Этические вопросы психиатрии, психотерапии, лечения зависимостей

В результате освоения данной главы студент должен:

знать

• • этические проблемы и принципы психиатрии;
• • этические нормы и принципы психотерапевтической теории и практики;
• • этические проблемы клинической психологии;

уметь

• • классифицировать этические проблемы работы с пациентами;
• • различать этические проблемы геронтопсихологии;
• • различать моральные аспекты в работе с людьми в экстремальных ситуациях и состояниях;
• • выявлять этические проблемы лечения алкогольной, наркотической и других видов зависимостей;

владеть

• • способностью оценки этической ситуации в работе с алкогольной, наркотической и другими видами зависимостей;
• • методами оценки моральной ответственности в общении с родственниками наркозависимых.

Этические основания и принципы психиатрии

Этические проблемы психиатрии обусловлены сложным статусом пациента, вопросами его вменяемости, осложняющими получение добровольного информированного согласия, спецификой течения болезни, подчас серьезно затрудняющей общение с ним, опасностью эмоционального выгорания врачей, длительно работающих в психиатрических стационарах. Психиатр проводит обследование, от него зависит диагностика психиатрической формы заболевания, именно он назначает необходимые препараты.

В ходе исторического развития психиатрии как науки и практики сформировались отдельные ее направления, к настоящему времени это детская и подростковая, гериатрическая психиатрия, наркология, судебная, военная психиатрия, психотерапия. Благодаря такому разделению обеспечивается накопление специфической информации, обусловленной возрастными особенностями, характером протекания психических процессов для компетентной помощи психиатров в каждом конкретном случае.

Сложившиеся в науке модели психотерапии сопоставимы как медицинская и гуманитарная (психологическая). Между ними существуют реальные противоречия, поскольку медицинский подход не учитывает того факта, что «психотерапия все более эмансипируется от медицины, что отнюдь не означает отрицание клинического подхода, а представляет собой синтез идей и подходов, развитых в рамках известных психологических теорий личности»¹.

Этические принципы в работе клинических психологов закреплены в Этическом кодексе психолога^[1][2]. Специалисты отмечают их значение: «Для клинических психологов этические принципы аналогичны клятве Гиппократа. Не случайно первый принцип Этического кодекса — ненанесение ущерба клиенту — аналогичен принципу «не навреди». Он требует от психолога такой организации своей работы, чтобы ни ее процесс, ни ее результаты не наносили вреда здоровью клиента, его состоянию или социальному положению.

В случае серьезных нарушений Этического кодекса речь может идти о привлечении психолога-консультанта к суду Кодекс психологов призван оградить общество от нежелательных последствий бесконтрольного и неквалифицированного использования психологических знаний клинический психолог призван расширить горизонты свободы и ответственности у клиентов и пациентов"^[3].

В процессе развития науки и практики психиатрии в целях оценки психических состояний сформировались две основные диагностические процедуры: наблюдение и беседа с пациентом. Одна из важных проблем, возникающих при этом, — отсутствие в некоторых случаях четких инструментариев анамнеза болезни, постановки диагноза, тестирования, которые даже при наличии симптоматики не являются решающими, как это происходит в других отраслях медицины. В книге «Рефлекс свободы» И. П. Павлов писал: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы — могут посылать в соответствующие корковые клетки в определенный период времени или постоянно, беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них, наконец, патологическую инертность — неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать. То же самое могли сделать и какие-нибудь сильные и потрясающие жизненные впечатления. Не меньше, если не больше случаев патологической инертности должна была создать и вторая наша причина»^[4].

Поскольку и пациент, и врач являются субъектами, при отсутствии объективных критериев возможны ошибки и злоупотребления с обеих сторон.

Отсутствие четких и валидных психодиагностических методик, противоречивость объективных данных в ряде случаев, влияние характерологических особенностей, предыдущих контактов на поведение пациента при контакте с врачом повышает ответственность врача. Ситуацию осложняет и то обстоятельство, что, в отличие от других заболеваний, психиатрические нарушения носят длительный, а часто и пожизненный характер, что может способствовать незаинтересованности персонала психиатрических клиник в излечении пациентов.

