Великие хирурги средневековья и их достижения

Достижения некоторых хирургов средневековья были весьма существенными. Итальянский хирург Лукка ещё в XIII веке для обезболивания использовал специальные губки, пропитанные веществами, вдыхание паров которых приводило к потере сознания и болевой чувствительности. Бруно де Лангобурго в том же XIII веке выявил принципиальную разницу между первичным и вторичным заживлением ран, ввёл термины «заживление первичным натяжением» и «заживление вторичным натяжением». Французский хирург Мондевиль предлагал накладывать ранние швы на рану, выступал против её зондирования, связывал общие изменения в организме с характером течения местного процесса. Были и другие примечательные достижения, но всё-таки основными принципами хирургии в средние века были: «Не вреди» (Гиппократ), «Самое лучшее лечение — это покой» (Цельс), «Природа сама исцеляет раны» (Парацельс), «Medicus curat, deus sanat» (врач заботится, Бог лечит).

Застой средних веков сменился расцветом эпохи Возрождения — времени быстрого развития искусства, науки и техники. В медицине, как и в других отраслях, началась борьба против религиозных канонов, авторитетов древних учёных. Появилось стремление развивать медицинскую науку на основании исследования организма человека.

Эмпирический подход к хирургии закончился, началась анатомическая эра хирургии.

Первым выдающимся анатомом-исследователем строения человеческого тела стал Андреас Везалий (1515−1564). Многолетние исследования трупов человека, нашедшие отражение в его труде «De corporis humani fabrica», позволили ему опровергнуть многие положения средневековой медицины и положить начало новому этапу развития хирургии.

Везалий указал ряд ошибок Галена, касающихся строения руки, тазового пояса, грудной кости и др., но, прежде всего, строения сердца.

Гален утверждал, что в сердечной перегородке взрослого имеется отверстие, сохраненное с утробного возраста, и что поэтому кровь проникает из правого желудочка непосредственно в левый. Установив непроницаемость сердечной перегородки, Везалий не мог не прийти к мысли, что должен иметься какой-то другой путь проникновения крови из правого сердца в левое. Описав клапаны сердца, Везалий создал основные предпосылки для открытия легочного кровообращения, но это открытие было сделано уже его преемниками.

«Труд Везалия, — писал знаменитый русский ученый И. Павлов, — это первая анатомия человека в новейшей истории человечества, не повторяющая только указания и мнения древних авторитетов, а опирающаяся на работу свободного исследующего ума».

Труд Везалия взволновал умы ученых. Смелость его научной мысли была настолько необычна, что наряду с оценившими его открытия последователями у него появилось много врагов. Немало горя испытал великий ученый, когда его покидали даже ученики. Знаменитый Сильвий, учитель Везалия, назвал Везалия «Везанус», что означает — безумный. Он выступил против него с резким памфлетом, который назвал «Защита против клеветы на анатомические работы Гиппократа и Галена со стороны некоего безумца».

Большинство именитых медиков действительно стало на сторону Сильвия. Они присоединились к его требованию обуздать и наказать Везалия, посмевшего подвергнуть критике великого Галена. Такова была сила признанных авторитетов, таковы были устои общественной жизни того времени, когда всякое новшество вызывало настороженность, всякое смелое выступление, выходившее за рамки установленных канонов, расценивалось как вольнодумство. Это были плоды многовековой идеологической монополии церкви, насаждавшей косность и рутину.

Вскрыв десятки трупов, тщательно изучив скелет человека, Везалий пришел к убеждению, что мнение, будто у мужчин на одно ребро меньше, чем у женщин, совершенно неверно. Но такое убеждение выходило за рамки медицинской науки. Оно затрагивало церковное вероучение.

Не посчитался Везалий и с другим утверждением церковников. В его времена сохранялась вера в то, что в скелете человека есть косточка, которая не горит в огне, неуничтожима. В ней-то якобы и заложена таинственная сила, с помощью которой человек воскреснет в день страшного суда, чтобы предстать перед Господом Богом. И хотя косточку эту никто не видел, ее описывали в научных трудах, в ее существовании не сомневались. Везалий же, описавший строение человеческого тела, прямо заявил, что, исследуя скелет человека, он не обнаружил таинственной косточки.

Везалий отдавал себе отчет, к каким последствиям могут привести его выступления против Галена. Он понимал, что выступает против сложившегося мнения, задевает интересы церкви: «Я поставил себе задачу показать строение человека на нем самом. Гален же производил вскрытия не людей, а животных, особенно обезьян. Это не его вина — он не имел другой возможности. Но виноваты те, кто теперь, имея перед глазами органы человека, упорствуют в воспроизведении ошибок. Разве уважение к памяти крупного деятеля должно выражаться в повторении его ошибок? Нельзя, подобно попугаям, повторять с кафедр содержание книг, не делая собственных наблюдений. Тогда слушателям лучше учиться у мясников».

