Ранения трахеи, пищевода и сонной артерии

Ранения трахеи.

Встречаются относительно часто и при несвоевременном оказании хирургической помощи заканчиваются смертью. Эти ранения могут причинять пули, осколки снарядов и штык. Они могут осложняться сопутствующим ранением щитовидной железы, пищевода, крупных кровеносных сосудов и нервов. В некоторых случаях повреждения трахеи сопровождаются образованием гематомы, сильно сдавливающей пищевод и кольца трахеи снаружи, или же гематома появляется в подслизистом слое внутреннего просвета трахеи. Изливающаяся из раны кровь может попадать в просвет трахеи и затекать в бронхи. Оторвавшиеся при ранении куски хрящей могут закрыть просвет трахеи или образовать род клапана, затрудняющего вдыхание воздуха. Значительно реже наблюдается застревание в трахее пули или осколка гранаты, снаряда.

При ранениях трахеи в большинстве случаев наблюдается затрудненное дыхание, которое появляется вслед за ранением или через несколько часов после него вследствие начинающегося воспалительного отека слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Пулевые и колотые раны трахеи при малых размерах входного отверстия могут вызвать обширную подкожную эмфизему. Из дальнейших осложнений надо иметь в виду стеноз трахеи вследствие усиленного образования грануляционной ткани или рубцового стягивания и образование трахеального свища.

При затрудненном дыхании (учащенное дыхание, «запальный желоб», цианоз слизистых оболочек рта и носовой полости, расширение крыльев носа, испуганное выражение глаз, холодный пот, мышечная дрожь, стучащий толчок сердца) показана немедленная трахеотомия ниже места ранения. Если трахеотомия не устраняет асфиксию, нужно сделать аспиризацию крови из бронхов.

При ранениях щитовидной железы может наступить упорное кровотечение, которое весьма трудно остановить даже тугой тампонадой. В таких случаях следует несколько расширить рану и перевязать кровоточащие сосуды. Если изолированная перевязка сосудов невыполнима, надо сделать обкалывание кровоточащей раны железы при умеренном затягивании накладываемых швов (во избежание прорезывания их через железистую ткань).

После обычной механической и химической очистки рану заполняют йодоформенной марлей и защищают клеевой повязкой.

Трахеотомия (горлосечение) относится к числу неотложных операций, которые обязан делать каждый ветврач. Она показана во всех случаях, когда раненому или больному животному угрожает смерть от асфиксии вследствие прекращения тока воздуха в легкие через верхние дыхательные пути (например, при компрессионных переломах носовых костей, ранениях глотки, гортани и трахеи). К трахеотомии прибегают также для того, чтобы предупредить затекание крови через трахею в бронхи при различных воспалительных процессах, отеках и новообразованиях в носовых ходах решетчатой кости, в области глотки, гортани, трахеи, а также при двусторонних параличах возвратного и лицевого нервов.

Различают временную и постоянную трахеотомию. В первом случае отверстие закрывают по мере восстановления проходимости воздуха через нормальные пути, во втором — сделанное отверстие остается на всю жизнь.

Лучшей зоной для операции считается передний (нижний) край шеи, на границе верхней и средней трети, по срединной линии. Если требуется произвести операцию в другом месте трахеи, то такая трахеотомия называется атипичной.

Трахеотомию проводят на стоящей лошади под местной инфильтрационной анестезией. После соответствующей подготовки операционного поля разрезают кожу на длину 5—7 см строго по срединной линии. Уклонение в сторону может вызвать значительное кровотечение, образование затеков воспалительного секрета и подкожную эмфизему, затруднить последующую ориентировку в тканях. Вслед за кожей рассекают тонкий слой рыхлой клетчатки и подкожную фасцию шеи. Захватив края раны двумя пинцетами Кохера, отводят их в сторону и осушают рану тампонами. В глубине разреза отыскивают белую линию шеи (linea alba colli), которая проходит в виде узкой соединительнотканной прослойки посередине шеи, между грудинно-подъязычными мышцами. Продолжая разрез в глубину по белой линии, рассекают последовательно глубокую фиксацию шеи и собственную фасцию трахеи. При правильном разрезе тканей получается ничтожное кровотечение, которое легко останавливается гемостатическими пинцетами или тампонами. После остановки кровотечения и обнажения трахеи вкалывают конец острого скальпеля через межкольцевую связку и разрезают 2—3 кольца трахеи. В образовавшееся отверстие тотчас же с силой врывается воздух.

