Двигательные расстройства кишечника

Двигательные расстройства кишечника субъективно констатируются больными, если они носят характер: 1) запоров или 2) поносов.

Запоры

(obstipatio, constipatio)

Под этим термином обычно понимается длительная задержка кала в кишечнике или недостаточное, затрудненное и редкое опорожнение последнего. Однако сама по себе «длительность» весьма относительна, так как во многих случаях является следствием не каких-либо патологических состояний, а условий быта и пищевого режима. Можно выработать у себя навык опорожнять кишечник ежедневно в определенный час. При растительной пище стул бывает 2—3 раза в день, при исключительно мясной диэте стул делается более редким; само по себе радикальное изменение пищевого режима или общей обстановки может вести к устранению запора. Отсутствие движения, голодание, конституциональные особенности организма и, в частности, кишечника могут удлинить паузы между актами дефекации. В этом же смысле способны влиять патологические процессы, разыгрывающиеся вне кишечника (заболевания почек, печени, половых органов и др.), нарушающие его динамику; они устраняются вместе с ликвидацией основного страдания, если только не успели произойти органические изменения в самом кишечнике. Таким образом, всякое суждение о запорах надлежит делать только после оценки танамнеза больного (особенно в смысле частоты дефекации в прошлом), условий его питания, образа жизни, привычек и конституции.

По характеру патологоанатомических и патофизиологических изменений кишечника запоры можно разделить на: а) органические (симптоматические), связанные с хроническим или постоянным анатомо-физиологическим изменением структуры кишечника, — так называемое obstipatio, и б) функциональные, лишенные доступных констатированию изменений указанного порядка, — так называемое constipatio. Граница между этими группами весьма относительна: возможен переход одной из них в другую.

• 1. Органические запоры разделяются на: а) механические и б) обусловленные аномалиями в развитии кишечника.
• а) Механические запоры. В основе этого вида запоров лежит стойкое сужение просвета кишечника — стеноз, в силу чего нарушается его проходимость. Такие запоры, следовательно, могут иметь место при раке, туберкулезе, сифилисе, саркоматозных опухолях, различных иных новообразованиях, хронических язвенных процессах, завершающихся рубцеванием, а также при внекишечно локализованных препятствиях к движению внутрикишечного содержимого. Спайки, образующиеся в результате воспалительных процессов с участием серозного покрова (перитониты, периколиты, особенно перитифлиты), обычно ведут к нарушению динамики кишечника, но редко механически нарушают его проходимость.
• б) Запоры вследствие аномалий в развитии кишечника. В результате чрезмерной длины кишечника (долихоколии), изменения его нормального положения (птоза), изменения поперечника в смысле расширения (мегаколий), образования дополнительных перегибов, петель («двустволка»), слабости брюшного пресса могут возникнуть стойкие запоры, или явления недостаточной опорожняемости, характеризующиеся тем, что после каждой дефекации у больного остается ощущение задержки каловых масс в кишечнике.

Какой бы причиной ни вызывались запоры, решающим моментом является состояние мускулатуры толстого кишечника. Запоры возникают только тогда, когда нарушается динамика последнего, причем это обстоятельство может быть обусловлено факторами, лежащими не только в толстом кишечнике, но и вне его, в частности, в тонком кишечнике, поражение которого может вызывать рефлекторный спазм толстой кишки.

2. Функциональные запоры. В основе функциональных запоров лежат нарушения нормальной динамики кишечника, разнообразные по своей этиологии?

Продвижение пищи по кишечнику совершается в силу перистальтических волн, при которых суживается отрезок кишки, лежащий позади пищевой кашицы, и расширяется лежащий кпереди. При прохождении по толстому кишечнику обычно не происходит длительного застаивания содержимого в поперечной и нисходящей кишках; если все же оно наступает, то возникает запор, ибо раздражение в ампуле прямой кишки происходит с ненормально длительными паузами. Другой вид кишечного движения — так называемые смешанные движения — носит характер перемещения кишечного содержимого во взаимно противоположных направлениях, т. е. вперед и назад. В нормальных условиях такие движения совершаются только в правом отделе толстого кишечника. При появлении антиперистальтических движений в нисходящей и сигмовидной кишках происходит застаивание каловых масс в этих и вышележащих отрезках и возникает запор.

Третий вид кишечных движений выражается в тонических сокращениях кишечника, наиболее выраженных в поперечной и нисходящей кишках. При условии ненормальной продолжительности, локализации, интенсивности и протяженности такого сокращения возникает судорога (спазм) кишечника, который, следовательно, представляет конвульсивное мышечное сокращение мышечных волокон, захватывающее больший или меньший сегмент кишки. В результате наступает сужение просвета кишечника и остановка нормальной перистальтической волны вплоть до полной непроходимости. Субъективно спазм выражается в ощущении острой схваткообразной боли.

Влияния, которые получает ауэрбаховское сплетение от симпатической и парасимпатической нервных систем, соответственно уменьшающих или усиливающих возбуждение, приводят к гипо-или к гиперперистальтике. Таким образом, общие симпатикоили ваготонии могут определять собой различие реакции на одной то же психическое раздражение — радость, испуг, гнев и т. п.