Везалий был новатором не только в изучении, но и в преподавании анатомии. Свои лекции он сопровождал демонстрациями трупа, а также скелета и натурщика Анатомические демонстрации он сопровождал разнообразными опытами на живых животных. В труде Везалия особое внимание обращает характер рисунков, нигде у него труп не изображен лежа, неподвижно, а всюду динамически, в движении, в рабочих позах. Эта своеобразная манера передачи тела представляла переход от описательной анатомии к физиологии. Рисунки в книге Везалия дают представление не только о строении, но отчасти и о функциях организма.

Аль-Захрави — ученный и первый хирург.

Принято считать, что средневековая Испания — это «золотой век» исламской цивилизации и общества. Такие конфессии, как Ислам, Христианство и Иудаизм находились в полной гармонии, процветали науки, стабильность и благосостояние людей были правилом, а не исключением, как сейчас.

Многие имена известных ученных того времени, так или иначе, связаны с этим периодом.

Одним из светлых умов мусульманской Испании был знаменитый средневековый исламский медик Абу аль-Касим аль-Захрави. Методы и медицинские инструменты, которые он изобрел, совершили переворот в хирургии. Его писательским трудом стала медицинская энциклопедия в 30-ти томах, которая несколько веков служила классическим справочником европейских медиков. Он оказал поистине революционное влияние на развитие практической медицины.

Абул-Касим Халаф ибн аль-Аббас аль-Захрави 936 года рождения. Родился в городе Захра, район Кордовы (Испания).

Он был самым известным хирургом мусульманского мира. Аль-Захрави был врачом Халифа Кордовского халифата Аль-Хакама-II. После долгой медицинской карьеры, в течении которой он внес огромный вклад в медицину, он умер в 1013 году.

В общей сложности его медицинская практика составила более 50 лет.

Наибольшие достижения его связаны с хирургией. Его фундаментальным исследованием в этой области и также в других областях медицины является его знаменитая медицинская «Энциклопедия», названная «Аль-Тасриф», которая состоит из тридцати томов, охватывающих различные аспекты медицинской науки. Наиболее важная часть этой энциклопедии состоит из трех книг по хирургии, которые подробно описывают различные аспекты хирургического лечения на основе операций, выполненных им, в том числе прижигание, удаление камня из почек, три инструмента:

I) инструмент для внутренних исследований уха,.

II) инструмент для внутреннего осмотра уретры.

III) и инструмента для применения или удаления инородных тел из горла.

Он специализировался на лечении болезней, от прижигания и прикладных методик до более, чем 50 различных операций.

В своей книге «Аль-Тасриф», Аль-Захрави также обсудил подготовку различных лекарственных средств. В связи с подготовкой лекарств, он также подробно рассказал о применении таких методов, как сублимация и декантация.

Аль-Тасриф распространился из аль-Андалуса по всему мусульманскому и христианскому миру. Со временем его перевели на латынь и другие европейские языки. Поэтому многие разработанные им процедуры получили названия, не связанные с именем аль-Захрави. Так, «положение Вальхера» в родовспоможении, а также «метод Кохера» при вправлении плечевого сустава, были впервые описаны аль-Захрави, но их приписали европейским врачам, жившим позднее.

Но даже это не может преуменьшить колоссальный вклад аль-Захрави в медицину, особенно, хирургию его времени. Без изобретенных им процедур и инструментов хирургия так и осталась бы варварской манипуляцией наугад.

Благодаря своим способностям и тому факту, что он подробно описывал выполняемые процедуры, он обеспечил развитие медицины на столетия вперед, и мы до сих пор в долгу перед его гением.

Большой вклад в развитие хирургии того времени внесли швейцарский врач и естествоиспытатель Парацельс (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493 — 1541) и французский хирург Амбруаз Паре (1517−1590).

Т. Парацельс, швейцарский военный хирург, участвуя во многих войнах, значительно усовершенствовал методы лечения ран, используя различные химические вяжущие вещества. Парацельс был не только хирургом, но и химиком, поэтому он широко применял достижения химии в медицине. Им предложены различные лекарственные напитки для улучшения общего состояния больных, введены новые лекарственные препараты (концентрированные спиртовые настойки, экстракты растений, соединения металлов). Парацельс описал строение сердечных перегородок, изучал профессиональные заболевания рудокопов. При лечении он придавал огромное значение естественным процессам, считая, «природа сама исцеляет раны», а задача врача — помочь природе.

