Возбудители СПИД-ассоциированных заболеваний

Классические инфекционные болезни вызывают патогенные микроорганизмы. Существует группа условно — патогенных возбудителей, способных вызывать патологический процесс у лиц с нарушениями иммунного статуса (оппортунистические возбудители). Следовательно, оппортунистические инфекции являются иммунодефицит — ассоциированными. Определенная группа возбудителей оппортунистических инфекций ассоциирует с развитой стадией ВИЧинфекции (СПИДом). Эти инфекции называют СПИДассоциированными, их можно рассматривать как суперинфекцию. Для каждого региона мира характерна своя структура СПИД — ассоциированных инфекций в зависимости от региональной структуры инфекционной патологии.

В зависимости от этиологии и патогенеза иммунодефицита манифестируют (проявляются) различные инфекции и инвазии. При дефиците гуморального иммунитета преобладают бактериальные инфекции, при преимущественном клеточном иммунодефиците — вирусные, протозойные и грибковые. Из большого числа известных оппортунистических инфекций в стандартный перечень СПИД — индикаторных включено 13 нозологических форм, относящихся к вызываемым простейшими (Toxoplasma gondii, Isospora belli, Cryptosporidium spp., Pneumocystis cariniiпневмоцисты отнесены к бластомицетам — почкующимся дрожжеподобным грибам), грибам (Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), бактериями (Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex), вирусами (Herpes simplex, Cytomegalovirus hominis). По данным многих авторов примерно у половины больных СПИДом в клинике доминирует пневмоцистная пневмония, у четверти — саркома Капоши (предположительно вызывается вирусом герпеса человека 8 типа — ВГЧ8). Часто встречаются инфекции, вызываемые различными герпесвирусами, кандидоз.

Обращают на себя внимание два обстоятельства:

• — крайняя таксономическая разнородность СПИДассоциированных инфекций и инвазий (вирусы, бактерии, простейшие, грибы);
• — двуликость форм инфекционного процесса — латентное бессимптомное течение (чаще при нормальном иммунном статусе) или склонность к генерализации (при иммунодефиците).

Остановимся на характеристике наиболее важных групп возбудителей. Среди них одни из наиболее распространенных — герпес — вирусы и вызываемые ими инфекции.

Вирусы семейства Herpesviridae.

Название эти вирусы получили от греч. herpes — ползучий. Относятся к ДНК — содержащим вирусам. Выделяют три подсемейства.

• 1. Alphaherpesvirinae характеризуются высокой цитопатической активностью, широким кругом поражаемых хозяев, часто вызывают латентное инфицирование нервных ганглиев. К ним относятся Herpes simplex virus (вирус простого герпеса — ВПГ типа1 и типа2), virus varicellazosterвирус ветряной оспы — опоясывающего лишая, многочисленные вирусы животных.
• 2. Bethaherpesvirinae характеризуют более длительным репродуктивным циклом, медленным развитием цитопатического эффекта, узким кругом хозяев. К этой группе относится цитомегаловирус человека — возбудитель цитомегаловирусной инфекции (цитомегалии).
• 3. Gammaherpesvirinae специфичны для Ти Влимфоцитов, часто обусловливая их латентную инфекцию, размножаются преимущественно в лимфобластоидных клетках, имеют узкий круг хозяев. К ним относится вирус ЭпштейнБарр (возбудитель инфекционного мононуклеоза), вирус болезни Марека (у птиц), некоторые герпесвирусы обязьян.

Значительная часть герпесвирусов вызывает острые и латентные инфекции, а также обладает онкогенным потенциалом (ВПГ2 может вызывать аденокарциному шейки матки, вирус ЭБсаркому Беркитта, ВПГ8- саркому Капоши и др.). Вирусы этого семейства относятся к числу наиболее распространенных патогенов человека. Антитела к ВПГ выявлены у 70−100% взрослого населения, к вирусу ЭпштейнБарр — у 95%, ЦМВ — у 60%.

Вирусы семейства герпесвирусов — ДНК — вирусы довольно крупных размеров (150−200 нм в диаметре). Группоспецифические антигены — белки нуклеокапсида, типоспецифические антигены — гликопротеины внешней оболочки (шипы). Имеют типичное строение оболочечных ДНКвирусов — нуклеоид, капсид, оболочку. Геном представлен двунитевой молекулой ДНК. Вирусы обладают цитолитическим действием — они разрушают клетки. Как и другие оболочечные вирусы, они также наделяют зараженные клетки новыми антигенными свойствами, благодаря чему клетки становятся объектом атаки Ткиллеров.

Основные герпесвирусы.