Связи ауэрбаховского сплетения через посредство симпатических и парасимпатических путей со всеми органами и системами организма объясняют рефлекторные влияния последних на кишечник, например, прекращение перистальтики при приступах холецистита, почечной колике или колике мочеточников.

Пониженная возбудимость ауэрбаховского сплетения приводит к функциональной вялости кишечника. Большая или меньшая депрессия кишечных моторных центров порождает гипокинез, вплоть до полного паралитического илеуса.

Отдельные волокна парасимпатической нервной системы имеют разветвления на серозной оболочке кишечника и иннервируют мускулатуру последнего вне зависимости от ауэрбаховского сплетения. Не вызывая перистальтики, эти волокна могут обусловить тонические сокращения — спазм; возбуждение для них исходит как от местных, внутрикишечных раздражителей, так и от парасимпатических центров. Такое тоническое сокращение, иногда весьма длительное, может наблюдаться у невропатов, создавая хронические запоры. Улиц с повышенным ваготонусом центральные раздражения клинически выражаются в усилении возбудимости спазмотропных парасимпатических путей. Пример такого состояния дает так называемая слизистая колика, при которой спазм сочетается с неврогенным отделением слизи. Таким образом, самый спазм зависит от чрезмерного стимулирования парасимпатических центров; это стимулирование обусловливается: 1) нервным испульсом из кишечника или других органов и центральной нервной системы (колит, язва желудка, неврастения), 2) химическими, эндокринными или токсическими субстанциями, 3) парезом антагонистов. Если легкий спазм протекает без субъективно ощущаемых симптомов, то значительный спазм сопровождается болями и стазом; при полном спазме возникает спастический илеус.

Описанный механизм задержки каловых масс давал повод к противопоставлению атонических запоров спастическим. В действительности, в основе первых лежит не атония мышц, а пониженная возбудимость ауэрбаховского сплетения, и происходит сочетание симптомов спазма с вялостью кишечника. Такая сочетанная форма атонического и спастического запора обозначается как дискинетический запор. Это, однако, не исключает единичных случаев чисто спастического запора у невропатов, при глистной инвазии и при так называемой слизистой колике, которая, впрочем, обычно сочетается с гиперсекрецией слизистой вследствие гиперваготонуса. В том случае, когда первоначально имеет место ослабление кишечной перистальтики, так называемый гипокинез, а в дальнейшем судорожное сокращение, может возникнуть смена запоров и поносов. При длительном застаивании кала, вследствие спазма в сигмовидной кишке, происходит воспалительное раздражение слизистой со вторичной гиперсекрецией; в результате первоначально твердая консистенция каловых масс сменяется все более жидкой, дефекация учащается, и в кале обнаруживается слизь, а иногда кровь и гной. Такое состояние субъективно истолковывается больными как понос, фактически представляя собой задержку кала; оно называется «ложной диарреей», свойственной обычно невропатам, и может самопроизвольно сменяться запором.

Что касается этиологических причин запоров, о которых подробнее будет сказано ниже, то они сводятся к: 1) недостаточности пищевого раздражителя (алиментарные запоры), 2) влияниям нервно-психическим, 3) рефлекторным, 4) эндокринным и 5) токсическим.

По топографическому принципу запоры разделяются на:

1. Правосторонние, при которых задержка каловых масс совершается в начальной части colonie, до середины поперечно-ободочной кишки. Правосторонние запоры чаще всего бывают органического происхождения (периколит, перитифлиты).

• 2. Левосторонние, которые характеризуются скоплением каловых масс в дистальном отрезке кишечника — от середины поперечно-ободочной кишки до ampulla recti; наиболее часто каловые массы заполняют конечный отрезок нисходящей и всю сигмовидную кишки. Эти запоры чаще бывают функционального происхождения.
• 3. Проктогенные (ректальные), при которых скопление испражнений совершается в ампуле прямой кишки (рис. III. 16).

Рис. 111.16. Три вида констипаций:

Задержка каловых масс правосторонняя (I), левосторонняя (2), проктогенная (3).

Такое деление, особенно в отношении правосторонних и левосторонних запоров, является в большей или меньшей степени условным, так как: 1) патологические процессы, разыгрывающиеся в одной части кишечника, могут создавать факторы, порождающие запор в другой; 2) устранение первичного момента не всегда устраняет обстоятельства, непосредственно вызывающие запор (последующие изменения); 3) место скопления каловых масс может перемещаться по кишечнику в зависимости от изменения причин, обусловливающих такое скопление.

Потеря чувствительности прямой кишки в смысле передачи позыва на дефекацию обусловливает застаивание кала в ампуле; такое состояние возникает при постоянном раздражении прямой кишки клизмами или при умышленной задержке дефекации, например, вследствие болей при ней (трещины, геморрой, язвы и т. п.). Ослабление рефлекса может быть и при отсутствии анатомических изменений в прямой кишке, когда больной удерживается от дефекации по причине ложной стыдливости, недостатка времени, невозможности оставить работу, отвращения к грязной уборной и т. п.; во всех этих случаях позыв на, дефекацию постепенно утрачивается. В свою очередь сложные психические влияния, например, депрессивные настроения, могут вести к проктогенным запорам.