Клиника. 
Риккетсиозы: эпидемический сыпной тиф, спорадический сыпной тиф

Клиника. Инкубационный период длится 6−22 дня (в среднем 12- 14 дней). В течении болезни различают три периода:

• 1) начальный — первые 4−5 дней болезни — от повышения температуры до высыпания характерной сыпи;
• 2) период разгара — 4−8 дней — от момента появления сыпи до окончания лихорадочного состояния;
• 3) период выздоровления — от начала падения температуры до полного исчезновения всех клинических признаков болезни с восстановлением нормального равновесия организма.

Болезнь обычно начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр и появления чувства жара, головокружения и головной боли, слабости, легкого познабливания и возможной потливости, ломоты во всем теле, жажды и потери аппетита. Головная боль с первых дней становится мучительной. Вскоре появляются бессонница, боль в мышцах, суставах рук и ног, обостренность восприятий, раздражительность и беспокойство, переходящие в состояние эйфории и возбуждения, вследствие чего в первые 1−2 дня болезни больные могут оставаться на ногах. Вместо эйфории иногда наблюдается состояние заторможенности. Может быть повторная рвота. Объективно выявляются выраженная гиперемия лица и конъюнктив, гиперемия кожи шеи и верхней части туловища, легкая амимия, одутловатость лица, умеренный цианоз губ. Кожа на ощупь горячая, положителен симптом щипка. Возможны герпетические высыпания на губах и на коже носа. Язык суховат и обложен белым налетом. С 3-го дня можно обнаружить симптом КиариАвцына — конъюнкти вальцую сыпь, располагающуюся на переходных складках конъюнктив в виде единичных петехий, а также энантему или симптом Розенберга на мягком небе, умеренную тахикардию и приглушенность тонов сердца, гипотонию. С 3-го дня болезни часто увеличивается селезенка, что выявляется перкуторно, а позднее и пальпаторно. Отмечается умеренная одышка. В эти же сроки может наблюдаться тремор языка (симптом Говорова — Годелье), иногда девиация его, слабо выражен общий дрожательный синдром. С первых дней может наблюдаться инициальный бред, но чаще он проявляется в разгар болезни.

Разгар болезни начинается с 4−5-го дня вместе с появлением обильной розеолезно-петихиальнойсыпи на розоватом фоне кожи боковых поверхностей туловища, спине, груди, живота, сгибательных поверхностях рук, бедер. Размеры элементов обычно не более 3 мм. Иногда сыпь можно обнаружить на ладонной поверхности и почти никогда на лице. Розеолы и петехий располагаются внутрикожно, поэтому они кажутся плоскими и расплывчатыми, с неровными краями. Точечные петехий можно обнаружить с помощью феномена жгута даже с 3-го дня болезни. Иногда же розеолы приобретают характер геseola elevato, возвышаются над кожей и исключительно редко превращаются в папулы. Элементы сыпи в течение 3−5 дней имеют розовую, ярко-красную или несколько цианотичную окраску, после чего розеолы бледнеют, а петехий становятся пигментированными. Через 7−9 дней от начала высыпания сыпь исчезает, оставляя на короткое время нечеткую пигментацию. Новых высыпаний при сыпном тифе, как правило, не бывает. Редко-сыпь скудная и еще реже-отсутствует. Более выраженными становятся симптомы щипка, пятна Киари — Авцына и энантемы, а также нарушения со стороны сосудистого аппарата и центральной нервной системы. Заметно понижается артериальное давление, отмечается глухость тонов сердца и расширение его границ, электрокардиографически выявляется миокардит. Усиливается головная боль, появляется бессонница, нарастает слабость. По ночам возможен делирий с галлюцинациями и бредом. При сыпном тифе характерными являются возбужденность, беспокойство, суетливость вольных. В таком состоянии больные пытаются бежать, ведут себя буйно. Отмечаются оболочечные симптомы, характеризуемые как менингизм: слабо выраженные ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского при почти нормальной спинномозговой жидкости (цитоз не превышает 100 клеток). Выявляется более четкая симптоматика поражения некоторых черепных нервов, в частности легкая сглаженность носогубных складок. Типичны одутловатось лица и дрожание языка, девиация его, гиперестезия кожи. Почти у всех больных в большей или меньшей мере выражен общий тремор, могут наблюдаться снижение слуха, полиневриты, регистрируется одышка. Аппетит значительно снижен или совершенно отсутствует, сильно беспокоит жажда. Язык сухой и обложен серо-грязным налетом, может принимать бурую окраску, нередко появляются трещины. Печень и селезенка увеличены, у большинства больных отмечается задержка стула, метеоризм. Возможна олигурия, а у некоторых больных и ischuria paradoxa, когда мочеиспускание происходит каплями при переполненном мочевом пузыре. У больных в тяжелой форме можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание. Изменения в моче в виде лихорадочной альбуминурии не часты. Температура к 5-му дню болезни достигает максимальных цифр — 39−40° С и даже выше и в виде постоянной, реже ремиттирующей, длится до 12−14-го дня болезни с колебаниями в ту или другую сторону до 3 дней. В крови с 3−5-го дня болезни преобладают тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с некоторым палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, некоторое ускорение СОЭ. В период реконвалесценции кровь нормализуется, проходя стадию постинфекционного лимфоцитоза.

