Новые терапевтические отношения

Классическая динамика отношений врача и пациента (связанная, прежде всего, с переносом и сопротивлением) у Лолера тоже существенно меняется, хотя, естественно, он многое заимствует у Фрейда. Например, Адлер рекомендует для врача «сдержанность», особенно в начале психотерапии (там же, с. 75). Еще более важно с самого начала лишить пациента возможности «атаковать уязвимые места терапевта в ходе его борьбы с ним в процессе психотерапии» (там же). Поэтому «никогда не следует обещать излечения», а «всегда только его возможность» (там же). Это все было и в психоанализе. Но Адлер привносит в психотерапию некоторые новые тенденции, которые будут играть все большую роль в развитии психотерапии, особенно в рамках психологии Я и гуманистической психотерапии. Прежде всего, Адлер акцентирует в психотерапии элемент борьбы. Пациент просто так не сдаст своих позиций, к которым он привык, как и избалованный ребенок просто так никогда не откажется от преимуществ своего положения. Как один, так и другой изменят свою позицию только тогда, когда другого выхода не будет. И задачей терапевта является как раз создание такой ситуации, в которой пациент будет вынужден принять новую роль. А эта задача реализуется в борьбе. Психотерапия, по Адлеру, — это борьба. Чтобы выиграть в этой борьбе, по мнению Адлера, необходимо сместить акцент всей работы и результатов лечения на пациента, «которому врач по-товарищески отдаст себя в распоряжение в качестве помощника» (там же, с. 75 — 76). Такие условия взаимоотношений связаны, с одной стороны, с тем, что невроз для пациента субъективно выгоден, в неврозе он как бы прячется от столкновений с реальностью и уходит от социальной ответственности. Поэтому имеет смысл переложить ответственность за выздоровление на самого пациента. С другой стороны, поскольку психология Адлера строится как психология Я, то предполагается, что пациент не только сам выбирает невроз, но и сам его производит, сам производит невротическое Я и соответствующую ему защиту.

Фрейд разработал психологию влечений и бессознательного. Он мог применять подобный метод, но его проблема лежала в выявлении бессознательного, болезнь воспринималась им «объективно». Но у Адлера болезнь описывается на языке Я. Следовательно, пациент сам сопротивляется лечению, сам строит невротические цели. Поэтому Адлер и нс жалеет своих пациентов, не относится к ним ровно и «объективно», как Фрейд, т. е. как и к обычным соматическим больным. Читая тексты Адлера, можно подумать, что он занимает, скорее, позицию обвинителя, прокурора, учителя жизни. Он видит в невротиках лжецов, трюкачей. У Фрейда этого нет, он ориентирован на поиски в бессознательном, которое недоступно пациенту, поэтому нет никаких оснований его обвинять. Фрейд ориентирован на изучение объективности и закономерности бессознательного и на этом пути ищет излечения. Адлер же ориентирован на пациента, который хочет убежать от ответственности, обмануть общество, в том числе и лично его, Адлера. И он видит свою задачу в разоблачении хитростей и козней пациента независимо от того, осознаны они или не осознаны. Адлер как бы говорит: неосознанность не снимает ответственности.

Особое внимание Адлер обращает на манипулирование окружением у невротиков, на то, что невроз может быть средством достижения власти над окружением. Вот как он пишет в этой связи о невротиках: «Они беспрестанно жалуются, что чувствуют слабость, теряют в весе и прочее, но, несмотря на это, они сильнее всех остальных. Они подавляют здоровых людей — факт, который не должен нас удивлять, так как в нашей культуре болезнь может давать определенную силу и власть (и если мы зададимся вопросом, кто сильнейшие люди в нашей культуре, логично было бы ответить — младенцы. Младенцы правят, сами же оставаясь неподвластными)» (Адлер А., 1997а, с. 59 — 60). Также правят своим окружением, согласно Адлеру, и невротики. Погружаясь в свои невротические фантазии и добиваясь своих частных целей, они тиранят свое ближайшее окружение. И единственный способ прекратить это — это понять их невротические цели и идеалы и шаг за шагом их изменять в направлении развития у них чувства общности или пробудить у них чувство общности: «В данном случае нашей задачей является пробудить в человеке его чувство общности, приблизив его таким образом к требованиям жизни в обществе» (там же, с. 79).