Поскольку каждый случай психиатрического заболевания специфичен, в психиатрии большое значение имеет субъективное мнение психиатра. В этой связи пациент фактически оказывается во власти врача, который волен трактовать его внешность, речь, поведение в соответствии с собственным пониманием нормы. Типичные ошибки и злоупотребления, отмечаемые в специальных изданиях по психиатрии:

• — неверная постановка диагнозов;
• — недобровольная госпитализация и установление недееспособности;
• — необоснованное лишение прав и имущества по заявлениям родственников или соседей, часто в корыстных целях, на основании подкупа психиатров и без достаточных оснований;
• — признание невменяемости политических оппонентов или «жалобщиков» на действия чиновников;
• — применение психотропных лекарств не, но показаниям, а по корыстным соображениям (подкуп фармацевтических компаний, других заинтересованных лиц);

подкуп врача родственниками в целях продления изоляции пациентов в интересах персонала — для усугубления ситуации пациента и продления его пребывания в клинике;

• — нарушение прав и норм содержания пациентов в психиатрических лечебницах;
• — использование их труда.

Надо отметить, что осознанное или непреднамеренное совершение ошибки врачами-психиатрами может происходить как в интересах пациентов, так и наоборот. Так называемая оправдательная психиатрия (термин не столько врачебный, сколько введенный журналистами) на основе успешной симуляции преступников или по подкупу судебно-медицинских экспертов освобождала виновных от ответственности. В России эта ситуация была описана Л. Андреевым в рассказе «Мысль» и одноименной пьесе, в которых человек планирует и совершает акт возмездия сопернику, заранее планируя симуляцию сумасшествия. Идея произведения, сам замысел — уже свидетельство неадекватности человека. В реальности случаи замены тюрьмы психиатрической больницей не часто, но встречались^[5].

На основе романа Э. Берджеса «Заводной апельсин» американский кинорежиссер С. Кубрик снял фильм, главный герой которого — юный наркоман с садистскими наклонностями, совершивший ряд преступлений и воспользовавшийся возможностью избежать наказания, согласившись на лечение от жестокости в психиатрической больнице.

Приведенный перечень ошибок и злоупотреблений является констатацией осознанного или непреднамеренного нарушения профессиональной этики — долга врача перед пациентом и обществом, безответственности, которая привела к разным формам противостояния существующей практике, — от деипституализации до антипсихиатрии¹. В России печальный опыт карательной психиатрии способствовал бурному обсуждению этой проблемы в конце 80-х — начале 90-х гг. XX в. и принятию Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185−1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон № 3185−1). Необходимо отметить, что названные проблемы и злоупотребления наблюдаются в разных странах, особенно в сложных социальных ситуациях, а в «эпоху перемен» часто носят массовый характер.

Деинституализация психиатрии возникла благодаря деятельности итальянского психиатра Франко Базальи (1924—1980), его трудам «Ликвидация психиатрической больницы как места изоляции», «Учреждение, подлежащее ликвидации», «Закрытие психиатрической больницы» и др. Базальи удалось убедить общество в нецелесообразности изоляции психиатрических больных, дистанцирования их от родных, лишения общения, что не способствует их лечению, а часто, напротив, приводит к госпитализму. Благодаря Базальи были закрыты все психиатрические больницы в Италии, Швецарии и Швеции, а пациенты направлены либо на амбулаторное лечение, либо в отделения общих больниц, что позволило сэкономить часть средств. Проведение стационарного лечения в больницах общего профиля способствовало расширению амбулаторного лечения тяжелых психических расстройств в сравнении со стационарным. Привлечение средств частных инвесторов, жесткий контроль общества способствовали повышению качества оказываемых услуг, сохранению возможности социальных навыков, необходимых пациенту для его интеграции и приобретения в результате общения новых, а также более успешному исходу лечения. В ряде случаев исцеление достигалось в течение непродолжительных сроков. Успех лечения обеспечили и возможность поддержки пациента со стороны близких, меньший риск злоупотреблений, невозможность использования психиатрии для решения социальных проблем и подавления инакомыслия, большее доверие к врачу, предоставление права окончательного решения по большинству вопросов пациенту, предоставление пациентам свободы, максимальное удовлетворение их потребностей, постановка в качестве приоритетных задач мер лечения и реабилитации^[6][7].