Ги де Шолиака Самым признанным хирургом своего времени многие называют Ги де Шолиака (Гюи де Шолиака) — французского врача 14 века, органично сочетавшего в своей практике опыт предшественников и стремление к новаторству.

Он родился в 1300 году, был сперва клерком, хирургическое искусство изучал в Монпелье. Одним из учителей Шолиака был Бартомё, который преподавал анатомию по трупам. Большую часть жизни де Шолиак провел в Авиньоне, был врачом папы Климента VI. Папа сделал де Шолиака преподавателем медицины и лектором в своей капелле, и эта должность оставалась за ним при Иннокентии VI и Урбане V.

В числе своих учителей де Шолиак называл Гиппократа, Галена, Павла Эгинского, Разеса, Альбу-касиса, Роджера Фругарди и других врачей Салернской школы.

Деятельность де Шолиака в области хирургии продолжила процесс ниспровержения схоластихи, который был начат в 13 веке Роджером Бэконом. Р. Бэкон первый в Западной Европе поставил вопрос о необходимости перехода к опытному познанию, что всячески отрицала схоластика.

Шолиаку принадлежит авторство и первое применение многих хирургических инструментов, в частности, акушерского зеркала. Ги де Шолиак также дал описание инструмента для удаления зубов, устроенного по принципу рычага и получившего название пеликана.

Будучи всесторонне образованным человеком, он справедливо считал анатомию основой не только хирургии, но и всей медицины.

В соответствии с собственной методикой Шолиак первым начал проводить лечение перелома бедра с помощью вытяжения; использовал шов скорняка в желудочно-кишечных операциях; делал кесарево сечение в случае смерти матери и жизнеспособности плода.

Ги де Шолиак был прекрасно образованным человеком и талантливым писателем. Его увлекательные и живые сочинения способствовали тому, что в хирургической практике были восстановлены давно забытые приемы, в частности, наркотические вдыхания при производстве операций. В то время оперативное лечение проводилось без наркоза, и больные испытывали невыносимые мучения. Ги де Шолиак одним из первых среди коллег пытался применять местное обезболивание, употребляя для этого губку, пропитанную смесью опия, сока паслена, белены, мандрагоры, болиголова и латука. В качестве общей анестезии доктор предлагал больному вдыхать испарения соков перечисленных растений.

Гюи де Шолиак научно обосновал кровопускание как лечебный метод и его несомненную пользу в XIV веке, он писал: «Кровопускание можно остановить в момент, когда это покажется необходимым, в то время как никогда нельзя приостановить действие уже введенного в организм лекарства». По мнению Шолиака, кровопускание никогда не может быть вредным. То есть если выпускается кровь скверного качества, то тем лучше, если же кровь хорошая, то та, которая останется в теле, будет еще лучше. Возражать против этой теории никто не стал, и кровь полилась рекой. В конце концов кровопускание получило такое распространение, что было отдано в руки цирюльников. Эту врачебную процедуру поставили на поток. В некоторых городах даже специальным указом властей были отведены места для зарывания крови. А постановления многих магистратов о запрещении свиньям в утренние часы бродить по городским улицам мотивировались опасением, что свиньи будут пить небрежно разлитую кровь. Кровопусканием лечилось все: лихорадки, болезни почек, суставов, чахотка, эпилепсия, истерия и т. п. И хотя оно представляется более гуманным методом, чем попытки изгонять злых духов с помощью трепанации черепа, число пострадавших от его слишком усердного применения было, скорее всего, весьма значительным. Ведь ни беременность, ни младенческий возраст, ни состояние глубокого обморока у пациента не приостанавливали процедуру.

Гюи де Шолиак, личный врач папы Климента VI, жил в период когда на Дальнем Востоке вовсю свирепствовала чума, совсем вплотную приблизилась к восточной границе Европы. Он говорил, что в Европе были распространены две формы чумы: легочная и бубонная. Шолиак дает яркое описание этих недугов: «Легочная форма свирепствовала два месяца, сопровождаясь постоянной лихорадкой и кровохарканьем, и через три дня больной умирал. Бубонной формой люди страдали до конца эпидемии, она также сопровождалась постоянной лихорадкой, нарывами и карбункулами на теле, в основном под мышками и в паху. Заразившись этой формой болезни, человек умирал через пять дней». Врачи были бессильны остановить бедствие.

В трактате о чуме он дал классическое описание этой болезни (эпидемия «чёрной смерти» в 1348).

