Распознавание психических расстройств в практике психолога

Важным принципом распознавания патологического в психической жизни человека является принцип общности закономерностей функционирования организма и психики в норме и при патологии: болезнь и здоровье суть не абсолютные противоположности, болезнь есть жизненный процесс при ненормальных, ограничивающих условиях. Выдающийся немецкий психиатр Рихард фон Крафт-Эбинг, например, подчеркивал, что психопатологические процессы не являются самостоятельными сущностями, между ними и психологическими процессами существуют переходные степени и очевидные аналогии.

В области душевных явлений границы между нормальным и патологическим весьма нечетки. Как правило, психическое заболевание начинается не познавательными расстройствами, а болезненными душевными переживаниями, т. е. расстройствами в сфере эмоций и чувств. Специфика этих переживаний заключается в том, что они не имеют понятной психологической связи с реальностью, в целом неадекватны по силе или качеству вызвавшим их причинам (если таковые обнаруживаются).

Условием нормального течения психических процессов у здорового человека является их реактивность — связь с внешними побудителями, хотя зачастую эти побудители скрыты от непосредственного наблюдения (воспоминания, потребности, мотивы и цели). Суть же психического расстройства в большинстве случаев сводится к тому, что психические процессы теряют свой реактивный характер, они протекают относительно самостоятельно, не обусловливаются внешними событиями, и внутренний мир больного необходимо вступает в противоречие с внешним миром, отчуждается от последнего.

Подобная «автономность» психики при патологии во многом объясняет нарушения межличностных отношений и социальной адаптации душевнобольных, их ограниченную способность соотносить свое поведение с требованиями конкретной ситуации и общества в целом, потерю чувства контроля и дальнейшее погружение в глубины своих переживаний и фантазий. Следует также учитывать, что окружающие зачастую оказываются в смущении перед поведением больного и своей тревогой, растерянностью, враждебностью, еще более затрудняют ему нахождение устойчивых социальных ориентиров.

При сравнении здорового человека в угнетенном состоянии с депрессивным больным, на первый взгляд, можно не найти никаких существенных различий. Однако различие существует, и оно состоит в том, что душевная боль здорового человека имеет психологически понятные причины, служит реакцией на внешние обстоятельства, в то время как при заболевании подобное же состояние не имеет связи с событиями действительности, а если и имеет, то недостаточную для объяснения тяжести или устойчивости переживания. Очевидные подтверждения тому — отсутствие ожидаемого целительного влияния времени на состояние больного, неэффективность психологических приемов для коррекции болезненно сниженного настроения, непонятность для здорового человека логики болезненных переживаний.

Аналогичные явления наблюдаются и при анализе позитивных аффектов здоровых и больных людей. Радость, вызванная значимыми событиями жизни, у здорового человека скоро сменяется обычным состоянием, маниакальный же аффект возникает относительно независимо от объективных обстоятельств, сопровождается неадекватными поступками, отчетливыми признаками социальной дезадаптации и длится недели, месяцы вплоть до полного истощения сил больного.

Подобные аналогии явлений психической жизни в норме и при патологии можно найти и в особенностях мышления, и в характере высказываемых суждений. В определенном смысле и нарушенное мышление душевнобольного имеет логику, однако эта логика не соответствует жизненным реалиям и общепринятым способам анализа и оценки событий. Ход рассуждений у душевнобольного с нарушениями мышления не корригируется вновь поступающей информацией, подчиняется лишь своим внутренним правилам.

Таким образом, не столько качество, сколько способ происхождения патологических психических процессов играет решающую роль в отнесении их к болезненным. Решающим критерием патологического характера психических состояний является утрата психологически понятных связей переживаний с фактическими событиями, происходящими в жизни человека. На важность этого признака указывали еще классики психопатологии: К. Ясперс, О. Бумке, Р. Крафт-Эбинг, Э. Блейлер и др. Конечно, установить его в условиях психологической консультации весьма затруднительно, поэтому основным подходом в диагностике становится активное выявление симптомов психических расстройств, описанных в гл. 2.

В психиатрии разработаны принципы и конкретные приемы распознавания психопатологических состояний. Общепринятыми, базовыми методами являются:

• • наблюдение;
• • беседа.

В этих методах реализуется клинический (в противоположность экспериментальному) подход к исследованию психической деятельности и личности человека. Существенными признаками клинического подхода являются ориентированность на выявление в человеке уникального и специфического, неформализованность, гибкость, интерактивность, что, безусловно, предъявляет особые требования и к профессионализму, и к личности проводящего исследование.

