Предварительное интервью. 
Психосоматика: психоаналитический подход

Базовые принципы

Я не стану касаться здесь методологии и техники ведения интервью как такового, поскольку эта тема раскрыта в литературе достаточно широко и, в частности, ей посвящен отдельный раздел в книге «Начало психоаналитического процесса» (Рождественский, 2006а). В рамках данной главы речь пойдет о специфике интервьюирования пациентов с психосоматической структурой — специфике, определяемой их особенностями. Выше я неоднократно упоминал о сложностях, с которыми встречается терапевт, приступающий к работе с психосоматической личностью; рассмотрим их теперь более последовательно и детально. Первой из них, появляющейся уже на самых ранних стадиях консультирования, можно назвать ограниченную способность такого человека говорить о себе.

Реплика терапевта «Расскажите, пожалуйста, о себе» в первый момент вызывает реакцию замешательства у большинства пациентов. Каждому человеку в ответ на нее требуется хотя бы собраться с мыслями и попытаться понять, что прежде всего интересует его собеседника: профессия, семейное положение, интересы, привязанности, характер или нечто совсем иное. Однако для психосоматической личности такая ситуация, пожалуй, наиболее трудна. Предельно обобщая, можно сказать, что этому человеку еще в детстве не позволяли заявлять о своей индивидуальности, манифестировать собственное Я. Поэтому он, не выказывая внешне никакой растерянности, немедленно ответит, например: «Я — менеджер компании, занимающейся торговлей пищевыми продуктами», и выжидательно замолчит, полагая, что дал исчерпывающую информацию о себе. Такой ответ довольно характерен, поскольку эти люди в поисках идентичности нередко идентифицируют себя с профессией, должностью или общественным статусом: для них это наиболее простой способ ответить на вопрос «кто Я?» Возможно также, что терапевту придется выслушать подробный рассказ о делах этой компании, ее партнерах, контрактах, поставках и так далее: для психосоматического пациента характерно и то, что, начав говорить о себе, он быстро переводит беседу на нечто постороннее — на факты из окружающей реальности. Однако охотнее всего он станет описывать проблему, которая привела его в кабинет специалиста, будь то соматическое заболевание или нечто иное: ведь проблема эта тоже воспринимается им как принадлежащая реальности, то есть не имеющая отношения к его личности, его собственному Я.

Обращаясь к психотерапевту, точно так же, как и к врачу соматического профиля, этот пациент предполагает, что принес свою проблему, но не пришел сам как человек, как личность. В определенном смысле таковы издержки традиционной медицины: все мы при необходимости обращаемся к врачам в надежде, что нас «отремонтируют», и не особенно рассчитывая на их интерес к нашим тревогам, обидам, фантазиям, предпочтениям и т. д. Но для «человека соматического» подобный функциональный характер отношений вообще наиболее привычен. Если перед терапевтом оказывается субъект с соматической патологией, для него будет важен именно телесный аспект своей проблематики, так как в детстве главное внимание уделялось его физическому здоровью. Всем своим поведением он как бы подчеркивает: «болен не Я, а мое тело»; «у меня непорядок с желудком, а не с головой» (вспомним, что психосоматическая болезнь ведь и есть производная отчуждения тела от души как «плохого» от «хорошего»). Согласно определению Бройтигама, пациент вызубрил наизусть соматическую интерпретацию своего симптома. Если он здоров и пришел в терапию, например, по поводу депрессивного или тревожного состояния, то и тогда он скорее станет связывать его с объективными, внешними причинами, или опишет как нечто абсолютно чуждое своему Я («Ничего не могу сказать, ничего не знаю. Вот не отпускает какое-то напряжение — и все»). Он мало способен увидеть связь подобного состояния, тем более — телесной симптоматики, с переживаниями отношений либо с теми или иными особенностями собственной личности, поскольку неохотно допускает в свою душевную жизнь не только другого, но и самого себя.