Выздоровление начинается со снижения температуры, которая нормализуется через 2−3 дня, уменьшения интоксикации, тифозного статуса и признаков делирия. Появляется интерес к окружающему, улучшаются сон и аппетит, усиливается мочеотделение. К 3−5-му дню нормальной температуры приходят в норму пульс и дыхание, уменьшаются до нормальных размеров печень и селезенка, восстанавливается артериальное давление. Однако у больных отмечаются умеренная адинамия и слабость, сохраняется гиперестезия кожи. Через 7−8 дней эти явления исчезают. При отсутствии осложнений на 12-й день нормальной температуры больные могут быть выписаны, хотя полное выздоровление наступает примерно через месяц. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формах. При легкой форме явления общей интоксикации незначительны, температура обычно не превышает 38° С, тифозное состояние всегда отсутствует, сознание не изменено или больные несколько заторможены, головная боль и бессонница умеренны. Преобладает розеолезная сыпь, петехий немногочисленны. Печень и селезенка увеличиваются примерно у трети больных. Лихорадочный период длится до 9 дней и лишь иногда — 10−12 дней. Легкая форма наблюдается у 10−20% больных. Больные всегда выздоравливают.

Среднетяжелая форма наиболее типична с точки зрения выраженности симптомов и встречается чаще других (у 60−65% больных). Сыпь розеолезно-петехиальная. Температура достигает 38- 39° С. Лихорадочный период длится в среднем 12−14 дней.

Для тяжелой формы сыпного тифа характерно более интенсивное развитие симптомов, особенно сосудистых и мозговых, вследствие значительной интоксикации. Пульс частый — до 140 ударов в минуту. Артериальное давление падает до 70−80 мм рт. ст. (максимальное). Тоны сердца глухие, акроцианоз. Отмечается тахипноэ, возможно нарушение ритма дыхания. Кроме рано появляющихся резкого возбуждения, сыпнотифозного делирия, которые быстро сменяются тормозной реакцией, можно отметить менингеальный синдром вплоть до появления судорог, нарушения глотания, дизартрию и т. д. Температура достигает 40−41° С. Сыпь преимущественно петехиальная, с возможными истинными геморрагиями, что является грозным признаком. Тяжелая форма встречается у 10−15% больных. Высшим проявлением тяжести сыпного тифа является coma vigile, при которой. больные погибают. В качестве очень тяжелых форм раньше описывался и так называемый молниеносный тиф — typhus siderans, когда вследствие тяжелой интоксикации и изменений в надпочечниках больные погибали в состоянии коллапса. Тяжелое и очень тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых людей. Иногда встречаются атипичные формы болезни, когда те или иные симптомы отсутствуют или проявляются в нехарактерном для сыпного тифа виде.