Эксперимент Д. Розенхана¹, поставившего целью скомпрометировать психиатров, предложив в качестве потенциальных пациентов врачей, симулирующих психические отклонения, показал, что такое возможно. Однако и до, и после него симуляция болезней встречалась в практике врачей разных специализаций, и опыты Розенхана только подтвердили трудности и проблемы диагностики, вместе с тем заставив психиатров разработать ряд надежных методик для диагностики расстройств психики, в частности шизофрении^[8][9].

Аптипсихиатрия возникает и формируется в качестве противодействия всем формам злоупотреблений в психиатрической практике, направлена на расширительное понимание симптоматики, ведущей к диагностике, оправдывающей социальную стигматизацию и дискриминацию пациентов. Кроме отмеченного ранее протеста против тюремного режима и изоляции пациентов в психиатрических клиниках, антипсихиатрия выступает против: «лишения психически больных прав человека; вмешательства психиатров в общественную жизнь в роли полицейских; расширительной диагностики благодаря чему реальное антипсихиатрическое движение сыграло высоко позитивную роль в гуманизации психиатрической службы и в развитии научной психиатрии»^[10]. Население России и сегодня несколько настороженно относится к психиатрии, что должно стимулировать этическую рефлексию профессионалов. Люди избегают психиатров, сами к ним практически не обращаются, боясь лишиться работы, попасть в психиатрическую лечебницу. Это связано с историей нашего государства, как в досоветский период, так и с практикой использования методов принудительной психиатрии, но отношению к инакомыслящим в советское время. Страх перед обращением к психиатру присущ многим представителям старшего поколения, которые еще не забыли уроки «карательной психиатрии»: «Русские — по крайней мере, моего поколения — никогда нс обращаются к психиатрам. Во-первых, их маловато. Кроме того, психиатрия — собственность государства. Человек знает, что иметь историю болезни у психиатра не так уж полезно. В любой момент она может выйти боком»^[11].

К сожалению, злоупотребления психиатрической практикой встречаются в истории многих стран. Они присущи и европейцам, и азиатам, встречаются в США и Латинской Америке. Между тем сегодня должно быть неприличным шутить о возможности обращения к психиатру, бояться и избегать его. Просветительская деятельность психиатров направлена на расширение профилактики и ранней диагностики психиатрических проблем. В этом плане психиатр такой же врач, как и стоматолог: «Одна из важных задач психиатрической этики — повышение толерантности (терпимости) общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление барьеров предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психических больных»¹.

Роман американского писателя К. Кизи «Полет над гнездом кукушки», рассказывающий о психиатрической клинике в США, несмотря на вымысел, неизбежный в художественной литературе, привлек к больницам этого профиля внимание читателей всего мира. Фильм, снятый по сюжету романа и получивший престижную премию «Оскар», намеренно представил пациентов клиники в столь плачевном, порой отталкивающем виде, не присущем большинству реальных пациентов. Режиссер при этом отказался снимать в массовых сценах пациентов реальной клиники. Закрытые лечебные заведения предстали в столь ужасающем виде, что стало очевидно — проблема носит общемировой характер. Вместе с тем фильм невольно продемонстрировал распространенность стигматизации шизофреников.