Значительным диагностическим потенциалом в плане выявления нарушений психической деятельности обладает целенаправленное патопсихологическое обследование, однако в условиях консультирования по объективным причинам обычно могут быть применены лишь простейшие патопсихологические пробы.

Следует подчеркнуть, что тестовые методики (за исключением, возможно, клинических опросников, разрабатываемых именно при статистическом сравнении здоровых и клинических популяций) имеют весьма ограниченные диагностические возможности с точки зрения распознавания психической патологии. Абсолютно «нормальные» тестовые результаты могут входить в очевидное противоречие с отчетливой картиной психического расстройства, поскольку в тесте невозможно предусмотреть влияние факторов, связанных с искажениями оценки себя и окружающего мира у душевнобольного. Вопросы подавляющего большинства тестов не сенсибилизированы в отношении психической патологии, нечувствительны к ней, а потому единственным «инструментом» оценки становится сам психолог. В его задачи входит на основании информации, полученной при непосредственном общении с клиентом, наблюдении за его поведением и реакциями во время беседы, сделать заключение о том, насколько необходима в данном случае консультация врача-специалиста. Подобное заключение, безусловно, касается судьбы клиента и его близких, сам вопрос о психической нормальности человека по понятным причинам весьма деликатен, а потому особое значение приобретает профессиональная этика специалиста.

Среди этических принципов профессиональной деятельности психолога можно выделить особенно значимые при подозрении на психическое расстройство у клиента и необходимости предварительной оценки его состояния:

• • действия в интересах здоровья и благополучия клиента', специалист должен использовать все средства, доступные ему в рамках профессиональной компетенции, для обеспечения квалифицированной помощи клиенту;
• • компетентность: профессиональная подготовленность психолога к оценке психического состояния клиента, наличие и возможность применения соответствующих знаний, умений и навыков, понимание границ своей компетенции, постоянная работа по повышению своего профессионального уровня;
• • ответственность: понимание последствий собственных действий и высказываний, избегание действий и высказываний, которые могут причинить вред, представлять угрозу для здоровья и благополучия клиента, стремление к максимально эффективному решению проблемы клиента, информирование клиента о возможных путях получения квалифицированной помощи и участие в ее организации;
• • конфиденциальность: предоставление информации о клиенте только тем, кто имеет на это официальное право, использование информации о клиенте лишь в его интересах, использование профессионально значимой информации о клиенте (например, в рамках клинических иллюстраций в учебном процессе или при обмене профессиональным опытом) лишь так, чтобы это позволило сохранить тайну его имени и личности;
• • уважение к личности: понимание, сострадание и уважение к человеческому достоинству и личности клиента и его близких, их переживаниям и трудностям; уважение к праву человека принимать решения, касающиеся его здоровья и судьбы.

Указанные принципы должны определять основу отношения психолога к человеку, обращающемуся за профессиональной помощью, общий контекст взаимодействия с ним вне зависимости от конкретных задач диагностики и психокоррекции, а также их результатов.

Связанным с профессиональной этикой психолога, хотя и не собственно этическим, является принцип презумпции психической нормальности клиента: при отсутствии свидетельств обратного специалист должен исходить из того, что клиент психически здоров. Началом целенаправленной проверки гипотезы о наличии у клиента психического расстройства должно быть объективно обоснованное подозрение. Диагностика не должна носить характер уличения клиента в психической ненормальности. Это, однако, не исключает настороженности в отношении возможности патологической причины обращения за психологической помощью. Все случаи, вызывающие у психолога сомнения, должны разрешаться, на наш взгляд, в пользу направления клиента за консультацией к психиатру. В этом смысле гипердиагностика предпочтительнее нераспознавания развивающегося психического расстройства, в особенности психотического.

Таким образом, деятельность психолога в случаях, позволяющих предположить психическое расстройство, должна быть направлена на обобщение и компетентное осмысление всей полноты информации о поведении клиента, предварительную оценку его статуса и целесообразности консультации врача-специалиста.

Эту информацию составляют результаты использования метода наблюдения и беседы с самим клиентом и его близкими.

Информация, существенная для распознавания психических расстройств:

• • результаты целенаправленного наблюдения;
• • данные, полученные в процессе беседы с клиентом:
  • — жалобы;
  • — значимые анамнестические и биографические сведения;
  • — спонтанные высказывания в беседе;
• • информация о клиенте, получаемая от его родственников.