При вскрытии трахеи следует следить за тем, чтобы не отслаивалась ее слизистая оболочка, в противном случае могут образоваться субмукозные затеки, а при введении трахеотубуса конец его может попасть в карман, образовавшийся между слизистой и хрящами, что может вызвать большую отслойку слизистой оболочки.

После разреза трахеи в рану вводят трахеотубус. Если нет трахеотубуса, его можно заменить проволочным каркасом (способ Медведева). Для этого берут любую проволоку толщиной около 2 мм (от тюков сена, один виток проволочного заграждения и т. п.), обжигают ее на пламени и заключают в тонкую (лабораторную) резиновую трубку. Проволоку перегибают посередине, чтобы получилась петля, а свободные ее концы скручивают. Образовавшуюся петлю еще раз перегибают посредине в виде дуги. Отступив на ширину двух пальцев от вершины дуги, загибают оба конца проволочной петли кверху (по направлению к вершине). В конечном счете получается двойная проволочная фигура, напоминающая латинскую букву W, которая, по нашим наблюдениям, может с большим успехом заменить трахеотубус. Этот проволочный каркас протирают спиртом и вставляют центральной выступающей частью через рану в просвет трахеи, раневые края помещают в боковых впадинах петли. Чтобы этот импровизированный трахеотубус не выпал, подвязывают его концы полоской бинта к шее лошади. При длительном ношении петлевидного трахеотубуса в углах боковых впадин (где должны помещаться края кожной раны) между передней и задней петлями целесообразно сделать прослойку из марлевого бинта, накладывающуюся в форме восьмерки.

Янкевич предложил взамен трахеотубуса пользоваться проволочным каркасом своей системы. Его изготовляют своими средствами из проволоки толщиной около 2 мм.

При экстренных операциях может не оказаться под руками не только трахеотубуса, но даже и куска проволоки. В этих случаях надо на расстоянии 1 см от краев раны с той и другой стороны отсечь хрящи трахеальных колец, чтобы получился дефект четырехугольной формы. Затем прошивают насквозь все мягкие ткани раневого края (кожу, мышцы и фасцию) толстым шелком, завязывают узел и, отступив 5—6 см от края раны, вкалывают иглу и проводят конец лигатуры под кожей шеи. Лигатуру натягивают до тех пор, пока не получится хорошее зияние раны и свободный доступ воздуха. После этого завязывают узел. В конечном счете на боковых поверхностях шеи образуются кожные «скобы», к которым оттягивают с той и другой стороны раневые края мягких тканей. Мы не советуем оттягивать края раны концами длинных лигатур через гребень шеи, так как этот способ весьма ненадежен. При первой же возможности животному нужно вставить трахеотубус или проволочный каркас. В последующие дни обрабатывают рану обычным методом.

При пользовании трахеотубусом с двойной трубкой (Пейха или какой-либо другой системы) не следует удалять наружную трубку в момент обработки ран раньше чем через 5—7 дней, т. е. до образования грануляционной ткани. В этот период надо ограничиться механической очисткой от слизи и гноя лишь одной внутренней трубки.

При временной трахеотомии трахеотубус извлекают, когда минует в нем надобность, т. е. когда восстанавливается проходимость для воздуха естественных дыхательных путей. Для проверки надо извлечь трахеотубус, очистить рану от воспалительного секрета, закрыть ее снаружи широким марлево-ватным компрессом и наблюдать за результатами.

Наружная рана заживает, заполняясь грануляционной тканью (per granulationem). Дефект в трахее закрывается соединительной тканью, вследствие чего у молодых лошадей, имеющих более мягкие и податливые хрящи, может впоследствии образоваться стеноз трахеи.