Применение нагрузочного теста шестиминутной ходьбы для оценки эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп

Применение нагрузочного теста шестиминутной ходьбы для оценки эффективности реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп

Приведены данные о возможности использования теста с шестиминутной ходьбой для количественной оценки ХСН при определении ограничения жизнедеятельности больных и эффективности долгосрочных программ реабилитации инвалидов, разработанные на основе обследования и реабилитации 187 пациентов с ИБС среднего и пожилого возраста.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, медико-социальная экспертиза, реабилитация, тест с шестиминутной ходьбой

Болезни системы кровообращения в структуре первичной инвалидности населения РФ занимают первое место на протяжении многих лет. По данным статистической отчетности бюро МСЭ по Санкт-Петербургу за период 2006;2012 гг., несмотря на снижение численности впервые признанных инвалидами лиц с болезнями системы кровообращения (c 40 316 в 2006 г. до 34 875 в 2012 г.), доля пациентов с ИБС среди них уменьшилась лишь на 5,9% (с 37,1% в 2006 г. до 31,2% в 2012 г.). Это заболевание устойчиво занимает лидирующую позицию в структуре причин первичной инвалидности у лиц с патологией сердечнососудистой системы. Так, ИБС остается ведущей причиной инвалидности пожилых жителей Санкт-Петербурга, несмотря на то, что их доля среди впервые признанных инвалидами в 2012 г. — 65,2%. В структуре инвалидности лиц пенсионного возраста в 2012 г. также наибольшую долю составляли инвалиды вследствие болезней системы кровообращения — 89,23% (34 875 чел.).

Объективизация критериев оценки ограничения жизнедеятельности (ОЖД) с количественным определением степени хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ИБС, особенно у пациентов пожилого возраста также как и оценки эффективности реабилитационных мероприятий в условиях федеральных государственных учреждений (бюро МСЭ) вызывает затруднение.

Необходимы простые, безопасные, доступные информативные методы, не требующие дорогостоящей аппаратуры и оценивающие активность пациента. Методы скрининга должны быть сопоставимы с принятой классификацией сердечной недостаточности по NYHA. При обследованиях необходимо опираться на интегральную характеристику, которая учитывала бы и функции сердца, и состояние органов дыхания, и работоспособность человека. При этом применение стандартных стресс-тестов (велоэргометрия, тредмил-теста) не всегда возможно в связи с наличием сопутствующей патологии, избыточного веса и пожилого возраста. В связи с этим, в настоящее время широкое распространение получила максимально физиологичная, простая в выполнении и безопасная нагрузочная проба — тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Существует высокая корреляция результатов ТШХ с тредмилом. По некоторым данным, ТШХ лучше воспроизводит клиническую картину боли при нагрузке, чем тредмил, в особенности у пожилых пациентов.

ТШХ был разработан и предложен в 1985 г. на основе пробы, оценивающей физическую работоспособность здоровых людей и представляет собой субмаксимальный, информативный и чувствительный стресс-тест низкой мощности [12]. Тест позволяет количественно оценить эффективность медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС, дает возможность прогнозировать динамику заболевания у пациентов с сердечной недостаточностью, в том числе у пациентов пожилого возраста [4,5,15].

На 23-м Европейском конгрессе кардиологов (Стокгольм, 2001 г.) ТШХ фигурировал в 27 сообщениях. С его помощью оценивали эффект ИАПФ, диуретиков, бета-блокаторов, простациклинов, а также результаты бивентрикулярной стимуляции и других вмешательств.

В ряде исследований выявлена тесная корреляционная связь дистанции, пройденной за 6 минут, с пиком потребления кислорода: при пройденной дистанции менее 300 м отмечена линейная зависимость с частотой сердечнососудистых осложнений (в том числе с летальным исходом в течение 6 месяцев) [13].

Цель работы — уточнение, объективизация степени ограничений жизнедеятельности больных ИБС, выраженности ХСН при освидетельствовании в бюро МСЭ и оценка эффективности проводимой реабилитации при ИБС с помощью пробы с физической нагрузкой (теста с шестиминутной ходьбой).

Материал и методы. В терапевтическом отделении СПбНЦЭПР проведено клинико-функциональное обследование 187 больных ИБС: среднего возраста (51,6±5,3 лет) и пожилого (65,2±4,9лет) с ХСН I-III ФК по NYHA. 102 больных из них перенесли инфаркт миокарда в анамнезе. 50 пациентов перенесли хирургическое лечение (реваскуляризацию миокарда).