• 1. ВПГ типа 1 присутствует в организме человека чаще, чем любой другой вирус. Инфицирование происходит в раннем детском возрасте (чаще через слюну), латенция вируса чаще наблюдается в тройничном нервном узле, инфекция протекает по типу рецидивов, вирус обладает дермонейротропным действием. Наиболее частая форма — herpes labialis.
• 2. ВПГ типа 2 передается половым путем или новорожденному при родах от больной матери, чаще вызывает генитальные поражения и герпес новорожденных, не исключается его передача со спермой. Мигрируя из первичного очага размножения в эпителии слизистых (чаще генитально — ректальный герпес), ВПГ проникает в поясничные ганглиозные узлы, где может сохраняться в латентном состоянии, иногда обусловливает кресцовый радикулит.
• 3. Вирус ветряной оспы (V-Z) может вызывать высококонтагиозное инфекционное заболевание — ветряную оспу (при первичном контакте вируса с организмом), а также опоясывающий лишай (зостер), сопровождающийся воспалительной реакцией в задних корешках спинного мозга и в ганглиях и высыпанием везикул на коже по ходу зоны иннервации (ответ иммунного хозяина на реактивацию вируса в ганглиях).
• 4. Цитомегаловирус (ЦМВ) обладает способностью образовывать гигантские (цитомегалия) клетки, содержащие тельца включений. ЦМВ способен вызывать врожденную (внутриутробное заражение) и приобретенную цитомегалию, способен поражать различные органы и ткани, вызывать бессимптомное носительство и клинически выраженные формы инфекции. Вирус обладает выраженным иммунодепрессивным действием, способен инфицировать иммунокомпетентные клетки и латентно персистировать в них. Вирус может поражать печень, легкие, головной мозг, сердце, мочеполовые органы, слизистые оболочки желудочно — кишечного тракта. Вирус обнаружен в слюнных железах (и в слюне), почках (соответственно — в моче), материнском молоке, сперме, вагинальном содержимом, может передаваться половым путем. Длительное сохранение ЦМВ в клетках слюнных желез и выделение со слюной позволило назвать эту инфекцию «болезнью поцелуев». Наиболее тяжелые последствия имеет внутриутробная ЦМВ инфекция (врожденная цитомегалия).
• 5. Вирус ЭпштейнБарр (ЭБ) вызывает в подростковом возрасте инфекционный мононуклеоз, способен вызывать хроническую ВЭБ инфекцию, лимфому Беркитта, карциному носоглотки. Вирус передается воздушно — капельным путем, реже — половым. Вирус имеет мембранный антиген (МА), ядерный антиген (EBNA), поздний антиген вирусного капсида (VCA). Вирус индуцирует появление популяции реактивных Тлимфоцитов и атипичных мононуклеаров. Он специфически связывается с Влимфоцитами, размножается в них, вызывая их поликлональную активацию и дифференцировку в плазматические клетки, секретирующие гетерофильные антитела с низкой активностью к ВЭБ, но реагирующие с различными антигенами, в т. ч. антигенами эритроцитов различных животных. Геном ВЭБ может сохраняться в Влимфоцитах в латентном состоянии.
• 6−7. Вирусы герпеса человека типа 6 и 7 (ВГЧ6 и ВГЧ7). Оба вируса поражают лимфоциты и могут вызывать лимфопролиферативные заболевания. ВГЧ6 может вызывать Вклеточные лимфомы, ложную краснуху (острую вирусную инфекцию детей младшего возраста с розеолезной сыпью), возможно — синдром хронической усталости. ВГЧ7 может вызывать экзантемы у детей.
• 8. ВГЧ8 признают возможным фактором развития саркомы Капоши.

Лабораторная диагностика. Используют три основных подхода — ПЦРдиагностику, ИФА (прежде всего выявление антител класса IgM), МФА с моноклональными антителами.

Вирус краснухи.

Этот распространенный вирус относится к семейству Togaviridae, монотипному роду Rubivirus. Представляет собой небольшой сферический оболочечный РНК-вирус с икосаэдральным нуклеокапсидом, заключенным в липидную оболочку. Вирус передается воздушнокапельным и вертикальным (трансплацентарная передача с развитием внутриутробной инфекции и тератогенным действием) путями. Отличается от других тогавирусов наличием нейраминидазы.

У человека вызывает острую вирусную инфекцию, чаще наблюдаемую у детей — краснуху. Наиболее опасна эта инфекция для беременных, особенно в первом триместре беременности. Чаще наблюдают пороки сердца, микроцефалию, множественные пороки развития.

Краснуха — высококонтагиозная инфекция, возможны крупные эпидемические вспышки, при выздоровлении формируется пожизненная невосприимчивость к инфекции. При иммунопрофилактике можно использовать живую аттенуированную вакцину.

