Фармакотерапия при когнитивных нарушениях

Лечение таких пациентов основывается прежде всего на результатах всесторонней оценки состояния соматического здоровья и требует коррекции терапии имеющихся заболеваний. Как уже указывалось, расстройства памяти и внимания не всегда связаны со структурным поражением головного мозга, но могут иметь и дисметаболическую природу. Своевременная диагностика и коррекция системных дисметаболических расстройств способствует нормализации когнитивных функций. Даже в стадии деменции у 5% пациентов когнитивные расстройства носят обратимый характер.

Патогенетическое значение в терапии когнитивных нарушений и профилактике развития деменции имеет лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что контроль за уровнем артериальной гипертензии, особенно если возможно достижение значений АД 110—120/70—80 мм рт.ст., достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и БА. Однако приближение к этим значениям должно быть постепенным, ибо слишком быстрая нормализация давления может ухудшать церебральную перфузию и приводить к усугублению мнестико-интеллектуальных расстройств. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием к назначению антиагрегантов, а в отдельных случаях к применению методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требуют гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует убедить пациента отказаться от курения, бороться с ожирением и гиподинамией.

Выбор патогенетической терапии когнитивных нарушений определяется их выраженностью и этиологией. При тяжелых формах (деменции), связанных с БА, дегенеративным процессом с тельцами Леви или с сосудистой мозговой недостаточностью, наиболее эффективны ингибиторы ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, ипидакрин) и обратимый блокатор NMDA-рецепторов мемантин. Их применение способствует ослаблению когнитивных нарушений, регрессу поведенческих расстройств, повышению адаптации в повседневной жизни, улучшению качества жизни пациента с деменцией и его родственников. Заметим, что при легких и умеренных когнитивных нарушениях применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и мемантина на сегодняшний день не имеет надлежащей доказательной базы.

При легких и умеренных когнитивных нарушениях сосудистой этиологии патогенетически оправданно применение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию, — ингибиторов фосфодиэстеразы (эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, экстракт гинкго билобы), блокаторов кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин, флюнаризин), а-адреноблокаторов (ницерголин, пирибедил). Их назначают курсами по 2—3 мес 1—2 раза в год. В то же время следует заметить, что такое прерывистое назначение сосудистых препаратов пока не имеет серьезного научного обоснования.

У пациентов с легкими и умеренными когнитивными расстройствами любой этиологии широко применяются препараты метаболического действия — пирацетам, другие производные пирродолина, а также пептидергические и аминокислотные — церебролизин, глицин, семакс, актовегин и пр. Как и в отношении сосудистых препаратов, общепринятым является прерывистое назначение метаболических лекарственных средств, что, с нашей точки зрения, не всегда патогенетически оправданно.

Весьма перспективным подходом к терапии легких и умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте является применение дофаминергических препаратов. В серии исследований показано, что ослабление памяти и внимания у пожилых лиц с высокой степенью достоверности коррелирует с активностью дофаминергической системы. В настоящее время для коррекции легких и умеренных когнитивных нарушений в пожилом возрасте активно используется проноран (пирибедил), сочетающий свойства агониста дофаминовых рецепторов и блокатора пресинаптических б2-адренорецепторов. Адреноблокирующее действие этого препарата лежит в основе его эффективности в отношении церебральной микроциркуляции. Иными словами, он является как нейротрансмиттерным, так и сосудистым препаратом и потому может использоваться и при «чистых» возрастных нарушениях, и при легких и умеренных когнитивных расстройствах сосудистой этиологии.

Проноран давно с успехом применяется при болезни Паркинсона в качестве монотерапии и в комбинации с препаратами леводопы. Давно отмечена его эффективность также при хронических цереброваскулярных расстройствах и связанных с возрастом когнитивных нарушениях. Многочисленные контролируемые исследования с участием около 7000 пациентов из разных стран мира, свидетельствуют о значительном положительном эффекте пронорана в отношении таких когнитивных расстройств, как снижение памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности. Лечение пропораном способствует также уменьшению выраженности субъективных симптомов ДЭ, таких как головная боль, несистемные головокружения, шум и тяжесть в голове, повышенная утомляемость. Кроме того, проноран является нейропротектором, предотвращим нарастание нейродегенеративных изменений дофаминергических нейронов.

Таким образом, когнитивные нарушения в пожилом возрасте имеют разные выраженность и этиологию и связаны как с естественными инволютивными изменениями головного мозга, так и с разнообразными органическими поражениями головного мозга. Лечение таких нарушений должно быть комплексным и включать коррекцию дисметаболических расстройств, воздействие на микроциркуляцию, церебральный метаболизм и нейротрансмиттерную недостаточность, являющуюся основой когнитивных расстройств. Применение такого комплексного подхода способствует уменьшению выраженности произошедших нарушений и, вероятно, снижает темп их прогрессирования.