Но это сделать нелегко. Здесь от врача требуются понимание, чувство меры, такт и, самое главное, искусство. Ведь это люди, привыкшие к такому (невротическому) образу жизни (и, как уже говорилось, получающие от этого образа жизни даже удовлетворение), все мелочи их жизни уже подчинены невротической цели. Весь этот образ жизни, в свою очередь, направлен на защиту от окружения. Поэтому коррекция в данном случае возможна только изнутри, через понимание врачом этой невротической картины себя и мира. Но поскольку и понимание невротического мира, и его коррекция осуществляются в процессе общения врача и пациента, важно иметь в виду также некоторые оптимальные условия такого общения с точки зрения успешности терапевтического процесса. «Большая трудность в работе с людьми, привыкшими к подобному образу жизни, заключается в том, что они постоянно находятся в напряжении и ищут подтверждения своим навязчивым идеям. Следовательно, изменить эти их идеи невозможно, пока мы каким-то способом не проникнем в их внутренний мир, с тем чтобы рассеять их предубеждения. Чтобы сделать это, необходимы определенное искусство и такт. Лучше, если консультант не связан близко с пациентом или не заинтересован в нем лично, так как в противном случае окажется, что он действует в собственных интересах, а не в интересах пациента. Последний обязательно заметит это и станет подозрительным» (там же, с. 79 — 80). В данном случае Адлер говорит также о том, что стало общим местом в современной психотерапии, о необходимости исключения каких-либо личных отношений между психотерапевтом и пациентом, кроме исключительно терапевтических отношений. Но и здесь Адлер избегает жестких, категорических и окончательных установок, а значит, установления жестких правил. Это для него характерно, и эту свою установку он противопоставляет фрейдовской, для которой характерны как жесткие определения в психоаналитической теории, так и жесткие правила ведения психотерапии. В данном случае Адлер говорит: «Лучше, если консультант нс связан близко с пациентом», оставляя место для каких-то иных возможных случаев.

Вообще противоположности у Адлера легко сходятся в идее целостного подхода к человеку. С одной стороны, он говорит, что невротик — это тиран семьи, иждивенец и т. п. Но можно ли с такой установкой помочь этому невротику? Поэтому Адлер добавляет: да, он тиран, но, с другой стороны, он больной, к нему нельзя относиться как к полноценному человеку. «Но мы не должны обвинять его в этом, так как знаем, что не можем отнести его к числу нормальных людей» (там же, с. 79). То есть объективно, извне, он тиран, эгоист и т. п., но изнутри, субъективно, он не видит возможности и смысла быть другим, точнее, не верит в это. Согласно Адлеру, в этом и состоит сущность невроза, что невротик колеблется между одной установкой и другой, но ни в какой нс уверен до конца. И этой неуверенностью управляет чувство неполноценности, которое и продуцирует у индивида постоянные сомнения. В такой ситуации Адлер считает, что лучшей терапией станет именно поддержка: «Наша задача целиком заключается в том, чтобы отучить этих людей от их установки вечного сомнения. Лучшим лечением для них будет поддержка; ни в коем случае нельзя их критиковать, убивая тем самым присутствие духа. Мы должны дать им понять, что они способны самостоятельно противостоять трудностям и разрешить проблемы своей жизни. Это единственный способ заставить человека поверить в себя, и это единственный способ лечения чувства неполноценности» (там же, с. 56). Задача врача состоит в том, чтобы через поддержку научить пациента самостоятельно преодолевать свои трудности и решать свои проблемы. Но что мы поддерживаем? Конечно же, не невроз и не невротическое Я пациента, но здоровую часть его личности, его Я, ориентированное на чувство общности, его уверенность в собственных способностях, реализующихся в рамках социального интереса. Врач, таким образом, это Я как бы заново выращивает и опирается на него в процессе психотерапии. И в конечном счете индивид сам может решить и решает свои проблемы.

На этом пути идет развитие психологии и психотехники Я. И это положительная сторона адпсровского подхода к психотерапии. На волнах этой тенденции появилась и психотерапия К. Роджерса, и экзистенциальная психотерапия, и психотерапия Ф. Перлза. Эта направленность работы существовала и у Фрейда, поскольку без передачи части ответственности за терапию самому пациенту психоанализ просто невозможен. К тому же сам процесс анализа также формирует ответственность пациента. Адлер развивает эту тенденцию. Он с самого начала формирует значение ответственности и переносит ее на пациента, исходя из основных положений своей теории личности.