Осложнения. Возможно развитие коллапса, тромбозов, тромбоэмболий, разрывов мозговых сосудов с явлениями парезов и даже параличей, кишечных кровотечений, миокардитов, инфаркта миокарда, психозов периода реконвалесценции и более поздних, полирадикуло-невритов, поражений ядер черепных нервов, а также вторичных пневмоний, отитов и паротитов, абсцессов, фурункулеза, пиелитов, пиелоциститов. Применение антибиотиков резко снижает возможность осложнений.

Диагностика и дифференциальная диагностика. В начальном периоде сыпной тиф может быть диагностирован по характерной клинической картине, так как методов лабораторного подтверждения диагноза в эти сроки не существует. С помощью серологических реакций диагностика болезни возможна не ранее 8−10-го дня болезни. В качестве последних используются высокочувствительные РНГА с риккетсиями Провачека и РСК. Реакция агглютинации с риккетсий Провачека технически более проста и доступна, но для ее постановки требуется большое количество диагностикума и не всегда четко выражены результаты. Диагностическим титром при однократной постановке РА является 1: 160 (и 1:40-в микроскопической модификации), для РСК — 1: 160 и для РНГА — 1: 1000. Правильным является динамическое наблюдение за нарастанием титров антител.

Лечение. Лечение больных должно быть комплексным — противоэтиологическим, патогенетическим и симптоматическим при обязательном правильном уходе. Наиболее эффективными противоэтиологическими средствами являются препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин окситетрациклин, доксициклин, полусинтетическое производное окситетрациклина пролонгированного действия, сигмамицин, олететрин), менее эффективными — лемивоцетин (хлороцид, хлорам-феникол). Тетрациклиновые препараты назначают по 0,3−0,4 г, а левомицетин — по 0,5 г 4 раза в сутки для взрослых. Тетрациклины можно также вводить внутримышечно или внутривенно по 250 мг 2 раза в сутки при очень тяжелом и тяжелом течении болезни. При лечении антибиотиками температура нормализуется через 1−2 сут, поэтому обычно с 3-го дня нормальной температуры их отменяют, и лишь при появлении вторичных осложнений лечение может затягиваться на несколько дней с использованием доксициклина. Патогенетическую терапию, в частности сердечные и сосудистые, особенно прессорные средства (камфора, кордиамин, норадреналин, эфедрин, мезатон, а также коргликон и строфантин), назначают по показаниям. В случае выраженного возбуждения больных и делирия применяют бромиды, хлоралгидрат, аминазин, барбитураты, диазепам (седуксен). При тяжелом и очень тяжелом течении проводится интенсивная терапия с использованием стероидных гормонов, антикоагулянтов гепаринового или дикумаринового действия. Антибиотикотерапия сыпного тифа сокращает число осложнений, особенно вторичных. Все виды лечения следует сочетать с соответствующей щадящей диетой в разгар болезни, полным покоем до 5−6-го дня нормальной температуры и уходом за больными. С 7−8-го дня нормальной температуры больные могут ходить, на 12-й день при условии нормального течения периода реконвалесценции возможна выписка из стационара.

Прогноз. Средние цифры летальности при сыпном тифе во время эпидемий колебались в пределах 6−14%, а в отдельные эпидемии достигали 80%. Основными причинами летальности всегда были тяжелая интоксикация с поражением центральной нервной системы — coma vigile н острые расстройства функции кровообращения — коллапс.

Профилактика при эпидемическом сыпном тифе сводится к раннему выявлению больных, борьбе со вшивостью. Важнейшим фактором в этом отношении является повышение материального благосостояния населения. В СССР эпидемический сыпной тиф уже многие годы не регистрируется.