Исследование суставов. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

Следует определить локализацию поражения (сустав или околосуставные структуры), его характер (воспалительное или невоспалительное), течение (острое или хроническое) и распространенность (моно-, олигоили полиартрит).

Оценивают конфигурацию суставов, состояние кожных покровов над ними, болезненность при ощупывании, степень подвижности. Чтобы дать оценку формы сустава, исследующий должен сравнить его с симметричным суставом.

Суставы могут быть нормальной конфигурации или деформированными.

Учитывают окраску, температуру кожи, гладкость (натяжение). Окраску и гладкость (степень натяжения) определяют визуально. Температуру же проверяют на ощупь. Проводя тыльной поверхностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по поверхности кожи над суставом и смежными частями тела, определяют, одинакова ли кожная температура.

Далее проводят ощупывание сустава по линии суставной щели, у здорового человека надавливание на сустав безболезненно.

Для определения величины активных движений в суставах следует предложить больному выполнить все движения, возможные в каждом из суставов. При этом врач наблюдает за амплитудой движений в каждом суставе. При ограничении движений в каком-либо суставе проверяют возможность пассивных движений в нем. С этой целью врач производит движения в этом суставе без участия больного, сравнивая при этом амплитуду пассивных и активных движений. Так же определяют болезненность и хруст при движениях.

При воспалительных поражениях сустава (артрит) наблюдается припухлость и гиперемия мягких тканей, дефигурация сустава, боль при движениях и пальпации.

Обездвиживание (анкилоз) и деформация суставов наблюдается при бруцеллезе, ревматоидном и псориатическом артритах. Обращают внимание на симметричность поражения суставов (характерна для ревматоидного артрита) или ее отсутствие (ревматизм, гонорейный гонит и др.).

Возможно воспалительное или травматическое поражение сухожилия (тендинит), синовиальной сумки (бурсит), сопровождающиеся локальной болезненностью, гиперемией и гипертермией кожи над пораженным участком.

При хронических дегенеративных поражениях суставов (остеоартроз) нарушаются активные и пассивные движения, которые сопровождаются болезненностью и хрустом.

Кисти и стопы. Обращают внимание на размеры, форму (рис. 44.9), состояние кожи, мышц, костей и суставов, наличие отечности, тремора, других двигательных нарушений.

Рис. 44.9. Формы стопы:

а — нормальная; б — плоская; в — различные степени плоскостопия.

(плантограммы).

Цианоз (синюшная окраска) наблюдается при нарушениях вегетативной регуляции, дыхательной (кисти теплые) и сердечной (кисти холодные) недостаточности. Желтоватая окраска ладоней может быть при длительном употреблении продуктов, содержащих каротин (морковь), у больных сахарным диабетом и гипотиреозом. Гиперпигментация ладонных складок развивается при хронической надпочечниковой недостаточности. Покраснение кожи в области тенара и гипотенара наблюдается при хронических заболеваниях печени («печеночные» ладони). Яркая гиперемия ладоней и подошв при сочетании с лихорадкой развивается при псевдотуберкулезе. Стойкая гиперемия ногтевых лож выявляется при дерматомиозите, ногтевых валиков — при циррозе печени.

Непропорциональное увеличение кистей и стоп характерно для акромегалии. Удлиненная узкая кисть с длинными («паучьими») пальцами позволяет заподозрить у больного врожденный синдром Марфана.

У больных ревматоидным артритом происходит деформация суставов и дефутирация кисти: пальцы могут деформироваться в виде «лебединой шеи» (переразгибание проксимального межфалангового сустава при сгибательной деформации дистального межфалангового сустава), в виде «петлицы» (сгибательная деформация проксимального межфалангового при переразгибании дистального межфалангового сустава). Возможна ульнарная (отклонение в локтевую сторону) девиация пальцев (в форме «ласт»).

Контрактура кисти с приведением скрюченных пальцев к ладони называется контрактурой Дюпюитрена и возникает вследствие склероза ладонного апоневроза. При склеродермии кисть становится отечной, восковидной («муляжная кисть»), концевые фаланги могут некротизироваться. Узелки на тыльно-боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов связаны с костными разрастаниями и носят название «узелки Гебердена», узелки на проксимальных межфаланговых суставах называются «узелки Бушара». Эти узелки чаще развиваются в пожилом и старческом возрасте. Булавовидное утолщение концевых фаланг пальцев (в форме «барабанных палочек») и изменения ногтей в виде часовых стекол (пальцы Гиппократа) развивается при пахидермопериостозе, врожденных пороках сердца, подостром инфекционном эндокардите, хронических нагноительных заболеваниях легких, эмфиземе легких, раке легких, опухолях средостения.