Возрастно-половой состав пациентов.

Критериями исключения являлись: недостаточность кровообращения II Б стадии, стенокардия IV ФК, тяжелые нарушения ритма сердца и проводимости, артериальная гипертензия с выраженной почечной недостаточностью ХПН II Б стадии и выше, рецидивирующие тромбоэмболические осложнения, ДН 2−3 степени, выраженная печеночная недостаточность, заболевания опорно-двигательного аппарата и другие состояния, препятствующие проведению нагрузочного тестирования.

Исследованы жалобы, анамнез, характер течения заболевания, объективные клинические симптомы заболевания. Всем пациентам при поступлении в клинику выполняли электрокардиографию в покое, СМЭКГ (оценивались ЧСС, нарушения ритма и проводимости, наличие эпизодов ишемии), ультразвуковое исследование сердца [5]. Оценивали функциональное состояния системы кровообращения в метаболических единицах, отношении максимального использования кислорода на высоте нагрузки к количеству его в условиях покоя) по показателям опросника функционального класса состояния человека в МЕТ [14]. Проводили нагрузочные пробы (ВЭМ, ТШХ). Для объективизации результатов ТШХ тест проводился в день суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру.

ТШХ осуществляли следующим образом: оценивали пройденное пациентом расстояние по больничному коридору известной длины в удобном для него темпе за шесть минут. Перед началом пробы измеряли АД, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и частоту дыхания (ЧД). Те же показатели измеряли после окончания пробы. Через 30 минут отдыха тест повторяли, после чего определяли среднюю длину двух пройденных дистанций, средние показатели ЧСС и ЧД. В день проведения пробы исключали прием лекарств, замедляющих или ускоряющих ритм (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и другие), а также курение (вызывает тахикардию).

ТШХ выполнили больные обеих групп, в том числе и пациенты с ХСН III ФК. Осложнений во время проведения теста ни в одном случае не было выявлено.

Учитывая значительную роль в реабилитации физиотерапии, ЛФК, психотерапии и влияния этих не медикаментозных реабилитационных мероприятий на оценку трудоспособности [1, 3, 11], на фоне оптимизированной медикаментозной терапии проведены комплексные реабилитационные мероприятия: курсы ЛФК с учетом индивидуальной переносимости; физиотерапевтическое лечение включало массаж воротниковой зоны легкой интенсивности, свето-лазерную терапию (зеленый свет шейно-воротниковой зоны), общие ванны солевые (морской соли) с седативным эффектом (лаванда, шалфей); курсы психотерапии включали аутогенную тренировку, релаксацию, проверяли эффективность психокоррекции при помощи теста Люшера (проводили до и после курса). Оценивали эффективность реабилитационных мероприятий в целом показателями ФК ХСН по NYHA. при помощи ТШХ (ЧСС и ЧД до и после пробы, длительностью пройденного расстояния).

Результаты и их обсуждение По результатам ТШХ рассчитывали функциональный класс нарушения кровообращения, ФК ХСН по NYHA.

При поступлении в стационар больные за 6 минут пробы преодолевали в среднем 365 м. Значения ЧСС, зарегистрированные перед нагрузкой, не имели достоверных отличий от данных СМЭКГ. Максимальные значения ЧСС отмечались на 2−3 минуте ТШХ, проводимого до реабилитационных мероприятий.

По сравнению с данными, полученными при поступлении в стационар, результат ТШХ перед выпиской свидетельствовал об увеличении толерантности к физической нагрузке, уменьшении одышки, что видно по пройденному расстоянию — 398 м., а так же из приступов стенокардии. При этом максимальные значении ЧСС при выполнении пробы перед выпиской регистрировались позже — на 3−4 минуте теста.

Проведенные нами реабилитационные мероприятия пациентам с ИБС и стойкими умеренно выраженными нарушениями ритма привели к улучшению клинических проявлений ИБС (уменьшению одышки при ходьбе, проявлений аритмий, увеличению толерантности к физической нагрузке). При оценке функционального состояния модифицированным ТШХ выявлено достоверное уменьшение ФК по NYHA после проведенных реабилитационных мероприятий в 25%, стабильность ФК в 70%, увеличение ФК — в 5%.