Ги де Шолиак создал компилятивный труд «Большая хирургия» (1363), многочисленные переводы и издания которого на протяжении трех столетий служили учебным пособием для европейских хирургов. Древнейшая рукопись «Большой хирургии» находится в ватиканской библиотеке.

Ги де Шолиак в своих трудах уделял внимание также гигиене полости рта и заболеваниям пародонта. Для укрепления подвижных зубов Ги де Шолиак советовал применять вяжущие средства, а в случае выпадения зубов — заменять их либо зубами другого человека, либо зубами, высеченными из кости животных, прошив их золотой нитью. Самые ранние письменные свидетельства о методике отбеливания зубов связаны с именем Ги де Шолиака. Де Шолиак предложил состав для отбеливания зубов, включающий в себя «мед и жженую соль с добавкой небольшого количества винного уксуса» .

В 1343 году Шолиак написал выдающийся труд «Начала хирургической медицины», который в 1592 году был издан и широко использовался по всей Европе.

Амбруаз Паре — великий хирург Средневековья Придворный хирург при четырех королях, ему принадлежат ряд инноваций в области лечения ран, изобретение и усовершенствование хирургических инструментов.

Великий хирург создал учение об огнестрельных ранах и доказал, что они относятся к группе ушибленных, а не отравленных, а также отказался от варварских методов их лечения (заливки кипящим маслом).

Три года своей жизни он посвятил военной хирургии — в 1536—1539 гг. служил в армии как цирюльник-хирург. Именно здесь он стал отличным мастером своего дела и проявил себя как вдумчивый и изобретательный врач. Наконец, в 1539 г. Паре сдал экзамен на звание «мастер цирюльник-хирург». Продолжая хирургическую практику в войсках, он участвовал во многих походах во время проходивших тогда религиозных войн. Одновременно он находил время заниматься анатомией и немало преуспел в этой науке.

Авторитет и известность Амбруаза Паре возрастали, и в 1554 г. он стал хирургом братства святого Козьмы. Его талант и мастерство получили признание: в 1563 г. он становится главным хирургом больницы Отель-Дье, той самой парижской больницы, где он начинал свою хирургическую деятельность. Приходит признание и от королевского двора: Паре получает титул «первого хирурга и акушера короля» .

Вклад Паре в хирургию настолько велик, что его не без основания считают одним из основоположников этой специальности. Именно Паре первым предложил рациональный метод лечения огнестрельных ран («ран, причиненных мушкетными пулями»), которые считались тогда отравленными. Доказав, что это не так, он отверг варварское прижигание их раскаленным железом или заливание кипящим маслом, заменив эти пыточные средства гораздо более гуманными и эффективными.

Паре пришлось столкнуться и с другими методами лечения ран, применявшимися тогда хирургами. Так, сам он писал впоследствии о том, что в 1553 г., во время одной из войн, большинство раненых солдат обращалось за помощью не к нему, а к другому хирургу, который лечил раны водой, которую предварительно «заговаривал». В Средневековье это был довольно распространенный способ лечения (не потому ли о нем вспомнили недобросовестные и неграмотные «целители» в конце ХХ в.?). Паре тоже использовал чистую воду при лечении ран, но, что делает ему честь, решительно порицал всякие заговоры и заклинания, считая их и бесполезными, и «совершенно чуждыми христианскому духу». Правда, нельзя не сказать, что необходимым условием заживления ран Паре, как и большинство тогдашних хирургов, считал нагноение, которое должно было очистить рану, удалить из нее все погибшие части, и затем уже образовавшийся дефект восполняла рубцовая ткань. В этом Паре разделял взгляды своих коллег.

В другом медицинском вопросе — распространенной в то время, ампутации конечностей, Паре в отличие от своих современников, хирургов и врачей сформулировал новое и очень важное требование: ампутировать в пределах здоровых тканей и обязательно производить при этом перевязку больших сосудов вместо кровоостанавливающих средств и варварского прижигания раскаленным железом. Вначале, правда, он сам использовал такие методы. Однако затем клинический опыт убедил его в необходимости производить перевязку сосудов. Он захватывал кровеносный сосуд пинцетом, вытягивал его наружу и затем перевязывал льняною нитью, вдетой в предложенную им же особую кривую трехгранную иглу.

Если перевязка оказывалась неудачной и кровотечение возобновлялось, он вторично накладывал лигатуру, захватывая при этом и окружающие ткани.