В последнее время в целях пресечения подобного пренебрежения правами пациентов в ряде стран было изменено законодательство в части обязанностей психиатров. Однако участившиеся случаи массовых убийств в учебных заведениях, серийных преступлений как следствие недооценки опасности психиатрических больных для общества приводит к осознанию важности превентивных мер для предотвращения подобных трагедий. Так, в СМИ неоднократно сообщалось о ситуации в одной городской психиатрической клинике, где люди, совершившие особо опасные преступления — убийства, разбойные нападения — и в результате тщательной психиатрической экспертизы признанные больными, содержались без охраны. Морально оправданное лечение в этом случае не сочетается с морально неоправданным риском для персонала клиники, беззащитного перед склонными к агрессии пациентами. Долг психиатра в этом случае состоит в заботе не только о своей безопасности, но и в безопасности коллег и персонала.

Ситуация получает осмысление в Законе № 3185−1, обозначающем цели и ценности психиатрической помощи, закрепляется в соответствующих кодексах профессиональной этики: «Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества, на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан»^[12][13].

Закон № 3185−1 гарантирует перечень прав психически больных, в том числе на обжалование действий по оказанию психиатрической помощи непосредственно в суде и прокуратуре. Хотя в законе прямо не говорится о наркоманах и алкоголиках, часто сопутствующие этим заболеваниям психические расстройства подпадают под юрисдикцию закона и устанавливают невозможную прежде нормативную базу.

Например, сегодня в России закон запрещает психиатру приходить к пациенту по вызову его родственников, не поставив в известность о своей специализации его лично. Закон призван исключить ситуации, подобные описанной в кинофильме «Кавказская пленница», герой которого, Шурик, оказался пациентом психиатрической больницы, но вызову «товарищем Сааховым» бригады «Скорой помощи». В психиатрии особо важным является информированное согласие на определенные формы лечения, особенно в ситуациях полной или частичной утраты пациентом вменяемости. Здесь решения могут приниматься только в условиях контакта с самим больным, его опекунами или родственниками: «Пациент считается компетентным принимать решения относительно предлагаемой психиатрической помощи, если противное не доказано в установленном законом порядке»¹.

Конфиденциальность и информированное согласие как важные принципы этики психиатра понимаются профессионалами как необходимость:

• — по возможности ставить пациента в известность о неизбежности раскрытия информации (о его диагнозе, госпитализации);
• — вовлекать пациента в процесс раскрытия информации о диагнозе (делать его «соучастником» раскрытия);
• — раскрывать конфиденциальную информацию только в той мере, какая необходима для цели раскрытия;
• — не ущемлять при этом интересов третьих сторон;
• — конфиденциальность как общее правило распространяется на отношения психиатра с третьимм лицамм, которые сообщают ему сведения, имеющие значение для оценки состояния пациента. Психиатру не следует без разрешения лица, предоставляющего такую информацию, раскрывать ее характер и источник перед кем-либо, включая самого пациента^[14][15].

В числе важных этических проблем психиатрии признаются сложности разграничения нормы и патологии, гипердиагностика психических заболеваний, недостаточность объективности и ответственности, а подчас и поверхностность суждений, выражающиеся в переносе клинических оценок и терминов без учета вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. «Зачастую трудности дифференциации психической нормы и патологии приводят к формированию в сознании как отдельного индивида, так и общества в целом представления о том, что даже сам факт обращения к психиатру свидетельствует о наличии у человека психического расстройства, и этим отличает его от остальных, „нормальных“, людей»^[16].

Клиническая психология как перспективное направление психологии и медицины обнаруживает немало эвристических возможностей в поддержании соматического здоровья на основе повышения культуры человеческого общения, поддержания душевного здоровья и душевного равновесия. Потребность в психологической коррекции и терапии в значительной степени может быть обусловлена жизненной ситуацией человека, его окружением. Это также вопросы взаимоотношения психиатрических и соматических патологий и акцентуаций, т. е. влияния тяжких и хронических болезней на психику и поведение человека, и наоборот, тяжелых психических состояний — на соматические.

Проблемы теоретического осмысления негативных влияний на психику человека техногенного характера — шумов, колебаний, различных веществ, попадающих в атмосферу в результате деятельности предприятий, так же, как и влияние материалов СМИ, телевидения, Интернета являются в психологии и психиатрии прикладными. Таковыми они признаются тогда, когда практикующий психиатр или консультант отмечает их как явление и, как исследователь, фиксирует и исследует. Это этические проблемы, поскольку касаются конкретных людей, групп, общества. Они чаще всего не заказываются как темы для исследования соответствующими предприятиями или организациями, поскольку все, что касается экологии человека, часто не касается экономических проблем. Поэтому психолог, как специалист, в постановке этих проблем и их решении проявляет гражданское мужество, осознает это как свой долг и действует инициативно.

Это также выявление психогенных факторов, создающих уязвимость специалистов и возможностей блокирования этой уязвимости. Здесь важны принципиальность и неподкупность, пренебрежение которыми подрывает уважение не только к личности конкретного врача, но и к профессии в целом.

В различных вариантах теоретического обоснования практики психотерапии отмечается, что психотерапия — это вмешательство. Часто используется синоним английского языка «интервенция», что по-русски воспринимается более жестко. «Средством психотерапевтического вмешательства чаще всего является язык Лежащие в основе того или иного вида терапии теории имеют разную степень точности и приводят к ряду определенных типов вмешательства. Одним из примеров вмешательства в психотерапии является „интерпретация“. Основная задача интерпретации — обратить внимание пациента/клиента на те или иные аспекты его психического опыта, которые до того были бессознательными»¹.

Правовые и этические проблемы психодиагностики и лечения психических заболеваний подчас настолько близко соприкасаются, что их трудно разделить. Специальные исследования показывают, что самой тесной является взаимосвязь моральных и психологических основ личности. Об этом пишет, в частности, автор книг по прикладной этике Л. В. Коновалова, показывая на примерах, что «осмысление данных психологии с позиций этики также позволило диагностировать психические нарушения через нарушение моральных норм и установок. Например, в случае психологического диагностирования врожденных заболеваний у детей одним из главных критериев явилась способность испытывать удовольствие и страдание»^[17][18].

И далее: «Связь этики с психологией привела, например к тому, что, скажем, критерием оценки уровня когнитивного развития личности были избраны уровни морального развития, т. е. именно с помощью морали оказалось возможным диагностировать состояние общего развития личности в целом, в том числе и ее интеллектуального уровня Было установлено, что нарушения морали часто выступают в этих случаях в качестве симптомов психических заболеваний что психическая вменяемость — острая проблема и для психологии, и для психиатрии, и для юриспруденции — все теснее увязывается с моральными характеристиками человека»¹.

Исследователь отмечает, что данные исследований в случаях с психопатологиями, наркоманией позволили вычленить мораль как феномен, настолько глубоко интегрированный в природе человека, что его утрата может служить причиной болезней, а затем и утраты человеческой сущности. Связь соматических и психических явлений становится одним из ведущих направлений поисков в медицине и психологии. В настоящее время, когда «наблюдается совершенно явное преобладание хронических инфекционных и неинфекционных (неэпидемических) заболеваний над эпидемическими», медицинская этика, психологическая и этическая позиции приобретают особое значение, поскольку «правильные взаимоотношения медперсонала с больными оказывают существенное общетерапевтическое и профилактическое воздействие»^[19][20].

Профессиональное поведение персонала клиник, понимание ими своего долга, как показывают данные специальных исследований, не является прямым следствием профессионального обучения. На молодого специалиста огромное влияние оказывают атмосфера клиники, пример старших, более опытных коллег, их отношение к новичкам.

Умение правильно осуществлять профессиональный контакт в медицинской практике составляет половину успеха лечебно-диагностического процесса. В медицинской деонтологии много внимания уделяется ятрогениям — психогенным заболеваниям, возникающим из-за неправильного поведения врача и медицинского персонала^[21]. В давние времена говорили, что врач лечит тремя способами: словом, растением и ножом — и слово ставили на первое место. В некоторых случаях слово может способствовать выздоровлению больного, а в других, наоборот, спровоцировать болезнь. Возникает эффект повреждающего, ранящего значения слова. Как уже отмечалось, ятрогении представляют собой частный случай психогений (болезней, возникающих вследствие психической травмы). Это и неоправданное применение препаратов, вызывающих привыкание, и неосторожные прогнозы, приводящие к стрессовым состояниям и даже к депрессии, и проблема безопасности медицинской помощи, которую следует рассматривать как часть проблемы удовлетворения потребностей и прав человека на охрану здоровья и безопасность (см. также параграф 5.5).

Одним из факторов ятрогенного поражения больных могут стать развивающиесяся профессиональные деформации врачей, такие как синдром эмоционального выгорания, аддиктивное поведение в виде трудоголизма, ургентной аддикции, моббинга, субъективного моббинга, злоупотребления психоактивными веществами (преимущественно алкоголем на основе детензивного механизма) и т. п. Опасность замалчивания проблемы замечена на уровне общественного мнения: это фильмы о бывших «афганцах», участниках чеченских событий и др. Необходимость специальных реабилитационных центров для тех, кто перенес сильный стресс, катастрофу или участвовал в боевых действиях, осознана сегодня и на государственном уровне. Участие в этой работе показательно для становления профессиональной зрелости, формирования этического ядра специалиста-психолога. Независимо от оплаты труда, даже волонтерская работа в подобных случаях может очень много дать психологу, поскольку получаемый результат часто поразителен— конкретная реабилитация личности, обретение опоры отчаявшимся человеком. Такие контакты порой не забываются всю жизнь.

В Кодексе профессиональной этики психиатра особо оговаривается «терапевтическое сотрудничество» с пациентом. Оно предполагает установление доверительных отношений, нацеленность пациента на благоприятный прогноз, по возможности, объяснение пациенту терапевтических целей и тактических задач психиатра, самонаблюдение пациента за эффективностью действия препаратов и процедур.

Как отмечается в специальных исследованиях, «задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека»^[22].

Вызывают опасения специалистов такие проблемы, как размывание границ профессионализма в психиатрии, когда диагностическую, консультативную и даже лечебную помощь оказывают люди, не имеющие медицинского образования, являющиеся выпускниками курсов переподготовки психологических факультетов, но не имеющие психиатрических сертификатов, т. е. не психиатры. Подобные прецеденты являются нарушением принципа компетентности, прописанного во всех этических кодексах. Наряду с этим на противоречия в трактовке вопросов этики в психиатрии оказывают дискуссии сторонников биологической, психологической и социальной моделей в психотерапии; неопределенность разграничения между наукой и искусством в психотерапевтической практике, отсутствие безусловной научной достоверности даже в достижениях классического психоанализа; огромное разнообразие методик и лечения, большинство которых не апробированы, теоретически слабо обоснованны. Специалисты, отмечающие нарушения профессиональной этики недобросовестными и, как показывают результаты обсуждений, как правило, неквалифицированными психиатрами обращают особое внимание на следующие нормы, принятые в Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиге¹.

«Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в психиатрии, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества.

На применение психотерапии должно быть получено информированное согласие, особенно в тех случаях, когда пациент полностью понимает пользу и возможный риск лечения Необходимо понимать опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды"^[23][24].

На необходимость щадить организм пациента, не причинять ему боли, тяжелых переживаний, предусматривать возможные риски в лечении указывают и медицинские этические кодексы, и кодексы психиатров. Распространенный в западной медицине принцип пепричинепия боли этически оправдан, потому что направлен на сбережение соматического и психического здоровья пациентов, и должен стать краеугольным основанием в отношениях к пациентам. В Кодексе профессиональной этики психиатра, принятом на пленуме правления Российского общества психиатров (РПО) 19 апреля 1994 г., отмечается необходимость щадящего обращения с пациентом, избегание нанесения болевых ощущений, принудительных мер: «психиатр обязан тщательно сопоставить риск нанесения ущерба с ожидаемым положительным результатом. Психиатрическое вмешательство может быть морально оправдано только тогда, когда реально достижимая польза пациенту от такого вмешательства перевешивает возможные негативные последствия: „Лекарство не должно быть горше болезни!“»^[25].