Протозойные инвазии.

Простейшие — наиболее просто устроенные одноклеточные эукариотические микроорганизмы. Наиболее подробно их изучают в курсе медицинской биологии. Передвигаются простейшие либо с помощью псевдоподий, либо с помощью жгутиков или ресничек, при неблагоприятных условиях образуют цисты. Часто имеют сложный морфогенез. Являются одноклеточными представителями животного мира. Основными их типами являются споровики, жгутиковые, саркодовые и инфузории.

К СПИДассоциированным относят токсоплазмы (Toxoplasma gondii) и ряд простейших, вызывающих поражение желудочно — кишечного тракта, преимущественно в виде диарейного синдрома (криптоспоридии, микроспоридии и изоспоры).

Toxoplasma gondii вызывает токсоплазмоз — инвазию приобретенного или врожденного генеза, являющуюся причиной разнообразной патологии. Относится к споровикам (Sporozoa). Токсоплазма — внутриклеточный паразит. Заражение происходит алиментарным путем ооцитами или тканевыми цистами, чаще через мясные продукты, овощи. Ооциты выделяются с испражнениями основного хозяина — кошек и диких кошачьих, хорошо сохраняются в почве.

Человек — промежуточный хозяин, в котором развитие токсоплазм доходит до тканевых цист, в которых осуществляется бесполое размножение. Для острого токсоплазмоза характерно образование псевдоцист — скоплений токсоплазм в пораженных клетках и токсоплазмемия. При хроническом токсоплазмозе формируются истинные цисты.

Токсоплазмы могут поражать различные органы и ткани, чаще выделяют следующие формы: лимфаденопатическую, экзантемную, поражение центральной нервной системы, преимущественное поражение глаз (хориоретинит, увеит, иридоциклит), поражение сердечно — сосудистой системы.

Наиболее тяжелая инвазия наблюдается при заражении матери и трансплацентарно — плода в первом триместре беременности — врожденный токсоплазмоз, проявляющийся гидрои микроцефалией, хориоретинитом, образованием кальцинатов в мозге. У больных СПИДом токсоплазмоз развивается преимущественно в виде патологии центральной нервной системы (токсоплазменный энцефалит).

Лабораторная диагностика.

• 1. МФАдиагностика.
• 2. Серологическая диагностика — РСК, РНИФ, ИФА.

Микозы.

Грибы — эукариотические однои многоклеточные организмы, в большинстве случаев — сапрофиты. Из многих десятков тысяч известных видов грибов патогенны для человека не более нескольких сотен видов. Они вызывают заболевания — микозы. Выделяют два типа роста грибов — дрожжевой и гифальный (плесневой). Дрожжи идентифицируют по биохимическим свойствам — утилизации углеводов и другим метаболическим особенностям, а также по данным микроскопии, плесневые грибы — по характеру колоний, типу роста, морфологии структур, обусловливающих вегетативное размножение.

Большую часть возбудителей микозов человека относится к несовершенным грибам (дейтеромицетам), половая (совершенная) стадия размножения у которых отсутствует. В зависимости от условий существования некоторые грибы обладают диморфизмом — могут быть мицелиальными (гифальными) или дрожжеподобными.

Выделяют следующие основные группы микозов.

• 1. Поверхностные микозы (сапрофитии).
• 2. Микозы кожи или ее придатков — дерматомикозы.
• 3. Подкожные микозы (болезни имплантации, при травме).
• 4. Системные микозы — респираторные, при поражении внутренних органов — висцеральные микозы.
• 5. Оппортунистические микозы.

Оппортунистические микозы.

Их возбудители — преимущественно сапрофиты из внешней среды (Aspergillus, Mucor) или эндоинфекция (Candida). Оппортунистические микозы чаще развиваются при иммунодефицитах (при СПИДе), при нарушениях местной резистентности (ожоги), сахарном диабете. Среди СПИД — ассоциированных микозов чаще отмечают пневмоцистоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кандидоз, мукоромикоз.

Пневмоцистоз.

Pneumocystis carinii имеет тонкую капсулу, круглой или серповидной формы. Инфекционная форма — спорозоит, который в ткани легкого превращается в трофозоит, который размножается делением. Пневмоцистоз чаще развивается у детей в возрасте до одного года с врожденными дефектами иммунитета, у взрослых наиболее часто связан с ВИЧинфекцией. Пневмоциста — внеклеточный паразит со строгим тропизмом к легочной ткани, в просвете альвеол она осуществляет жизненный цикл. Основной путь передачи — воздушно — капельный (со слюной или мокротой), иногда — трансплацентарный. Основные источники (кроме человека) — овцы, собаки, грызуны.