Словом, именно Паре усовершенствовал и, по сути, внедрил метод перевязки сосудов нитью вместо широко применявшегося перекручивания и прижигания (хотя его современники и даже некоторые ученики далеко не сразу признали это нововведение). Он предложил использовать двойную лигатуру сосудов не только при ампутациях, но и при аневризмах. Характерно также, что Паре настаивал на необходимости щадить артериальную стенку при лигатуре: сосуд в этих случаях перевязывали вместе с окружающими тканями на матерчатом валике.

Гноекровие, то есть сепсис Паре был первым, кто описал перелом шейки бедра. Одним из первых он обратил внимание на необходимость предупреждения чрезвычайно частого тогда гноекровия (сепсиса). Его важная заслуга перед хирургией состоит еще и в том, что он разработал и успешно применял ряд новых оперативных вмешательств. Так, он первым произвел резекцию локтевого сустава. Он описал операции камнесечения (хотя сам и не производил этого вмешательства) и катаракты. Ему принадлежит усовершенствование техники трепанации черепа и самого трепана — инструмента для этой операции, установление рациональных показаний и противопоказаний к этой операции.

Паре предложил использовать застойную гиперемию в случаях замедленного образования костной мозоли при переломах трубчатых костей. Он доказал нерациональность производившейся тогда «попутной» кастрации при грыже сечениях. Ему принадлежит идея создания ряда ортопедических аппаратов, среди которых были протезы верхних и нижних конечностей, жестяные корсеты, корригирующая обувь и многое другое. Он разработал также новые хирургические инструменты.

Все свои сочинения Паре писал на французском языке, а не на латыни, принятом тогда языке науки. После выхода в свет трудов Паре медицинский факультет Парижского университета, относившийся к бывшему цирюльнику с плохо скрываемой ненавистью, выдвинул против него, среди прочих, и такие обвинения, что его труды написаны на французском языке, а не на латыни, что в них употребляются постыдные слова для обозначения частей половых органов, что автор использовал яды — сурьму, серу, ртуть и применял метод перевязки сосудов вместо древнего способа прижигания. Однако попытка Парижского медицинского факультета дискредитировать Амбруаза Паре не удалась, впоследствии факультет вынужден был признать его выдающимся специалистом по хирургии.

Наиболее важным событием в развитии медицины Эпохи Возрождения стало открытие в 1628 г. Уильямом Харвеем (1578−1657) законов кровообращения. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его последователей, У. Харвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены — единую систему сосудов. В своем классическом труде «Exertitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus» он впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времён Галена представления о том, что в сосудах лёгких циркулирует воздух. Признание открытия Харвея произошло не без борьбы, но именно оно создало предпосылки к переливанию крови и всему дальнейшему развитию физиологии, хирургии, да и всей медицины.

Большое значение для развития хирургии имели успехи физиологии, химии и биологии.

Прежде всего нужно отметить изобретение А. Левенгуком (1632−1723) увеличивающего прибора, прообраза современного микроскопа, описание М. Мальпиги (1628−1694) капиллярного кровообращения и открытие им в 1663 г. «кровяных телец». Важным событием XVII века стало и первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 г.

Быстрое развитие хирургии привело к необходимости реформы системы подготовки хирургов и изменения их профессионального положения. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, на долгие годы ставшая центром хирургической мысли. Вслед за этим в Англии открылись хирургические госпитали и медицинские школы для обучения хирургов. Хирургия стала быстро прогрессировать. Значительно росли количество и объём выполняемых хирургических вмешательств, прогрессивно улучшалась их техника, основанная на блестящем знании топографии. Во многом этому способствовало огромное в то время количество войн в Европе.

Сейчас трудно даже представить себе, как французский хирург лейб-медик Наполеона Д. Ларрэ за одни сутки после Бородинского сражения выполнил лично двести ампутаций конечностей. Николай Иванович Пирогов (1810−1881) выполнял такие операции, как ампутация молочной железы или вскрытие мочевого пузыря, за 2 мин, а остеопластическую ампутацию стопы (сохранившую своё значение до сих пор и вошедшую в историю как костно-пластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову) — за 8 мин. Конечно, во многом такая быстрота была вынужденной, обусловленной невозможностью полноценного обезболивания во время хирургической операции.

Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах лечения. Так, в 60-е годы XIX века в Странноприимном доме графа Шереметьева в Москве (ныне Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского) летальность после операций составляла 16%, то есть погибал каждый шестой больной. И это был один из лучших в то время результатов. «Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии… благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга, а и от счастья» (Н.И. Пирогов).

Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:

• * Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время операции и незнание способов борьбы с инфекцией.
• * Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к минимуму риск развития операционного шока.
• * Невозможность полноценной остановки кровотечения и возмещения кровопотери.

Все три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX и начале XX века.