В этой связи культура информирования пациента в начальной стадии процесса психотерапии становится требованием, относящимся к профессионализму психиатра. Важным требованием остается и конфиденциальность. Пациенты психотерапевтов часто испытывают эмоциональный дискомфорт, полагая «стыдным» или «позорным» свое пребывание в клинике, болезненным является вариант раскрытия информации о них, их болезни третьим лицам, коллегам.

В общении с пациентами вербализация их состояний ими самими, психиатрами, является предметом и целью контактов. В этой связи профессиональным значимыми качествами для психолога являются владение речью, понимание речевых высказываний, неречевых форм общения (жестов, поз) и практические навыки их интерпретации. Здесь оказываются тесно связанными общая культура личности, профессиональная этика и компетентность психолога. «Интерпретация является основным компонентом психоаналитического процесса и, в сущности, главным видом деятельности психоаналитика. Она соответственно является важнейшей составляющей различных видов терапии, созданных на основе психоанализа. К этим видам можно отнести психоаналитическую или психодинамическую терапию, а также отчасти и групповой анализ»¹. Кодексы профессиональной этики при всей заинтересованности специалистов в отчетливо сформулированных «правилах игры» остаются все-таки благими пожеланиями, поскольку их создание по сложности и принятию сродни законотворчеству, при том что не должно его дублировать. Среди основных международных нормативных актов медицинской этики в области психиатрии можно назвать Гавайскую декларацию, принятую в 1977 г. Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПЛ: англ. World Psychiatric Association) и после доработки одобренную Генеральной ассамблеей ВПА 10 июля 1983 г.^[26][27], Кодекс профессиональной этики российского психиатра^[28] (1994). Этический кодекс психотерапии остается в стадии разработки. Наряду с этим Российская Федерация, ставшая в постсоветский период преемницей СССР, имеет обязательства по подписанным еще в его времена международным документам, а также принятым и ратифицированным в новейшее время нашей истории. Необходимо учитывать правовые вопросы оказания психиатрической помощи, среди которых прежде всего соблюдение добровольности обращения, информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у за исключением случаев, особо оговоренных в Законе № 3185−1.

Особо оговариваются случаи оказания психиатрической помощи несовершеннолетним до 15 лет или больным наркоманией несовершеннолетним этого же возраста. Психиатрическая помощь оказывается им при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, лицам, признанным недееспособными, помощь оказывается при наличии добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя. Закон № 3185−1 требует неукоснительного соблюдения всех гражданских прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, в первую очередь правом на «уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства» (ст 5). Закон № 3185−1 оговаривает обоснованность необходимостью сроков стационарного содержания;

право на оказание всех видов лечения, в том числе санаторно-курортного по медицинским показаниям. Пациенты психиатрических стационаров имеют право на информированное согласие и отказ на любой стадии от использования их в качестве объектов испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий.