Правда, здесь просматривается и определенная слабость подхода Адлера, например излишняя рациональность его психотерапии, задача которой иногда сводится просто к объяснению невротического плана и его цели пациенту. И это отчасти, в свою очередь, было связано (как и у Фрейда) с необходимостью защиты Адлером своего авторитета и самоуважения в глазах пациента и своих собственных. Поэтому Адлер в некоторых отношениях сильнее ужесточает (может быть, в большей степени, чем это делал Фрейд) договорную процедуру. Поскольку пациент, согласно Адлеру, стремится к превосходству, то он будет использовать любое обязательство врача для его поражения. Поэтому Адлер считает, что все взаимные обязательства (время посещения, гонорар, откровенность, сохранение врачебной тайны, а также прогноз возможных обострений) должны быть оговорены сразу же и их необходимо неукоснительно соблюдать. И прежде всего это касается поведения самого психотерапевта, чтобы с его стороны не было таких действий, которые провоцировали бы пациента на аналогичные нарушения.

Адлер считает, что таким образом создаются отношения равноправия, которые имеют также и защитную функцию. Поэтому врач никогда не должен принимать обычно навязываемую пациентом роль человека, стоящего над ним, роль авторитета, избавителя и пр., по крайней мере, сразу, без выяснения природы такого отношения. Дело в том, что, с одной стороны, такое отношение переносит ббльшую часть ответственности за лечение на психотерапевта. С другой стороны, за таким отношением обычно кроется привычное движение пациента подчинять себя человеку, стоящему над ним, и в дальнейшем дискредитировать его. Поэтому в терапевтических целях (а не только в целях собственной защиты) психотерапевту не «выгодно» ставить себя выше пациента.

По этой же причине Адлер рекомендует «избегать вовлечения себя в беседы по поводу возникающих сомнений в своем врачебном искусстве» (Адлер А., 1995, с. 77). Но в целом нужно «проявлять откровенность» по отношению к пациенту (там же, с. 75).

Однако Адлер уже не боится (как Фрейд) переноса и не защищается от него. Если у Фрейда «комплекс сексуальности» — это и его больное место (страх переноса и контрпереноса), то у Адлера такого комплекса уже нет (в силу особенностей личной истории, культурной ситуации, в которой происходило его развитие, и т. п.). Сексуальные проявления не представляют для него проблемы. В отличие от Фрейда Адлер не страшится сексуальности. Поэтому он легко обходится без жестких рамок (кушетка пациента, определенное место психотерапевта и т. п.) в построении терапевтического контакта. Сексуальность (в смысле этиологии невроза) для Адлера — это просто симптом, жаргон и в конечном счете артефакт. Он не видит (как Фрейд) никакого демонизма в сексуальности. Эта линия изживания иррационального восприятия сексуальности будет продолжена в последующем развитии психотерапии. Для нового поколения психотерапевтов тех проблем с сексуальностью, собственной и своих пациентов, которые пережил и остро ощущал Фрейд, уже не было, сексуальное влечение превращается в одно среди других влечений (например, у Ф. Перл за).

Однако у них, конечно, появились свои «новые» комплексы, отражающие последующую динамику европейской культуры. Для Адлера такими комплексами стали комплекс неполноценности и комплекс власти. Это же и его область чувствительности. Поэтому его жизнь — это борьба, борьба за превосходство. И его психотерапия тоже, естественно, становится полем борьбы. Складывается впечатление, что Адлера даже в сновидениях не оставляла борьба. Если Фрейд в своих сновидениях усматривал проявления сексуального влечения и сексуальных символов, то сновидения Адлера насыщены постоянной борьбой за превосходство, обрамленной символами власти. Страх потерпеть поражение порождает и зашиту Адлера в психотерапии. Исходя из этого, формируется и терапевтический сеттинг. Личная патология порождает новую психотерапию и новую психологию. Как это возможно? Это возможно потому, что данная патология является патологией определенной социальной группы и нового поколения. Бытие повернулось к человеку другой стороной, как сказал бы М.Хайдеггер.