Ориентировка такого пациента на нормативный, «ремонтный» подход проявляется обыкновенно и в дальнейшем течении беседы. Он ведет себя практически так же, как в любой ситуации, где от него требовалось бы четко изложить объективную информацию (имя, фамилия, адрес, образование, должность), и не более того. Он говорит ровным голосом, не выказывая сильных эмоций; предпочитает кратко и конкретно отвечать на вопросы и несколько теряется, если последние таких ответов не предполагают («Ну, а как вообще живете?» — «Вообще?.. Да нормально»). Он часто произносит «не знаю», если не может что-то утверждать наверняка. При затруднениях для него характерно пользование такими защитными механизмами, как интеллектуализация, рационализация, изоляция. Следует помнить, что на фоне этой кажущейся «непробиваемости», когнитивной брони своего рода, у него могут возникать сильные и плохо контролируемые аффективные вспышки, каждая из которых способна привести к разрыву отношений: его тревога перед собственными чувствами носит не невротический, а скорее экзистенциальный характер. При всем том этот человек нуждается в принятии и зависимости, и именно в их поисках, не отдавая себе в том отчета, он и пришел в терапевтический кабинет.

От обычной врачебной беседы данный разговор отличается свободой течения и атмосферой партнерства, которая в отношениях «врачбольной», как правило, является редкостью. Подобный характер диалога непривычен для пациента, поначалу он может встретить его непонимание и оказаться источником трудностей, но он необходим для продуктивной работы в будущем. Именно с этой целью ЛюбанПлоцца с соавторами рекомендуют нейтральное начало и два-три безличных вопроса, например, о том, легко ли пациент нашел офис терапевта, затем вопрос: «Что вас привело?» или (лучше) «Я вас слушаю». Предпочтение вообще отдается ненаправленным и несуггестивным вопросам, поскольку собеседнику следует самостоятельно определить, когда коснуться своей боли (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Такая позиция в конце концов способствует снижению его тревоги, присутствующей в той или иной степени у любого кандидата на раннем этапе взаимодействия. Особое значение на данной стадии может иметь вопрос о «личной теории» пациента, то есть о его собственных представлениях о причинах своей болезни или проблемы. Он является неожиданным, так как приглашает к партнерству и развеивает иллюзию «всемогущества» терапевта. В целом же задача последнего в этом разговоре состоит в том, чтобы, по выражению Шлегеля, «внутренне снять белый халат».

Как правило, пациент сперва сообщает краткую информацию о своей проблеме, затем все чаще замолкает в ожидании вопросов. Терапевт, продолжая руководствоваться «принципом непривычности», напротив, с первых минут поощряет его инициативу: подбрасывает в разговор ключевое слово, повторяет последние произнесенные слова в вопросительной форме и т. д. Эти нехитрые меры иногда позволяют пациенту не только дать дополнительные сведения о симптоме, но и включить в беседу более широкий круг тем, значимых для его как телесной, так и эмоциональной жизни. Еще раз подчеркну, что наиболее предпочтительными здесь являются вопросы, не подразумевающие коротких и конкретных ответов, но дающие как можно больший простор для ассоциаций. Чрезмерное количество вопросов и их остро-конкретная направленность ограничивает спонтанность психосоматического больного, способствует обеднению получаемой от него информации и во многих случаях, как замечали Томэ и Кехеле, провоцирует его на стиль общения, который удостаивается затем ярлыка «алекситимии».

Александер рекомендовал начинать беседу с психосоматическим пациентом с постановки медицинского диагноза, включающего полную психиатрическую оценку личностных факторов. Предварительное интервью он советовал вести так же, как обычное консультирование, обращая при этом особое внимание на последовательность развития симптомов, смены жизненных ситуаций и эмоциональных состояний. Александер подчеркивал, что органические симптомы, этиология которых частично обусловлена эмоциональными факторами, имеют историю зарождения и развития, сходную с историей невротического симптома. Они могли впервые появиться в младенчестве, в латентном периоде или в подростковом, реже — в зрелом возрасте. Как правило, они прогрессируют на фоне эмоциональных стрессов и ослабевают при прохождении последних, чтобы вновь обостриться в новых конфликтных ситуациях. Сравнение эмоциональных констелляций в различные моменты обострений позволяет описать поведенческие паттерны больного (Александер, 2000). То, что относится к исследованию истории соматического симптома, может быть с равным правом сказано и об исследовании истории любой проблемы, с которой обращается пациент.

После формулировки диагностических определений интервью направляется на изучение нынешнего объективного и субъективного состояния пациента. Терапевт может поинтересоваться тем, что он знает или думает о своем симптоме, какое значение имеет последний для него на данном этапе и в жизни в целом; обращался ли он прежде к врачам или психологам и как складывались их контакты. Важны вопросы о перенесенных ранее заболеваниях, о наследственности; о том, какими средствами он справляется со своей проблемой, какие мысли, чувства, страхи, фантазии возникают в связи с ней. Цель сбора психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные пациентом симптомы в понятную ему смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Для этого следует для начала попытаться установить корреляцию между возникновением актуальной проблематики и теми или иными жизненными изменениями и прояснить, понимает ли эту корреляцию сам пациент (или констатировать отсутствие таковой). Такая беседа иногда (хотя и не часто) дает ему возможность уже на раннем этапе достичь нового понимания своего состояния, которое рождает новое, более оптимистичное отношение к происходящему.

Особое значение на этой ранней стадии имеет обзор и оценка семейной ситуации пациента: главное внимание здесь следует уделить роли, которую играет его проблема в общей картине отношений. Нельзя забывать, что психосоматический симптом является болезненным феноменом не только самой личности, но и включающей ее группы. Семья пациента представляет структуру, в которой его болезнь служит существенным элементом отношений: именно за счет последней в ней поддерживается патологическое равновесие, действуют определенные поведенческие и интерактивные нормативы. При возможности имеет смысл попробовать дать ему самому понимание этого факта. Терапевту необходимо учитывать, что, как уже говорилось, симптом, «отнятый» у пациента, иногда возникает у кого-то другого из членов его семьи.

Свободно протекающая беседа может касаться всего, что относится к личности пациента (при этом ее не стоит сосредотачивать на том, что к ней не относится, хотя как раз на эти темы он говорит легче всего). Она затрагивает его настроения, жалобы, взгляды и конфликты, старается осветить его понимание своей жизненной ситуации и своего собственного влияния на нее. События прошлого преломляются в призме актуального конфликта; последний рассматривается во всех возможных аспектах и под разными углами зрения. Если речь идет о телесной проблематике, уместным бывает использование предложенной еще в 1939 году Дейчем «техники ассоциативного анамнеза», основанной на свободном колебании разговора между психическим и телесным. Чем менее формально и структурировано это взаимодействие, тем больше шансов, что пациент позволит себе раскрыться и обнаружить «сценический» характер своего поведения. В данном диалоге аналитик постоянно оценивает складывающийся стиль взаимодействия, проявляющиеся проблемы отношений и степень обоюдного доверия. В дополнение к сказанному назову семь принципов, которыми, на мой взгляд, особо целесообразно руководствоваться при консультировании психосоматической личности.

• 1. Терапевт уделяет постоянное внимание реакциям контрпереноса, поскольку в общении с психосоматическим пациентом нередко с первых встреч в них появляется ощущение скуки и безнадежности и желание посвятить свое рабочее время более перспективным и мотивированным к психоанализу кандидатам. Ситуация усугубляется тем, что из-за свойственной подобным больным настороженности и закрытости терапевты иногда оказываются не склонны или неспособны им доверять. Чувствуя такую ситуацию, пациент начинает еще больше тревожиться по поводу отношения собеседника к нему и с удвоенной силой блокирует свою спонтанность, например, в выражении эмоций.
• 2. Терапевт с первых консультаций оценивает психическую стабильность пациента, в частности, толерантность к фрустрациям, помня, что тенденция к соматизации создает резервуар колоссального эмоционального напряжения. В тех же рамках он исследует индивидуальную систему его значимостей, например, проясняет, какие жизненные ситуации или конфигурации отношений становятся для него наиболее болезненными и способны спровоцировать аффективную или соматическую дезорганизацию. Это может оказаться непростой задачей. Хотя Александер утверждал, что лишь в редчайших случаях анамнестическое исследование не выявляет предвестников симптомообразования, мой опыт позволяет утверждать, что здесь «после того» далеко не всегда означает «вследствие того».
• 3. Терапевт избегает давать оценку соматическому состоянию пациента в терминах психологии, допустим, сообщать, что его страдание вызвано психическими причинами — даже если медицинское обследование не выявило никакой патологии, как часто бывает, например, в случаях кардионеврозов. Следует помнить, что психосоматическая личность поначалу склонна держаться именно за вещественно-реальную, то есть телесную, сторону своей проблемы, и может воспринять такое сообщение как проявление несерьезного к ней отношения или даже как упрек в симуляции.