• [1] Маиленова Ф. Что в кодексе тебе моем? // Человек. 2003. № 3. С. 92.
• [2] Этический кодекс психолога; принят 14 февраля 2012 г. V съездом Российского психологического общества. URL: http://psyrus.ru/doc/ethics.pdf (дата обращения 03.06.2016).
• [3] Ерошима Т. А. Свобода и ответственность в деятельности клинического психолога //Материалы XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия». Рязань: Изд-во РязГМУ, 2011. С. 680.
• [4] Павлов И. П. Рефлекс свободы. СПб.: Питер, 2001. С. 291.
• [5] См.: Рассказ о процессе, в ходе которого присяжные в Монреале признали убийствомв состоянии аффекта убийство отцом двух своих детей. URL: http://russianmontreal.ca/index.php?newsid=1758 (дата обращения 08.04.2016); URL: http://otrasli-prava.pochtivse.ru/a_otrasli-prava&karatelnaya-psihiatriya& 1 .htm (дата обращения 03.06.2016).
• [6] Например, см.: Введение в биоэтику: учеб, пособие / А. Я Иваиюшкии [и др.]; подобщ. ред. Б. Г. Юдина, II. Д. Тищенко. М.: Прогресс-Традиция, 1998. Гл. XII. Этическиепроблемы оказания психиатрической помощи; Нуляер Ю. Л. Практические аспекты психо-фармакотерапии: трудности и ошибки // Психиатрия и психофармакотсрапия. 2002. Т. 4.№ 1. С. 16−18.
• [7] Научная антипсихиатрия: URL: http://antipsvchiatry.ucoz.ru (дата обращения30.06.2016).
• [8] Эксперимент Розенхана — известный эксперимент, проведенный в 1973 г. в США психологом Дэвидом Розенханом и поставивший под сомнение надежность психиатрическойдиагностики.
• [9] См.: A-posteriori.ru. Психология сознательно бессознательного. URL: http://a-posteriori.ru>eksperiment-rozenxana/ (дата обращения 03.06.2016).
• [10] Научная антипсихиатрия. URL: http://antipsychiatrv.ucoz.ru (дата обращения03.06.2016).
• [11] Бродский И. Поклониться тени. URL: http://brodsky.ouc.ru/poklonitsya-teni.html (датаобращения: 03.06.2016).
• [12] Этика практической психиатрии: руководство для врачей / В. Я. Евтушенко [и др.]. М.: Право и Закон, 1996. С. 16.
• [13] Там же. С. 20
• [14] Этика практической психиатрии: руководство для врачей / В. Я. Евтушенко [и др]. С. 111.
• [15] Там же. С. 134, 138
• [16] Тараканова Е. Л., Поплавская О. В. Психиатрия и биоэтика сегодня. URL: http://www.rusnauka.com/14_ENXXI_2013/Medecine/7_l 21 510.doc.htm (дата обращения: 03.06.2016).
• [17] Робертс Дж. Вмешательства в групп-аналитической психотерапии // Журналпрактической психологии и психоанализа. 2005. № 4. URL: http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20 050 403 (дата обращения: 03.06.2016).
• [18] Коновалова Л. В. Прикладная этика (по материалам западной литературы). URL: http://www.philosophy.ru/iphras/library/konov.html (дата обращения: 03.06.2016).
• [19] Коновалова Л. В. Растерянное общество. М.: Мысль, 1975. Гл. III.
• [20] Коляденко В. Г., Федоренко А. Е., Головненко Д. Я. Медицинская деонтология в дерматологии и венерологии. Киев: Здоровья, 1989. С. 12.
• [21] Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 1. М.: Сов. энциклопедия, 1982. С. 385.
• [22] Кузнецова М. Н., Катрунов В. А, Засыпкина Е. А, Павлова Л. А Биоэтические аспектыпсихиатрической помощи в России // БМИК. 2015. № 2. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/bioeticheskie-aspekty-psihiatricheskoy-pomoschi-v-rossii (дата обращения: 23.04.2016).
• [23] Профессиональная психотерапевтическая лига. URL: http://www.oppl.ru/o-nas/manifest.html (дата обращения: 03.06.2016).
• [24] Караваева Т. Л. Значение этических норм и принципов в психотерапии и их закрепление в правовом регулировании // Вестник психотерапии. 2008. № 28 (33). С. 9—17.
• [25] Кодекс профессиональной этики психиатра / Российское общество психиатров. URL: http://psychiatr.ru/about/code (дата обращения: 03.06.2016).
• [26] Робертс Дж. Вмешательства в групп-аналитической психотерапии // Журналпрактической психологии и психоанализа. 2005. № 4. URL: http://psyjournal.ru/j3p/pap.php?id=20 050 403 (дата обращения: 03.06.2016).
• [27] Гавайская декларация; одобрена Генеральной ассамблеей ВИА, Вена. Австрия, 10 июля1983 г. URL: http://www.psychepravo.ru/law/int/gavajskaya-dcklaraciya.htm (дата обращения:03.06.2016).
• [28] Кодекс профессиональной этики психиатра // Российское общество психиатров. URL: http://psychiatr.ru/about/code (дата обращения: 03.06.2016).