Подострое легочное сердце

При подостром легочном сердце клиническая картина мало отличается от таковой при ОЛС, однако нарастание симптомов происходит в течение нескольких дней или недель. Для подострого ЛС, в отличие от ОЛС, характерно появление гипертрофии правого желудочка. Признаки дилатации правых отделов сердца отмечаются на самых ранних стадиях развития подострого ЛС, но оно связано, в основном, с тоногенной, а не миогенной дилатацией, как при ОЛС.

Хроническое легочное сердце

Признаки ХЛС развиваются исподволь, и длительное время его клинические признаки не выделяются на фоне преобладающих проявлений основного заболевания и трудноотличимы от симптомов дыхательной недостаточности. Клинические проявления легочной гипертензии, когда давление в легочной артерии повышается только во время физической нагрузки или при обострении воспалительного процесса в легких, тогда как в покое или в период ремиссии болезни остается почти нормальным, выявляются достаточно поздно, хотя некоторые из них могут быть установлены с помощью дополнительных методов исследования. Развернутая клиническая картина ХЛС появляется при повышении среднего давления в легочной артерии выше 25 мм рт. ст., развитии гипертрофии и/или дилатации правых отделов сердца, признаков сердечной недостаточности.

Жалобы:

Одышка является наиболее характерным субъективным проявлением легочной гипертензии и возникает в результате ограничения легочного кровотока и нарушения оксигенации крови, следствием чего является артериальная гипоксемия, приводящая к раздражению дыхательного центра. Детализация одышки:

• — характер одышки зависит от патологического процесса в легких, типа дыхательной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный),
• — одышка уменьшается на фоне применения бронхолитиков, дачи кислорода и противовоспалительной терапии, тогда как применение сердечных гликозидов или диуретиков может ухудшить состояние больного,
• — не усиливается в горизонтальном положении больного и не уменьшается в положении сидя,
• — на ранних стадиях развития ХЛС одышку, обусловленную развитием легочной гипертензии, трудно отличить от проявлений дыхательной недостаточности. С целью дифференциальной диагностики необходимо определить наличие связи одышки с кашлем, отделением мокроты, повышением температуры тела, объективными признаками нарушений вентиляции, выявить инструментальные признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, определить давление в легочной артерии.

Ощущение сердцебиений в виде повышенной частоты ударов сердца и появление утомляемости при физических нагрузках, которые при той же степени дыхательной недостаточности больной раньше переносил удовлетворительно, являются проявлением сердечной недостаточности и рефлекторного повышения активности симпато-адреналовой системы.

Перебои в работе сердца у больных ХЛС обусловлены появлением нарушений сердечного ритма.

Боли в области сердца. Поздними жалобами являются приступы загрудинных болей, напоминающие стенокардию, — так называемая легочная грудная жаба, или стенокардия Кача. Последнюю связывают с перерастяжением стенок легочного ствола (аналогично происхождению аорталгии), т.к. она наблюдается только при высоких степенях легочной артериальной гипертензии. Однако не исключены истинные приступы стенокардии, обусловленные развитием относительной коронарной недостаточности вследствие увеличения мышечной массы правого желудочка при относительно недостаточном развитии капиллярной сети. Из особенностей боли следует отметить, что боли в области сердца не носят характера типичной стенокардии, нитроглицерин обычно не купирует боль, тогда как применение эуфиллина сопровождается положительным эффектом. Кроме того, считают, что в генезе болей играет определенную роль инфекционно-токсическое поражение миокарда и пульмонокардиальный рефлекс.

К поздним относятся жалобы больных, соответствующие периоду декомпенсации ХЛС:

• — значительное снижение переносимости физических нагрузок,
• — ухудшение аппетита,
• — тяжесть либо распирание, болезненность в правом подреберье (или в эпигастральной области), которые вначале появляются во время или сразу после нагрузки, затем также после еды, а в последующем ощущаются постоянно,
• — появлению периферических отеков предшествует никтурия — больные отмечают снижение дневного диуреза при увеличении мочеотделения ночью.

Эти симптомы обусловлены нарушением перфузии периферических органов и тканей, возникающим при декомпенсации ХЛС, а также в результате характерной для больных с дыхательной недостаточностью артериальной гипоксемии.

Общая усталость, утомляемость, сонливость и обмороки при физической нагрузке развиваются из-за неспособности сердечной мышцы поддержать на адекватном уровне гемодинамические параметры в условиях обструкции легочных артериол.

Кроме того, при резко выраженной дилатации легочного ствола возможно сдавление возвратного нерва и появление или усиление кашля, кровохарканья, потеря голоса.

Боли или чувство тяжести в правом подреберье у больных ХЛС обусловлены увеличением печени и растяжением глиссоновой капсулы вследствие венозного застоя как проявления декомпенсированной правожелудочковой недостаточности.

Интенсивные боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, вздутие живота обусловлены артериальной гипоксемией, при которой возникает гипоксическое повреждение слизистой оболочки ЖКТ.

Увеличение живота в объеме происходит за счет формирующегося асцита и свидетельствует о декомпенсации ХЛС.

Со стороны центральной нервной системы (ЦНС) вследствие артериальной гипоксемии и гипоксии головного мозга возникают:

• — в одних случаях признаки возбуждения ЦНС — повышенная возбудимость, агрессивность, эйфория и даже психозы,
• — у других больных признаки угнетения — вялость, подавленность, сонливость днем и бессонница, головокружение, мучительные головные боли,
• — при тяжелой гипоксемии возникают синкопальные состояния, сопровождающиеся судорогами.

Объективный статус больного с ХЛС.