Препараты, оказывающие седативное действие

Возбуждение (волнение) типично для больных с острой дыхательной недостаточностью, это может приводить к дальнейшему ухудшению оксигенации тканей. Частое дыхание способно вызывать ауто-ПДКВ и дальнейшее снижение доставки кислорода (см. главу 29), в то время как высвободившиеся катехоламины ускоряют метаболические процессы, повышая потребность тканей в кислороде. Поэтому назначение седативных средств может сыграть важную роль в предупреждении дальнейшего нарушения баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем тканей.* Доказана эффективность следующих препаратов, обладающих успокаивающими свойствами.

ГАЛОПЕРИДОЛ Неиролептик галоперидол обладает умеренной седативной активностью и наиболее часто применяется в отделениях интенсивной терапии, поскольку он не угнетает дыхания и не вызывает артериальной гипотензии [32]. Снижение артериального давления наблюдается только в случае комбинированного использования галоперидола с анаприлином [33] или у больных с гиповолемией. Внутривенное введение препарата не одобрено Управлением по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США, хотя в клинических исследованиях доказана безопасность такого пути введения [32, 34]. Рекомендуемые дозы галоперидола для внутривенного введения приведены в табл. 26−7 [32].

Возможно болюсное введение препарата [32]. Обычная доза галоперидола при лёгком и умеренном возбуждении составляет 3−5 мг. Если через 15−20 мин желаемого эффекта не наблюдается, то можно удвоить дозу или дополнительно ввести бензодиазепины. Сочетание с последними особенно популярно, так как снижает требуемую дозу галоперидола и тем самым уменьшает риск возникновения вызываемых им экстрапирамидных расстройств [34]. Следует отметить, что при внутривенном введении препарата нарушения со стороны экстрапирамидной системы нехарактерны [32, 34].

Из побочных эффектов галоперидола наиболее опасен злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — потенциально смертельное заболевание, которое характеризуется гипертермией, мышечной ригидностью, дисфункцией вегетативной нервной системы и спутанным сознанием [35]. Выраженная ригидность мышц может приводить к их некрозу и миоглобиновой почечной недостаточности. Раннее выявление ЗНС очень важно для предупреждения прогрессирования данного заболевания. Наиболее эффективен для устранения ригидности мышц миорелаксант дантролен [35].

ЗНС схож с описанным в главе 43 синдромом злокачественной гипертермии (см. табл. 43−1). ЗНС редко отмечается при внутривенном введении галоперидола, но мы наблюдали в нашей клинике 2 случая ЗНС (неопубликованные данные). Поэтому ЗНС следует опасаться при любом пути введения галоперидола.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ Анксиолитики бензодиазепинового ряда традиционно широко применяются в отделениях интенсивной терапии. Однако они могут вызывать угнетение дыхания [36], что ограничивает их использование в последнее время. Основные бензодиазепины, вводимые парентерально, приведены в табл. 26−8.

Сибазон (диазепам, валиум). Сибазон является типичным представителем производных бензодиазепина; он вызывает быстрый седативный эффект у больных, находящихся в состоянии сильного возбуждения. Препарат метаболизируется в печени, но его метаболиты (например, долгоживущий нордиазепам) сохраняют успокаивающие свойства. Это приводит к тому, что при повторных введениях препарата седативный эффект усиливается, т. е. наблюдается кумуляция [36].

Бензодиазепины, вводимые парентерально Сибазон (диазепам, валиум)*.

1−2 мг (легкое возбуждение) 2−5 мг (умеренное возбужд) 5−10 мг (сильное возбужд) Повторять введение каждые 3−4 ч Быстро дает седативный эффект. Может вызвать флебит. Преципитирует в растворах для в/в введения и адсорбируется на стенках трубок. Период полужизни — 24 ч. Наблюдается кумуляция при повторных введениях.

Лоразепам (ативан)*.

0.04 мг/кг (легкое возбужд.) 0.05 мг (сильное возбужд) Не более 2 мг/кг Для развития максимального эффекта требуется 15−20 мин. Интервал между введениями следует подбирать индивируально. Период полужизни — 16 ч. Вызывает амнезию Мидазолам (версед)**.

Начать с 1 мг (болюс) и повторять (при необходимости) каждые 3 мин до общей дозы 0.15 мг/кг. Или инфузия со скоростью 0.4 мкг/мин Эффект развивается быстро, но он кратковремен. Вызывает амнезию.

