Особенности обследования больных с травмой груди и живота

Физикальное обследование. Для проникающих ран быстрая оценка места входа ранящего снаряда определяет необходимость либо наблюдения, либо оперативного лечения. Например, трансаксиальная огнестрельная рана связана с более высокой смертностью и большей частотой случаев повреждения сердца, сосудов и спинного мозга. Неверно выбранный хирургический доступ, пропущенные повреждения и необходимость ранней операции более часты в группе трансаксиальных ранений в сравнении с пострадавшими, имеющими унилатеральные (односторонние) раны. В дополнение к этому, пальпируемые иод кожей нули и определение направления раневого канала помогают установить приоритеты и определить план оперативного лечения.

Несмотря на то что пневмоторакс или гемоторакс можно выявить при аускультации грудной клетки, некоторые авторы указывают на возможную неточность одного физикального обследования при проникающих ранениях груди. Однако высокое прогностическое значение физикального обследования для определения патологических дыхательных звуков не требует обязательного рентгеновского подтверждения перед началом лечения гемоили пневмоторакса в экстренных условиях.

Физикальное обследование пострадавшего с установленным проникающим характером ранения может быть полезным для определения необходимости оперативного лечения либо дальнейшего наблюдения. Повторные физикальные обследования у гемодинамически стабильного пострадавшего могут определить необходимость операции или аргументированно ее отвергнуть.

Рентгеновское обследование. Точность выявления гемоили пневмоторакса существенно увеличивается при рентгенографии грудной клетки. Отсутствия патологических изменений при рентгенографии грудной клетки в сочетании с нормальными данными физикального обследования обычно достаточно для оценки внутригрудных повреждений сосудов со стопроцентной чувствительностью, что делает прогноз исхода травмы более благоприятным. Отсутствие изменений на рентгенограмме грудной клетки после проникающего ранения груди с последующим трехчасовым рентгеновским наблюдением также служит достаточным основанием подтверждения отсутствия гемоили пневмоторакса.

Некоторые опубликованные данные говорят о возможной эффективности прямой рентгенографии для установления проникающего характера ранения живота или боковых поверхностей, но совершенно очевидно, что полноценная информация может быть получена при рентгенографии лишь в том случае, когда будут выявлены тень пули (осколка) или пневмоперитонеум в сочетании с клиническими признаками.

Исследование раны. В случае локализации раны на передней стенке живота при первичной хирургической обработке (ПХО) под местной анестезией может быть выявлено повреждение фасции. Если повреждения фасции не выявлено, то можно ограничиться местным лечением раны и выписать пациента на амбулаторное лечение. Проникающие раны груди, задних и боковых отделов туловища никогда не могут быть полноценно обследованы местно, и необходимо использовать другие диагностические возможности для уточнения глубины проникновения раны (раневого канала) и глубжслежащих повреждений.

Ультразвуковое исследование. В последние годы сопография стала полезным диагностическим исследованием пострадавших с травмой органов брюшной полости. Преимущества ультразвукового исследования (УЗИ) уже четко установлены экспертами: неинвазивность, легкое выполнение практически в любых условиях, в том числе в реанимационных; портативность аппаратуры, возможность частого повторения, быстрое достижение диагностического эффекта (3—4 мин), особенно у лиц с множественной и сочетанной травмой, при травмах живота у беременных и др. Недостатком УЗИ выступает то, что положительный результат исследования базируется на выявлении свободной жидкости в брюшной полости. В руках большинства специалистов по ультразвуковому исследованию обнаруживается минимум 200 мл жидкости. Травмы, не сопровождающиеся гемоперитонеумом, не могут быть обнаружены этим методом. Таким образом, сонография не становится достаточно убедительным способом для исключения повреждений полых органов. Кроме того, УЗИ не может быть использовано для надежной диагностики повреждений паренхиматозных органов. Следовательно, у гемодинамически стабильного пациента, которому проводится консервативное лечение травмы, в последующем должна быть выполнена компьютерная томография (КТ).

Ультразвуковое исследование выгодно отличается от традиционно используемых диагностических тестов и у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота становится альтернативой диагностического перитонеального лаважа. В дополнение к ультразвуковому исследованию методика перитонеального лаважа может быть использована в качестве дополнительного обследования у гемодинамически стабильного пациента при наличии сомнительного или отрицательного результата УЗИ с сильным клиническим подозрением на травму внутренних органов. Кроме того, УЗИ более эффективно с экономической точки зрения по сравнению с перитонеальным лаважом и КТ. В целом УЗИ имеет чувствительность между 73 и 88%.

Диагностический перитонеальный лаваж. Перитонеальный лаваж как быстрый и точный метод определения наличия крови в брюшной полости после травмы в хирургическую практику ввел Дэвид Рут в 1965 г.

На сегодняшний день диагностический перитонеальный лаваж обычно проводят по двум показаниям: исключение гемоперитонеума у больных с нестабильной гемодинамикой при сомнительных результатах УЗИ брюшной полости и выявление повреждений полых органов брюшной полости. Если у больного с нестабильной или относительно стабильной гемодинамикой на фоне множественной или сочетанной травмы выявляют макроскопические признаки повреждения органов брюшной полости при диагностическом перитонеальном лаваже, дальнейшие обследования прекращают и выполняют экстренную лапаротомию. Такая тактика принята во многих лечебных учреждениях. Однако даже при наличии макроскопических признаков повреждения органов брюшной полости примерно у 30% больных при лапаротомии выявляют лишь клинически незначимые повреждения.

Диагностический перитонеальный лаваж остается ценным методом исследования при подозрении на повреждение полых органов брюшной полости. Имеется много данных об относительно низкой чувствительности КТ при таких повреждениях. Так, она не выявляет повреждения кишечника в 1—5% случаев.

Ложноположительные результаты при диагностическом перитонеальном лаваже часто регистрируются у пострадавших с переломами костей таза и забрюшинной гематомой.

Компьютерная томография. Регулярное использование компьютерной томографии (рис. 25.1) для оценки органов брюшной и грудной полостей изначально не применялось при травмах, так как для выполнения этого вида исследования требовались определенные условия: стабильная гемодинамика пациента, транспортировка его в специально оборудованный кабинет, наличие рентгенолога для расшифровки полученных снимков, длительность проведения исследования и др. В настоящее время длительность сканирования при компьютерной томографии значительно сокращена в связи с использованием спиральных томографов, и метод стал признанной частью арсенала диагностики повреждений. Точность компьютерной томографии у гемодинамически стабильных пациентов с закрытыми травмами достигает 92—98%.

Однако отмечено, что КТ недостаточно эффективна для диагностики травм брыжейки и полых органов и, таким образом, не может надежно исключить внутрибрюшные повреждения и должна быть дополнена ДПЛ. Вместе с тем КТ обладает уникальной способностью обнаруживать клинически «неожиданные» травмы.

Рис. 25.1. Компьютерная томография грудной клетки.

Стрелками указана тампонада перикарда (скопление крови в перикарде)

Травмы груди и живота могут быть представлены в различных клинических вариантах, которые зависят от многих причин, обсуждаемых далее. В условиях роста травматизма, массовых травм, связанных с терроризмом, дорожно-транспортными происшествиями, важный навык врача — умение быстро ориентироваться в состоянии пострадавших с целью принятия успешного решения для выбора того или иного вида лечения. Ключевым фактором в этом смысле служит состояние гемодинамики.

В современных условиях оперативное лечение проникающих ранений груди у пострадавших с нестабильной гемодинамикой, как правило, проводится в условиях дефицита времени, так как их жизнеопасный характер диктует выполнение быстрых и решительных действий по остановке кровотечения хирургом, имеющим опыт в лечении подобных травм. Однако по мере накопления хирургического опыта в лечении травм груди и живота происходит учащение применения малоинвазивных методов лечения такого рода пострадавших, которые в будущем, вероятно, найдут соответствующее место в стандартах (протоколах) лечебной помощи.

Уже сейчас при помощи интервенционных радиологических методов можно безопасно лечить многих пострадавших с повреждением внутригрудных сосудов и с успехом использовать эти методы для удаления инородных тел, в том числе из полостей сердца. Повреждение аорты может быть устранено при помощи ее стентирования. Но малоинвазивные методы должны применяться только у пациентов со стабильным состоянием гемодинамики. Таким образом, в настоящее время традиционные подходы и методы оперативного лечения пока имеют мало конкуренции в лечении тяжелых ранений в условиях нестабильного состояния пациентов.