Методами корреляционного и регрессионного анализов выявлена достоверная взаимосвязь между показателями ТШХ и толерантностью к физической нагрузке по ВЭМ (r_xy = 0,506), опросником МЕТ (r_xy = 0,525), наличием ишемической депрессии ST при СМЭКГ (r_xy = 0,436), степенью нарушения функции кровообращения (r_xy = 0,502), возрастом (r_xy = 0,516) и степенью ограничения способности к передвижению (r_xy = 0,536)].

Указанные исследования подтвердили объективность применения модифицированного ТШХ (в том числе у пациентов пожилого возраста), простого, не требующего дорогостоящего оборудования, доступного в условиях бюро МСЭ, для интегральной оценки функции кровообращения, дыхания, работоспособности человека, ФК ХСН по NYHA.

Таким образом, ТШХ, выполненный до и после проведенного курса реабилитационных мероприятий в обеих возрастных группах, является достоверным методом оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

ишемический кардиореабилитация тест ходьба.

Выводы

• 1 Применение ТШХ, имевшего линейные корреляционные связи в сопоставлении с другими функциональными показателями системы кровообращения у больных ИБС, ввиду доступности, простоты выполнения (в том числе в пожилом возрасте) и информативности позволяющего количественно определить ФК ХСН по NYHA, целесообразно использовать в практике реабилитационных учреждений и бюро МСЭ для объективизации функционального состояния обследуемого.
• 2 ТШХ, проводимый до и после выполнения реабилитационных мероприятий инвалидам по ИПР, может быть использован в практике бюро МСЭ для оценки эффективности проведения реабилитации больных ишемической болезнью сердца разных возрастных групп.

• 1. Алиханова К. А., Жакипбекова В. А., Кулмагамбетов И. Р., Скак К. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. Сб. н. ст. вып. 11, Минск, 2009; 9−13.
• 2. Аронов Д. М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России// Лечащий врач, 2007; 4: 32−36.
• 3. Заболотных И. И., Кантемирова Р. К. Медико-социальная экспертиза и реабилитация в кардиологии СПб. Спецлит, 2008: 111с.
• 4. Заболотных И. И., Кантемирова Р. К., Ишутина И. С., Фидарова З. Д., Сугарова Ф. В., Зальнова И. А., Миткеева В. О., Пушкарская О. В., Царахова Н. М. Использование клинико-экспертной диагностики для обоснования ограничения способности к трудовой деятельности, реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза больных ишемической болезнью сердца // Медико-социальная экспертиза и реабилитация-2010;№ 4-С.7−10.
• 5. Кузьмишин Л. Е., Баньковская М. П., Трофимчик И. А. Методы инструментальной кардиологической экспертно-реабилитационной диагностики //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. № 2, 1999, 21−26
• 6. Мазур Н. А. Практическая кардиология. М., 2007: 400с.
• 7. Моисеев В. С., Моисеев С. В., Кобалава Ж. Д. Болезни сердца. М., 2008: 527с.
• 8. Национальные клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. М. 2009: 528с.
• 9. Перепеч Н. Б., Кутузова А. Э., Недошивин А. О. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью // Клиническая медицина.-2000;Т.78.-N 12-С.31−33.
• 10. Сидоренко И., Фролов А., Ф., Станкевич В. И., Воробьев, А. П. Новые возможности в диагностике сердечной недостаточности // Медицинские новости. -2002;№ 2-С.3−6
• 11. Смычек В. Б. Реабилитация больных и инвалидов М., 2009: 536с
• 12. Guyatt G.H., Sullivan M.J., Thompson P.J. et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure // Can.Med.Assoc.J.-1985;V.132-N8-P.919−923.
• 13. O’Keefe S.T., Lye M., Donnellan C., Carnichael D.N. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and six minute walk test in elderly heart failure patients // Heart.-1998;V.80-N4-P.377−382.
• 14. Маrk Hlatky A., Boinean R. E/, Higginlotham M.B. et al. A Brief Self Question-to naire in Determine Function Capacity (The Duke Activity Status Index) // The American Journal of Cardiology- 1989;9-Р.1240−56.
• 15. Roul G., Germain P., Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II or III chronic heart failure? //Amer. Heart J—1998;V.136-N3-P.449−457.