Понятие обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование служит одной из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования определены Законом о медицинском страховании. В соответствии с ним медицинское страхование осуществляется в двух видах — обязательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах федеральной и территориальных программ ОМС, а также финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В предмет права социального обеспечения входят только отношения, складывающиеся при оказании застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий, которая утверждается сроком на три года (па очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ. До 2015 г. такая Программа утверждена постановлением Правительства РФ от 22 октября 2012 г. № 1074.

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

• — перечень форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно (в том числе за счет федерального бюджета);
• — перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно (в том числе за счет федерального бюджета);
• — категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно (в том числе за счет федерального бюджета);
• — Базовая программа ОМС;
• — средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
• — требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Программа государственных гарантий формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе утвержденных стандартов, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает:

• — первичную медико-санитарную (в том числе доврачебную, врачебную и специализированную);
• — скорую (в том числе специализированную и санитарно-авиационную);
• — специализированную (в том числе высокотехнологичную);
• — паллиативную.

Медицинская помощь может оказываться вне медицинской организации (например, по месту вызова бригады скорой помощи), амбулаторно, в том числе на дому, в дневном стационаре, стационарно, т. е. в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Формами оказания медицинской помощи являются:

• — экстренная помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
• — неотложная помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
• — плановая помощь при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния здоровья пациента и угрозу его жизни.

Положение об организации оказания медицинской помощи по видам, условиям и формам оказания такой помощи утверждено приказом Минздравсоцразвития от 15 мая 2012 г. № 543н.

Первичная медико-санитарная помощь охватывает профилактику, диагностику и лечение наиболее распространенных болезней, требующих неотложной медицинской помощи, и профилактику заболеваний (вакцинацию, диспансеризацию и пр.). Она предоставляется в поликлиниках, стационарах и других медицинских организациях участковыми терапевтами, участковыми педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), специалистами узкого профиля, а также средним медицинским персоналом.

Скорая медицинская помощь (в том числе специализированная) оказывается безотлагательно при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления и пр.), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация авиационным и другими видами транспорта.

Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) предоставляется при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н. Направление граждан РФ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета осуществляется путем применения специализированной информационной системы в порядке, утвержденном приказом Минздрава России.

Амбулаторная медицинская помощь предоставляется гражданам при заболеваниях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Стационарная медицинская помощь предоставляется гражданам в больничных учреждениях и других медицинских организациях в случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям.

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Такая помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими специальное обучение.

Одним из видов высокотехнологичной медицинской помощи, которая оказывается бесплатно, если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни пациента либо восстановление его здоровья, является трансплантация (пересадка) органов и тканей человека.

Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора допустимо, если по заключению врачебной комиссии медицинской организации его здоровью не будет причинен значительный вред, при наличии его информированного добровольного согласия.

Не допускается изъятие органов и тканей для трансплантации у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного недееспособным. Для трансплантации органов и тканей человека необходимо информированное добровольное согласие совершеннолетнего дееспособного реципиента. В отношении недееспособного реципиента согласие на пересадку органов и тканей может быть дано одним из родителей или иным законным представителем.

Совершеннолетний дееспособный гражданин может в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной руководителем медицинской организации либо нотариально, выразить свое волеизъявление на изъятие органов и тканей из своего тела после своей смерти для трансплантации. При отсутствии такого волеизъявления право заявить о согласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации имеют супруг или близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).

Не допускается принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации Изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации производится только после констатации его смерти в соответствии со ст. 66 Закона об основах охраны здоровья. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.

Смерть мозга устанавливается консилиумом врачей, в составе которого должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации органов и тканей.

Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными:

• — при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
• — при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
• — при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека утверждены постановлением Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. № 950.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а детей-инвалидов — специализированными продуктами питания в соответствии с законодательством РФ. В целях обеспечения граждан, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями, включенными в Перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403, лекарственными препаратами осуществляется ведение Федерального регистра указанных лиц.

При оказании медицинской помощи в рамках Базовой и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

• — оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи;
• — назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости;
• — размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
• — создание условий (предоставление спального места и питания) для совместного нахождения одного из родителей, члена семьи или иного законного представителя с ребенком младше четырех лет или старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
• — транспортные услуги в случае необходимости проведения пациенту диагностических исследований в другой медицинской организации;
• — транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

Нормативы объема медицинской помощи по ее видам рассчитываются на одного человека в год. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи определяются исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь.

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные Программой государственных гарантий, определяют размер ассигнований, необходимых для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год, и составляют в 2013 г. — 9032,50 руб., в 2014 г. — 10 294,40 руб., в 2015 г. — 12 096,70 руб. (без учета расходов федерального бюджета).

Комплексная оценка уровня доступности и качества медицинской помощи производится на основе следующих показателей:

• — удовлетворенность населения медицинской помощью (в процентах от числа опрошенных);
• — число лиц, страдающих социально значимыми болезнями, с установленным впервые в жизни диагнозом (на 100 тыс. человек населения);
• — число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами;
• — смертность населения (число умерших на 1000 чел. населения), в том числе населения в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. человек населения);
• — смертность населения от сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, в том числе от внешних причин, включая ДТП (на 100 тыс. человек населения);
• — материнская и младенческая смертность;
• — доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам, а также по срокам ожидания плановой медицинской помощи;
• — эффективность использования ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.).

Критериями доступности медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями за счет средств федерального бюджета, являются:

• — удельный вес объема специализированной медицинской помощи (в условиях стационара и дневного стационара), оказанной жителям, проживающим в других субъектах РФ;
• — доля расходов, осуществляемых за счет предоставления платных услуг, в структуре всех расходов на медицинскую помощь, оказываемую в федеральных медицинских организациях.

На основе федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов.