Клиническая картина гнойного перитонита

Основными процессами, определяющими клиническую картину гнойного перитонита, являются воспаление брюшины и парез кишечника. Воспаление брюшины сопровождается выраженной экссудацией в брюшную полость. Вначале экссудат серозный, затем становится серозногнойным и гнойным. При наличии фибрина экссудат гнойно-фибринозный, а при гнилостном распаде тканей становится ихорозным. Выраженная экссудация вызывает переход в брюшную полость из сосудистого русла белков, в первую очередь альбуминов, воды, электролитов. Количество экссудата в брюшной полости может достигать нескольких литров с содержанием белка до 5% и более. Потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50 до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной полости — до 400 г в сутки. Уровень белка в крови резко снижается, развивается диспротеинемия. Большие потери белка усугубляются нарушением в условиях перитонита нормального питания. Все это приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликогена, жирового депо) и нарушению всех видов обмена — белкового, углеводного, жирового, водноэлектролитного.

Скопление жидкости в брюшной полости и потери ее с рвотными массами приводят вначале к клеточной дегидратации, а в дальнейшем — к водному дефициту, как во внутриклеточной, так и во внеклеточной среде. Одновременно с водой теряется большое количество солей, к водной недостаточности присоединяется солевая, особенно дефицит калия. Изменения кислотно-основного состояния характеризуются сдвигами в сторону метаболического ацидоза или алкалоза и тесно связаны с нарушениями электролитного обмена, функции легких, сердца, почек.

Особенностью перитонита являются распространенность поражения и массивное всасывание брюшиной токсических продуктов — бактериальных токсинов, продуктов распада тканей. Развитие перитонита сопровождается параличом желудка и кишечника. Кишечник переполняется содержимым, которое подвергается гниению, содержит большое количество микроорганизмов. Всасывание из кишечника бактериальных токсинов, токсических продуктов гниения и брожения усиливает и без того тяжелую интоксикацию, обусловленную гнойным воспалением брюшины.

В комплексе патофизиологических реакций при гнойном перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. Общим для них является несоответствие между объемами сосудистого русла и циркулирующей крови, сопровождающееся снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, сердечной деятельности и органного кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции играют изменения реологических свойств крови. Гнойный перитонит — заболевание вторичное, вызванное распространением воспалительного процесса на висцеральную и париетальную брюшину с органов брюшной полости. Причиной (источником) перитонита являются острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, травма органов брюшной полости, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причиной перитонита может послужить хирургическая операция (послеоперационный перитонит), когда инфицирование брюшной полости происходит случайно во время операции или вследствие несостоятельности анастомоза после операции. Гнойный перитонит классифицируют по распространенности и фазности течения: