Введение. 
Хирургия хронических субдуральных гематом

История хирургического лечения ХСГ насчитывает более века. Первое упоминание об удачной операции при ХСГ с использованием краниотомии относится к 1881 году.

Последующее развитие хирургии ХСГ продемонстрировало возможности использования различных способов лечения — от простого опорожнения гематомы через фрезевые отверстия до краниотомии для ее удаления.

Несмотря на многообразие оперативных методов, приоритет основного и ведущего среди них в течение десятилетий был отдан краниотомии, представлявшейся наиболее радикальным и рациональным подходом для удаления гематомы и ее капсулы.

Преимущества краниотомии казались очевидными: возможность визуально контролируемого полного опорожнения содержимого гематомы с ликвидацией сдавления мозга, ревизия субдурального пространства и максимальное удаление капсулы гематомы. Последнее многими авторами считалось одним из обязательных условий хирургии ХСГ.

Не исключалась возможность использования в хирургическом лечении и краниоэктомии, которая представлялась оправданной у больных при отеке мозга с угрожающими нарушениями витальных функций, а также в случаях рецидивирования гематомы.

Как показал опыт, стремление к максимальному радикализму в хирургическом лечении ХСГ, кроме положительных результатов, сопровождалось и рядом негативных моментов, в первую очередь, связанных с большим количеством послеоперационных осложнений. Частые рецидивы гематом от 2% до 37% повторные операции и как следствие неблагоприятные исходы и высокая летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста — от 6 до 25% заставляли со временем пересматривать тактику оперативного лечения с позиций разумного радикализма и вновь возвращаться к более простым методам лечения ХСГ. Улучшение исходов при этом связывалось со снижением травматичности хирургии ХСГ: ограничение объема операции (лишь частичное удаление капсулы в пределах трепанационного окна) или простое опорожнение гематомы через фрезевые отверстия без удаления капсулы.

Наибольшее распространение получил метод удаления ХСГ через фрезевое отверстие или маленькую трефинацию. что обеспечивало опорожнение жидкого содержимого гематомы. При наличии свертков крови дополнительные фрезевые отверстия с промыванием полости гематомы обычно были достаточны для их устранения. Наложение фрезевого отверстия при ХСГ часто раематривалось и как неотложное малотравматичное вмешательство у тяжелых больных. При этом в последующем, при улучшении состояния, как правило, обсуждался вопрос о показаниях к дальнейшему более радикальному оперативному лечению, в первую очередь направленному на удаление капсулы гематомы. Впрочем, многие авторы указывали на эффективность методики простого опорожнения и дренирования ХСГ, рекомендовали ее проведение и у больных, находившихся в удовлетворительном состоянии.

После того, как H.J. Svien и J.E. Gelety, в серии своих наблюдений получили лучшие исходы при опорожнени ХСГ через фрезевые отверстия без удаления капсулы, в сравнении с группой больных, у которых удалялась капсула гематомы, мнения хирургов в этом вопросе разделилось. Последовавшая длительная дискуссии о необходимости удаления капсулы в настоящее время завершилась однозначным решением, подтверждаемым современными неинвазивными методами визуализации головного мозга (КТ, МРТ): при использовании дренирующих методик остающаяся нетронутой капсула гематомы способна самостоятельно резорбироваться в послеоперационном периоде.

W. Fleming и O.W. Jones выдвинули следующие положения в пользу дренирования гематом:

• 1. относительно небольшая по объему операция;
• 2. при необходимости легко выполняется с двух сторон;
• 3. обычно достаточна местная анестезия;
• 4. время, нужное для выполнения операции, минимально;

Важным этапом в развития малоинвазивной хирургии ХСГ также явился предложенный вначале, как временное неотложное мероприятие в процессе подготовки к радикальной операции, доступ к ХСГ с ее последующей аспирацией, путем пробуравливания кости толстой иглой. В 1975 г. RA. Negron и соавт., используя технику извлечения жидкого содержимого ХСГ через узкое отверстие над гематомой с помощью иглы для люмбальной пункции, сообщили об эффективности этого метода у 4 из 7 оперированных больных.

В 1977 году К. Tabaddor и К. Shulman описали технику twist-drill краниостомии и закрытого наружного дренирования ХСГ. Авторы использовали методику у 21 больного, из которых 18 выздоровели, у одного метод не дал эффекта, а 2 больных, оперированных в коматозном состоянии, умерли. Хирургическое вмешательство осуществляли следующим образом. В области локализации гематомы под местной анестезией делался разрез кожи длиной до 1 см, в кости тонкой фрезой просверливалось узкое отверстие и в полость гематомы вводился дренаж. Наружный отдел трубки соединялся со стерильной замкнутой системой. Дренирование гематом осуществлялось в течение 24 часов.

В настоящее время наиболее распространенными вариантами малой инвазивной хирургии ХСГ стали twist-drill краниостомия и доступ к гематоме через фрезевое отверстие с последующим ее дренированием.

Постоянно предлагаются различные модификации и усовершенствования этих методов.

К сожалению, в литературе нет достоверного сравнительного анализа результатов twist-drill краниостомии и трефинации с дренированием, хотя оба эти метода просты и эффективны в лечении ХСГ.

Современные дополнения методов минимально инвазивной хирургии включают также различные варианты послеоперационного дренирования (подкожное, наружное и закрытое наружное дренирование). Сравнительный анализ их различных вариантов отдает предпочтение методу закрытого наружного дренирования ХСГ.

Основное направление совершенствования дренирующих методов в лечении ХСГ в настоящее время нацелено на создание различных вариантов закрытого дренирования с контролируемым пассивным или активным удалением остатков содержимого гематомы в послеоперационном периоде .

По мнению Y. Kawakami et al., А. Н. Коновалова с соавт.,, Н. Т.М. Markwalder, В. Weir, эффективность дренирования в лечении ХСГ обусловлена тем, что удаление геморрагического содержимого из полости гематомы прерывает самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из расширенных новообразованных капилляров наружной капсулы. Местный гиперфибринолиз при ХСГ дал основание авторам также предполагать, что активное промывание полости гематомы в процессе операции с последующим дренированием снижает вероятность ее рецидивирования. Однако данное положение оспаривается, так по мнению A. Tajimaetal., промывание полости нецелесообразно, оно часто может сопровождатся развитием напряженной пневмоцефалии и другими осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде и, в конечном итоге, негативно влиять на исходы лечения.

В последние годы при удалении ХСГ используют эндоскопическую технику, что позволяет непосредственно во время операции осуществлять визуальный контроль её полости с удалением не только жидкого, но и плотного содержимого гематомы. Однако необходимость специального технического оснащения сдерживает применение краниоэндоскопии в хирургии ХСГ.

К редким методам хирургического лечения ХСГ относится субдурально-перитонеальное дренирование. Последнее может применяется в случаях длительно существующих и рецидивирующих гематом небольшого объема как у детей, так и взрослых .

Внедрение и совершенствование малоинвазив-ных методик хирургии ХСГ существенным образом повлияло на результаты лечения. Так процент летальных исходов в послеоперационном периоде, согласно современным публикациям с 1980 года, составляет от 0 до 8% всех случаев .

Резко сократилось и количество осложнений: по данным X. Эль-Кади и А. Д. Кравчук с 35% -до 7.1%.

В настоящее время современная тенденция развития хирургической тактики при ХСГ определяет приоритет индивидуально-адекватного выбора метода их лечения и, в первую очередь, это относится к минимально инвазивным, щадящим и безопасным видам вмешательствам.