• 4. Терапевт уделяет особое внимание тем ситуациям в жизни пациента, о которых последний, несмотря на их драматичный характер, рассказывает как о самых банальных и незначительных эпизодах.
• 5. Терапевт проявляет интерес не только к страданию пациента, но и к светлым сторонам его жизни: радостях, достижениях, планах и т. д., то есть ко всему, что связано с сильными и здоровыми аспектами его личности. Если взгляд интервьюера направлен лишь на слабости, конфликты и перегрузки собеседника, последний переживает, по определению Бройтигама с соавторами, «демонтаж».
• 6. Терапевт старается, насколько это возможно, отрешиться от известных ему теорий, не пробует подогнать пациента под прокрустово ложе того, что читал или знает на основе собственного опыта о психосоматической личности и ее проблемах, и приступает к работе, «как в первый раз». В этом процессе в его голове должна созреть новая теория, описывающая психодинамику данного пациента и более ничью. Психоанализ окажется плодотворным только в том случае, если он приведет обоих участников к открытию для себя совершенно новых и даже неожиданных представлений.
• 7. Начиная сессии с психосоматическим пациентом, терапевт настраивает себя на долгую работу, в которой поначалу, вероятно, не будет ощущаться какой-либо прогресс. Улучшение у такой личности не происходит быстро, и иногда, чтобы уловить позитивную динамику, требуется через относительно долгое время вместе оглянуться назад и сравнить нынешнее состояние пациента с тем, в котором он когда-то обратился за помощью. Если изначально рассчитывать на скорое и успешное завершение терапии, неизбежно глубокое разочарование: терапевт уподобляется в этой ситуации ребенку, который каждое утро подбегает к карандашной метке на дверном косяке и обнаруживает, что со вчерашнего дня опять совершенно не подрос.

В соответствии с последним принципом и цель, которую терапевт ставит перед собой и пациентом, должна быть реалистичной. Пациента не стоит заранее обнадеживать, тем более давать ему гарантии «исцеления» за определенный срок. Напротив, лучше подчеркнуть, что с помощью анализа он, возможно, сумеет решить проблемы, когда-то ставшие одной из причин его нынешнего страдания, но посоветовать не относиться к терапии как к панацее, а к аналитику — как к волшебнику. В частности, если он обратился с соматическим заболеванием, начало психотерапии не должно стать поводом для отказа от помощи лечащего врача.

Кроме того, с самого начала имеет смысл попытаться дать пациенту понимание того, что, какого бы рода ни была его проблема, она не есть нечто чуждое ему, вроде попавшей в организм инфекции. Она представляет часть его Я, важную структурную единицу личности, несущую определенную функциональную нагрузку; чтобы от нее избавиться, необходимо сначала сделать ее функцию ненужной. Свою позицию терапевт мог бы выразить, например, такой формулой: «Я буду работать не с вашей проблемой (болезнью), а с вами». Пациент должен быть готов к тому, что терапия коснется всей его прошлой и настоящей жизненной ситуации, его отношений, переживаний и т. д. В начале работы иногда может быть полезно рассказать ему о связях тела и души; ни в коем случае не обесценивая телесного аспекта его заболевания, разъяснить аспект психологический. Такие превентивные меры в какой-то степени могут способствовать укреплению здоровой и рациональной части его Я — той, что станет союзником терапевта в предстоящей работе. Об этом — следующая глава.