Клинически характерна интерстициальная пневмония с поражением межальвеолярных перегородок, нарушениями дыхания и газообмена, развитием гипоксии. У лиц с тяжелыми иммунодефицитами пневмоцистоз носит фатальный характер.

Лабораторная диагностика. На питательных средах пневмоциста не растет. Используют :

• — выявление возбудителя в окрашенных мазках мокроты и слизи (бронхоальвеолярный лаваж, ларингоскопия) — наиболее типичны восьмиядерные цисты (розетки), вегетативные формы выявить трудно;
• — МФА — микроскопию;
• — ИФА, однако необходимо учитывать частое выявление антител у здоровых лиц.

Кандидоз.

Род Candida относят к группе условно — патогенных дрожжевых грибов. Увеличение кандид связано с применением антибиотиков и развитием дисбактериозов, поскольку некоторые виды (Candida albicans, например) входят в состав нормальной микробной флоры организма человека. Обычно кандидозы возникают эндогенно как следствие дисфункций иммунной системы и метаболических нарушений (сахарный диабет, применение глюкокортикоидов и др.). Урогенитальный кандидоз передается половым путем. В настоящее время грибы рода Candida (чаще C. albicans) — одни из наиболее распространенных возбудителей оппортунистических микозов.

Candida — диморфные грибы, представленные дрожжевой фазой овальной формы и мицелиальной фазой (псевдои истинные гифы). Псевдомицелий (цепочки из удлиненных клеток) встречается у большинства видов, некоторые виды (C.albicans) образуют терминальные хламидоспоры.

Candida выделяют на среде Сабуро, кровяном и глюкозном агаре, пивном сусле, растительных отварах. Колонии мягкие, кремоватые, напоминают «капли майонеза».

Диагностика — микроскопическая (в т.ч. МФА), бактериологическая, серологическая (РСК, ИФА).

Наиболее типичные клинические проявления — молочница (чаще ротовой полости), вульвовагинит, диссеминированный кандидоз.

Криптококкоз.

Из представителей рода Cryptococcus основное значение имеет C. neoformans, чаще выделяемый из птичьего помета и преимущественно попадающий в организм воздушно — пылевым путем. Возбудитель — оппортунист, развивается в организме на фоне Тклеточного иммунодефицита. C. neoformans существует в несовершенной (дрожжевой) и совершенной (половой) фазах. В первом случае выявляют сферические клетки, окруженные слизистой капсулой, в совершенной фазе криптококк имеет гифы с большим количеством концевых базидий.

На микологических средах образует блестящие сочные колонии, на среде Сабуро — кремовокоричневые.

Капсула — основной фактор патогенности. Первичный очаг чаще образуется в легких, возможно вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов. Основная форма поражений при ВИЧинфекции — менингит. Нейротропизм криптококка объясняется отсутствием в спинномозговой жидкости антикриптококкового и фунгиостатических факторов, имеющихся в крови, наличием в спинномозговой жидкости ряда питательных веществ для размножения этого гриба. При ВИЧинфекции криптококк может поражать легкие, криптококкоз может также быть в глазной, кожной и диссеминированной формах.

Диагностика криптококкоза включает микологическое исследование патологического материала, цитологическое (выявляют капсулированные дрожжевые клетки) и биохимическое исследование спинномозговой жидкости, выявление антигена и антител в ликворе и сыворотке крови (ИФА).

Аспергиллез.

Плесневые грибы рода Aspergillus относятся к группе головчатых септических плесеней с преимущественно бесполым размножением посредством конидий. Для вегетативных гиф характерно наличие перегородок (септ) и ветвление. Конидии могут быть окрашены в различные цвета. Грибы этого рода широко распространены в почве, на растениях (зерновые культуры), в воде. Споры часто попадают в воздух. Основные возбудители аспергиллезов человека — A. fumigatis, A. flavus, A. niger, A.terreus. Повсеместная распространенность аспергилл делает их наиболее опасными агентами для пациентов с дефектами иммунной системы.

Клинически аспергиллезы протекают с преимущественным поражением легких, часто сопровождаются выраженными аллергическими реакциями, а у лиц с иммунодефицитом может генерализованно возникать диссеминированный аспергиллез, часто заканчивающийся летально.

Лабораторная диагностика.

• 1. Обнаружение мицелия и характерных органов спороношения (конидиеносцев) в биоптатах (микроскопия, в т. ч. — МФА).
• 2. Выделение культуры гриба. На среде Сабуро быстро образуют плоские колонии, сначала белые, слегка пушистые или бархатистые, затем в зависимости от вида принимают синеватую, коричневую, желтоватую окраску.
• 3. Иммуноферментный анализ.