методами определения объема операции при раке прямой кишки в зависимости от локализации опухоли и расстояния от дистального края опухоли до ануса.

Краткие анатомо-физиологические данные

Прямая кишка — дистальный отдел толстой кишки и конечная часть пищеварительного тракта. Ее основная функция — это накопление, удержание и эвакуация кишечного содержимого. Область перехода сигмовидной кишки в прямую расположена несколько ниже мыса крестца, у III крестцового позвонка. Здесь уже исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а продольный мышечный слой, представленный в ободочной кишке в виде трех лент (тений), равномерно распределяется по всей ее окружности, и кишка расширяется. Она не имеет гаустр и сальниковых отростков.

Прямая кишка повторяет ход крестца и копчика, у IV крестцового позвонка висцеральной брюшиной покрыта только передняя ее поверхность. В кишке выделяют три постоянных латеральных изгиба, что соответствует трем поперечным складкам слизистой оболочки кишки: верхней, средней и нижней.

Длина всей прямой кишки — 18—20 см. Тазовая брюшина разделяет прямую кишку на два отдела: верхний — тазовый, расположенный в брюшной полости (1/3), и нижний — промежностный, расположенный внебрюшинно (2/3). С хирургической точки зрения выделяют три отдела: нижнеампулярный, среднеампулярный и верхнеампулярный, каждый приблизительно по 6 см, включая анальный канал. Часто ректосигмоидный отдел толстой кишки тоже относят к части прямой кишки, хотя это не совсем правильно.

Между собственной фасцией прямой кишки и окружающими органами имеется жировой слой — мезоректальная клетчатка, в которой находятся кровеносные сосуды, нервы, лимфатические протоки и узлы. Ее необходимо полностью удалять у больных раком прямой кишки для обеспечения онкологического радикализма. Позади прямой кишки мезоректальная клетчатка соединена с плотной пресакральной фасцией Вальдейера —.

Пирогова. Кнаружи от боковых поверхностей прямой кишки, в толще иараректальной клетчатки, проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов. Спереди у мужчин предлежит мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков и семенные пузырьки, чуть ниже — предстательная железа, у женщин — задняя стенка влагалища. От стенки прямой кишки эти образования отделяет плотная фасция (апоневроз) Денонвилье.

В связочном аппарате прямой кишки особое значение имеют так называемые боковые связки прямой кишки. Это тяжи соединительной ткани, в которых проходят средние прямокишечные сосуды, нервные сплетения и лимфатические сосуды.

Стенка прямой кишки состоит из четырех слоев: слизистая оболочка, подслизистая основа, мышечный слой, адвентиция.

Слизистая прямой кишки представлена однослойным цилиндрическим эпителием, образующим кишечные крипты. Заканчивается прямая кишка сразу после прохождения диафрагмы таза. Это соответствует средней трети влагалища у женщин и верхнему краю предстательной железы у мужчин. Далее начинается анальный канал, который заканчивается задним проходом.

В дистальной части прямая кишка суживается, как бы гофрируется, формируя 8—12 продольных складок — столбы Морганьи. Каждые два смежных столбика соединены между собой полулунными складками в виде небольшого углубления, кармана. Вместе эти анатомические структуры образуют анальную крипту (анальный синус), на дне которого открываются выводные протоки анальных желез, которые находятся в толще внутреннего сфинктера или в межсфинктерном пространстве. Полулунные заслонки, расположенные циркулярно по анальному каналу, формируют зубчатую линию. Она служит анатомической границей между анальным каналом и прямой кишкой. Ниже зубчатой линии анальный канал покрыт многослойным плоским неороговевающим эпителием.

В анальном канале различают внутренний и наружный мышечные слои, соответственно внутреннему и наружному сфинктерам. Внутренний сфинктер выступает продолжением внутреннего мышечного слоя — циркулярной гладкой мышцы прямой кишки, которая утолщается в дистальном отделе. Длина внутреннего сфинктера 1,5—3,5 см, толщина — 0,5— 0,6 см. В пассивном состоянии просвет заднепроходного канала сомкнут вследствие постоянного тонического сокращения внутреннего сфинктера. Наружный сфинктер состоит из скелетной (поперечнополосатой) мускулатуры. В нем выделяют три порции: подкожную, поверхностную и глубокую. Он обеспечивает осознанный контроль над удержанием кишечного содержимого.

Наружный сфинктер, леваторы, перианальная кожа иннервируются корешками крестцовых нервов от S3—S6. Внутренний сфинктер, предстательная железа, мочевой пузырь, половой член, стенка влагалища иннервируются парасимпатическими и симпатическими вегетативными нервами смешанного типа (двигательные и чувствительные). Это необходимо помнить при проведении хирургического вмешательства в этой зоне.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается в основном за счет верхней и нижней прямокишечных артерий. Верхняя прямокишечная артерия — непосредственное продолжение нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты. На уровне III крестцового позвонка она делится на 2—3 ветви, которые охватывают большую часть прямой кишки. Средняя прямокишечная артерия также участвует в кровоснабжении прямой кишки, но роль ее второстепенная. Нижние прямокишечные артерии служат ветвями внутренней половой (старое название — «срамной») артерии. Последняя отходит от внутренней подвздошной артерии, направляя свои ветви до дистальной части анального канала. В основном все артерии прямой кишки сопровождаются одноименными венами, которые образуют густую сосудистую сеть и формируют три венозных сплетения: подфасциальное, подслизистое и подкожное.

Лимфатический отток от анального канала и прямой кишки осуществляется по лимфатическим сосудам, которые идут параллельно основным артериальным стволам. Отток лимфы происходит по трем направлениям: восходящий, латеральный и нисходящий путь. Основной дренирующий путь — восходящий. От верхней и средней частей прямой кишки лимфа оттекает в нижние брыжеечные лимфатические узлы, от нижних отделов — в нижние брыжеечные и латерально во внутренние подвздошные узлы.