Рубцовые сужения пищевода

Рубцы пищевода в большинстве случаев образуются после отравления едкими веществами, сопровождающегося острым воспалением пищевода (чаще всего при отравлении нашатырным спиртом). Спустя некоторое время после острых явлений образуется стеноз, который выражается основным симптомом — дисфагией. Выше стеноза иногда образуются расширения пищевода (дивертикулы).

Излюбленной локализацией рубцовых стенозов, как и при раке, являются места физиологических сужений: на уровне перстневидного хряща, у бифуркации и у кардии.

Диагноз ставится на основании анамнеза. Зондированием можно установить место и отчасти степень сужения. Весьма характерную картину дает рентгеновское исследование; вполне точным диагноз становится при эзофагоскопии. При лечении применяется бужирование, в случае же невозможности проведения зонда прибегают к гастростомии, к зондированию со стороны желудка и к другим хирургическим мероприятиям.

Современная хирургия достигла значительных успехов в создании при рубцовых сужениях пищевода искусственного пищевода.

Особенных результатов от подкожного применения фибролизина и местной гальванизации мы не наблюдали.

Спазмы пищевода

(Oesophagospasmus)

Богато снабженный нервами пищевод, как мышечный орган, весьма часто поражается спазмами.

Спазмы верхней части пищевода чаще всего возникают в результате рефлекса у нервных людей и являются преходящим симптомом, при котором не наблюдается серьезных расстройств здоровья. Кардиоспазм, наоборот, может явиться синдромом тяжелым, ведущим к упадку питания и даже смерти. Обычно он сочетается с так называемым идиопатическим расширением пищевода.

Патогенез кардиоспазма. Известно, что состояние сокращения или тонус кардии и прекардиальной части пищевода зависит преимущественно от местных рефлексов, передающихся от ближайшего центра, расположенного под серозной оболочкой у кардии (Опенховский). Но, кроме того, тонус кардии находится под влиянием центральной нервной системы, главным образом через блуждающий нерв, причем до настоящего времени не выяснено, влияет ли на кардиоспазм раздражение или паралич этого нерва. В патогенезе кардиоспазма, помимо сокращения кардиальной мускулатуры, нужно принять в соображение также и сокращение мышечных пучков диафрагмы, которые циркулярно огибают кардию и иннервируются тем же блуждающим нервом.

Следовательно, никоим образом нельзя исключить роль блуждающего нерва в интересующей нас болезни. Согласно гипотезе Крауса, как расширение пищевода, так и спазм кардии могут быть последствием одной и той же причины — одновременного поражения различных волокон блуждающего нерва, и именно тех, через которые при акте глотания передается к кардии тормозящее влияние центральной нервной системы, а также тех, повреждение которых вызывает потерю тонуса стенок пищевода.

Есть полное основание предполагать, что расширение пищевода действительно происходит от заболевания блуждающего нерва, но только не анатомического, а функционального характера. Вполне допустимо, что причина этой болезни заключается в функциональной слабости блуждающего нерва, который является, с одной стороны, двигательным нервом для мышечной стенки пищевода, а с другой — проводит тормозящие импульсы от центральной нервной системы к автоматическому ганглиозному аппарату, заложенному в кардии. Анатомически блуждающий нерв при этом может быть совершенно нормален, но проводимость двигательных тормозящих импульсов в нем может быть нарушена, в результате чего происходит гипертония ганглиомускулярного аппарата кардии и атония мышечных стенок пищевода (А. В. Никольский).

Этот же автор указывает, что в зависимости от того, которое из двух явлений будет более резко выражено — спазм ли кардии или расслабление стенок пищевода, развиваются различные не только клинические, но и патологоанатомические картины. В тех случаях, где кардиоспазм развивается раньше и выражен резче, нежели атония, мы вправе ожидать гипертрофии стенок вышележащего участка пищевода; наоборот, там, где явления атонии развиваются быстрее, гипертрофия может отсутствовать.

Таким образом, с одной стороны, и нарушение сложного нервного механизма нижней части пищевода может оказать влияние на закрытие кардии, но, помимо этого, в происхождении интересующего нас симптомокомплекса имеет значение также и врожденное строение самого пищевода. Дело в том, что длительный кардиоспазм обычно сопровождается одновременным расширением нижней части пищевода. Так называемое идиопатическое расширение пищевода, помимо кардиоспазма, может зависеть от врожденного выпячивания пищевода между cardia и foramen oesophageum (преддверие желудка Блазиуса), что в связи с растяжимостью и податливостью стенок может дать повод к образованию эктазии. По аналогии с расширениями толстой кишки (megacolon) такие расширения пищевода получили название мегаэзофагии. Мы не будем касаться здесь общих предрасполагающих причин этого заболевания (наследственность, спланхноптоз, истерия, эпилепсия и пр.), с клинической точки зрения нас интересуют причины этого изолированного, местного нарушения функции нервно-мышечного аппарата кардии. Существуют указания, что нередко кардиоспазм наблюдается при отравлении никотином, при глотании слишком холодной пищи и больших, плохо пережеванных кусков.

Нельзя забывать еще об одном факторе, который, несомненно, должен иметь известное значение при развитии этого симптомокомплекса. Этим фактором является понижение или исчезновение глотательного рефлекса. Глотательный рефлекс, как указывает Вериго, возникает у человека при соприкосновении пищи с корнем языка и выражается в рефлекторном движении языка и сокращении мускулатуры глотки. Проглатывание воды и жидкой пищи совершается только благодаря этому рефлексу, без всякого участия перистальтики пищевода. При исчезновении глотательного рефлекса проглатывание жидкой пищи значительно затрудняется. Поэтому отсутствие у больных глотательного рефлекса при атонии пищевода должно иметь большое значение как для развития дисфагии, так и для усиления расширения, ибо мышцам пищевода, функциональная способность которых понижена, приходится совершать большую, нежели в норме, работу. Отсутствием этого глотательного рефлекса можно объяснить особенно резкую дисфагию именно при глотании воды и жидкой пищи, иногда наблюдающуюся у такого рода больных.

Наблюдая случаи длительного сужения просвета пищевода без анатомического изменения его слизистой, а лишь под влиянием спазма.

1бб или судороги, мы имеем возможность видеть, какие тяжелые последствия вызывает этот «функциональный» процесс. В результате длительного кардиоспазма происходит вторичное расширение нижней части пищевода, уже с глубокими анатомическими изменениями, и тогда симптоматология этого состояния не ограничивается одной дисфагией, но выражается сложной характерной клинической картиной. Ввиду длительного течения этого процесса, весьма тяжелого влияния его на общее состояние больных и их питание (перспектива голодной смерти), часто безуспешности применяемого терапевтического лечения в некоторых случаях кардиоспазма возникает вопрос об операции.

Клиническая картина. Симптомы кардиоспазма частично были указаны при описании рака пищевода. При этой болезни дисфагия, или расстройство глотания, является главным признаком, но расстройство это имеет здесь свои характерные черты.

Глотание затрудняется не постепенно, а сразу, неожиданно, среди, казалось бы, полного благополучия; часто после сильного душевного волнения пища вдруг перестает проходить в желудок. Больной чувствует распирание и тяжесть за грудиной, и у него появляется желание принять особые меры, чтобы протолкнуть в желудок остановившуюся пищевую массу. При кардиоспазме жидкая пища проходит труднее, чем твердая. Чтобы помочь прохождению пищи, больные часто делают глубокие вдохи, закрывают рот, задерживают дыхание, встают, упираются в нижние части грудной клетки руками или прижимаются к твердому предмету, натуживаются; иногда после этих многочисленных манипуляций кардия открывается, и пища сразу проходит в желудок. Из сказанного видно, насколько описанная дисфагия, характерная для типичных случаев кардиоспазма, отличается от раковой дисфагии. Вторым признаком являются срыгивания, или так называемые пищеводные рвоты; они обыкновенно бывают обильными (даже до 800—3000 см³), состоят из непереваренной пищи с большой примесью слюны и слизи. Свободной соляной кислоты в этих массах нет, молочной также не содержится. Вследствие застоя пищи в растянутом мешке в рвотных массах нередко содержатся летучие жирные кислоты брожения (масляная и уксусная). Рвота совершается очень легко, иногда содержимое пищевода у некоторых больных выливается без рвотных движений при низком положении головы.

Зондирование легко опорожняет содержимое из расширенного пищевода, однако зонд в желудок обыкновенно не попадает. Во многих случаях при помощи зонда такой расширенный пищевод легко промыть — сделать, так сказать, туалет этого мешка. Дача пробной еды больному обыкновенно бесполезна, так как она не проникает в желудок и извлекается в непереваренном виде. При надувании через зонд воздухом желудок не раздувается, и ощущение больного в области груди становится еще более тягостным.

Рентгеновское исследование дает очень типичную картину большого расширения с крупными ровными краями; при просвечивании можно наблюдать, как иногда после повторного глотка вся бариевая каша проваливается в желудок, как в пустой мешок, и тень расширенного пищевода сразу исчезает (рис. III. 3).

Рис. 111.3. Спазм пищевода.

Кардинальный признак, обнаруживаемый при рентгеновском исследовании, это огромное расширение пищевода (диаметр его может достигнуть 7—8 см, а емкость — 1л). Нижний полюс пищевода имеет ровные края и цилиндрическую форму в отличие от изгрызанных краев и воронкообразной формы при раке.

Эзофагоскопия помогает диагнозу, с ее помощью можно видеть диффузно расширенный пищевод без воспалительных изменений слизистой, но центрировать инструмент, чтобы ввести его через замкнутую щель в кардию, обыкновенно не удается.

Таким образом, на кардиоспазм с мегаэзофагией нельзя смотреть как на легкое, функциональное страдание. Подобные больные от хронического голодания значительно теряют в весе, в связи с чем возникает вопрос об искусственном питании, а иногда даже об операции, которая состоит в рассечении после лапаротомии кардиального жома. О диференциальном диагнозе сказано в главе о раке пищевода. Течение кардиоспазма длительное; предсказание при одновременном расширении пищевода и его анатомической аномалии неблагоприятное.

Лечение заключается в диэтетических предписаниях (больной получает небольшие порции пищи, которая должна быть не холодной и не горячей), в назначении атропина (инъекции по 0,0005—0,001 pro dosi), в промываниях расширенного пищевода, а иногда в бужировании специальными расширяющими зондами. Для уменьшения раздражения пищевода можно назначить микстуру.

Rp. Amygdalini ОД—0,2.

Emuls. Amygd. dulc. 180,0.

Sirupi simpl. 20,0.

MDS. По 1 столовой ложке через 2 часа.