Лоразепам (ативан). Период полужизни лоразепама меньше, чем у сибазона (16 и 24 ч соответственно); лоразепам меньше способен к кумуляции. Он вызывает амнестический эффект. Доза при внутривенном введении взрослым составляет 2 мг (или 0,04 мг/кг) либо ниже [37]. Интервал между введениями значительно варьирует у разных больных, поэтому необходимо его подбирать индивидуально.

Мидазолам (версед). Новый представитель бензодиазепинов, характеризующийся быстрым развитием эффекта и быстрой элиминацией. Последнее делает его пригодным для длительной инфузии. При болюсном введении доза составляет 1−2 мг (она ниже, чем рекомендуется производителем), при введении путем инфузии скорость равна 0,4 мкг/мин [39]. Необходимы клинические исследования различных аспектов длительной инфузии мидазолама больным, находящимся в отделении интенсивной терапии.

Аналептики. Лекарственные средства, влияющие на функции органов дыхания Дыхательные аналептики — это вещества, которые прямо или рефлекторно стимулируют дыхательный и сосудодвигательный центры.

Классификация дыхательных аналептиков.

I. Препараты прямого действия.

бемегрид этимизол кофеин.

II. Препараты рефлекторного действия (Н — холиномиметики).

лобелин цититон.

III. Препараты смешанного действия.

кордиамин камфора сульфокамфокаин Механизм действия аналептиков.

1. Н-холиномиметики.

Активируют хромаффинные клетки каротидных клубочков и рефлекторно по нервам Геринга стимулируют дыхательный центр, вследствие чего увеличивается частота и глубина дыхательных движений.

2. Препараты прямого действия.

Препараты непосредственно повышают возбудимость клеток дыхательного центра.

Этимизол ингибирует фосфодиэстеразу, что приводит к повышению ц-АМФ, а это в свою очередь — к повышению метаболизма нейронов дыхательного центра, стимуляции процесса гликогенолиза, увеличению выхода ионов кальция из эндоплазматического ретикулума.

Фармакодинамика.

Стимулируют дыхание. Проявляется в условиях угнетения функций дыхательного центра и падения активности его к физиологическому стимулированию (СО2). Восстанавливают функции внешнего дыхания обычно неустойчиво. Повторное введение может вызвать судорожные реакции.

Стимулируют сосудодвигательный центр. Повышается тонус резистивных и емкостных сосудов, что приводит к повышению венозного возврата крови и повышению артериального давления. Это действие наиболее выражено у камфоры и кордиамина.

Антинаркотическое действие. Действие проявляется во временном ослаблении глубины депрессии ЦНС, прояснением сознания и улучшением координации движения. Препараты показаны, если депрессия не достигает уровня наркоза. Наиболее выражено действие у бемегрида и коразола.

Показания к применению.

Обострение хронических заболеваний легких, проходящее с явлениями гиперкапнии, сонливости, утратой откашливания.

Остановка дыхания у недоношенных новорожденных (применяется этимизол) Гиповентиляция легких при отравлении средствами, угнетающими ЦНС, угарным газом, при утоплении, в послеоперационном периоде.

Коллаптоидное состояние.

Нарушение мозгового кровообращения (при обмороке).

Ослабление сердечной деятельности у пожилых людей.

Отхаркивающие средства.

Классификация.

I. Бронхорасширяющие средства.

Средства рефлекторного действия.

трава термопсиса корень Алтея трава фиалки трехцветной мукалтин терпингидрат Средства резорбтивного действия.

калия йодид натрия гидрокарбонат.

II. Отхаркивающие средства прямого действия (муколитики).

Препараты протеолитических ферментов.

трипсин кристаллический химотрипсин Синтетические препараты ацетилцистеин Препараты, стимулирующие синтез сурфактанта.

бромгексин амброксол (лазолван) Фармакодинамика отхаркивающих средств.

Снижают вязкость мокроты и улучшают ее отделяемость.

Повышают активность эпителия слизистой бронхов.

Снижают количество инфекции и улучшают газообмен за счет усиления дренажа.

Ослабляют воспалительные реакции.

Снижают раздражение чувствительных окончаний слизистых оболочек.

Механизм действия отхаркивающих средств.

Препараты рефлекторного действия. Препараты содержат алкалоиды сапонилы, которые раздражают слизистую оболочку желудка. В результате импульс передается к ядрам блуждающего нерва, а от них через эфферентные волокна к гладкой мускулатуре и секреторным клеткам дыхательных путей, что приводит к усилению секреции бронхиальных желез, улучшению перистальтики бронхиол, усилению деятельности мерцательного эпителия. Повышенный объем секрета снижает раздражение слизистой и способствует снижению воспалительного процесса. Чаще эту группу назначают при острых состояниях, например, острый бронхит.

Препараты резорбтивного действия. Применяются перорально. После приема препаратов выделяются бронхиальными железами, что способствует разжижению или снижению вязкости мокроты и активации двигательной активности эпителия бронхиол. Обладают также противомикробным действием. Основное показание к применению — хронический бронхит.

Муколитики. Растворяют белковые и нуклеиновые компоненты гноя, отложений фибрина, способствуют отделению особенно плотной и спаянной с поверхностью слизистой мокроты.

протеолитические ферменты: разрывают белковые связи в молекулах;

синтетические препараты (ацетилцистеин): является донатором SH — групп, которые разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты, вызывают деполимеризацию мокроты и снижают ее вязкость;

средства, стимулирующие синтез сурфактанта: увеличивают число и секреторную активность лизосом эпителия, что приводит к увеличению выделения ферментов, гидролизирующих белковые молекулы. Усиливают выделение секрета бронхиальными железами. За счет улучшения синтеза сурфактанта нормализуется газообмен. Основным показанием к применению муколитиков является хронический бронхит и абсцесс легкого.

Противокашлевые средства — это группа препаратов, снижающая возбудимость кашлевого центра и снижающие кашель.

Классификация.

I. Центрального действия, угнетающие кашлевой центр.

Наркотические анальгетики.

кодеин морфин Ненаркотические средства.

глауцин (глаувент).

II. Периферического действия.

либексин Показания к применению.

Длительный сухой кашель при хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей (при сухом непродуктивном кашле). При этом препараты должны устранять перераздражение кашлевого центра и их применение не должно ухудшать дренаж дыхательных путей. Эти препараты не применяются при продуктивном кашле.

Характеристика некоторых представителей.

Кодеина фосфат При длительном применении снижается легочная вентиляция, поэтому противопоказан детям до 6 мес.

Угнетает дыхательный центр.

Существует вероятность лекарственной зависимости.

Глауцин.

Его действие основано на избирательном угнетении кашлевого центра. При этом не угнетает дыхание, не угнетает выделение мокроты, не вызывает зависимость.

Либексин.

Обладает местноанестезирующими свойствами, т. е. блокирует чувствительные окончания кашлевых рефлексогенных зон.

Обладает спазмолитическим действием.

Не вызывает зависимости.

Не угнетает дыхание.

Средства, применяемые при бронхиальной астме.

Классификация.

I. Бронхолитики (бронхорасширяющие средства).

М — холиноблокаторы.

атропин метацин ипратропиум бромид Адреномиметики.

б, в — адреномиметики:

адреналина гидрохлорид эфедрина гидрохлорид вадреномиметики:

изадрин орципреналина сульфат (алупент) в2 — адреномиметики:

сальбутамол фенотерол Средства, задерживающие дегрануляцию тучных клеток.

ингибиторы фосфодиэстеразы:

теофиллин эуфиллин.

II. Средства, влияющие на медиаторы аллергии.

Препараты глюкокортикоидов.

преднезалон беклометазона гипробионат Эуфиллин.

Механизм действия.

Угнетает активность фосфодиэстеразы.

Блокирует аденозиновые рецепторы.

Стимулирует выделение адреналина.

Фармакодинамика.

Уменьшает давление в малом круге кровообращения.

Улучшает кровоток в сердце, почках, ЦНС.

Умеренное диуретическое действие.

Особенности применения при бронхиальной астме:

Применяется в качестве базисной терапии. Способен к развитию кумуляции, что иногда приводит к нарушению сердечного ритма, а в высоких дозах возможно развитие судорог и коллаптоидного состояния.

Легче элиминируется у курильщиков, поэтому эффективность при применении меньше.

Средства, применяемые при отеке легких.

Классификация.

I. Средства, снижающие давление в легочных капиллярах.

Средства, расширяющие емкостные сосуды.

ганглиоблокаторы нитраты (натрия нитропруссид) Мочегонные средства быстрого действия.

фуросемид кислота этакриновая.

II. Средства, восстанавливающие нарушенный газообмен (противовспенивающие) спирт этиловый антифомксилан.

III. Средства, снижающие проницаемость гематоальвеолярного барьера.

Препараты глюкокортикоидов.

Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы).