Резистентность к диуретической терапии

Довольно распространенной проблемой является лечение резистентности декомпенсированной СН к стандартным диуретикам. По данным G.W. Neuberg et al. (2002), такая резистентность встречается примерно у трети всех больных с тяжелой СН. Причинами этой клинической проблемы могут быть разные факторы — хроническая болезнь почек, патология почечных сосудов, применение некоторых лекарственных препаратов, способствующих задержке жидкости и натрия в периферических тканях. По данным регистра ADHERE (2004), не менее половины всех пациентов, госпитализировавшихся с декомпенсированной СН, выписываются из стационара без существенных изменений в массе тела по сравнению с таковой на момент госпитализации, а четверть больных требуют повторной госпитализации в течение 60 дней после выписки. Одной из основных причин такой ситуации является именно резистентность к диуретической терапии.

На сегодняшний день для преодоления такой резистентности врачи используют более интенсивные режимы диуретической терапии (более высокие дозы препаратов, введение диуретиков внутривенно постоянными инфузиями, переключение с фуросемида на буметанид или торасемид). При выраженной почечной дисфункции необходимо уменьшить дозы или отменить прием ингибиторов РААС (ингибиторов АПФ, БРА II, антагонистов альдостерона). В нескольких небольших исследованиях (A. Kiyingi et al., 1990; K.S. Channer et al., 1994; T.P. Dormans, P.G. Gerlag, 1996) была также показана целесообразность комбинирования петлевых диуретиков с тиазидными, хотя при этом требуется соблюдать осторожность во избежание гипокалиемии, гипонатриемии, дегидратации и усугубления почечной дисфункции. Возможно также использование вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид, несиритид), если у пациента нет гипотензии.

Весьма проблематичным является сочетание застойной СН с резистентностью к стандартной диуретической терапии и низкого артериального давления (АД). В этих случаях часто используется инотропная поддержка миокарда, предпочтительно с помощью низких («почечных») доз допамина (<2,5−3 мкг/кг/мин). Такие дозы допамина обеспечивают преимущественно снижение резистентности почечных сосудов, тем самым увеличивают перфузию почек и способствуют улучшению их функций.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано проведение ультрафильтрации (RAPID-CHF, 2005; M.R. Costanzo et al., 2007; M.M. Givertz et al., 2007). У больных с СН ультрафильтрация эффективно снижает застойные явления, улучшая работоспособность сердца и устраняя расстройства вентиляции и газообмена. Хотя существуют различные методы ультрафильтрации, наиболее удобной при СН является изолированная ультрафильтрация, при которой через катетер, введенный в бедренную вену, кровь при помощи насоса пропускается через диализатор с полупроницаемой мембраной. Этот подход в настоящее время активно изучается и, судя по всему, в ближайшие несколько лет приобретет большую распространенность для лечения тяжелых больных СН, резистентных к медикаментозной терапии.

Многообещающим представляется новый препарат ролофиллин — антагонист А1-рецепторов аденозина для внутривенного введения. В небольшом исследовании III фазы KW-3902 (M.M. Givertz et al., 2007) этот препарат уже успел продемонстрировать у больных с декомпенсированной СН и почечной недостаточностью или резистентностью к диуретикам более высокую эффективность, чем фуросемид внутривенно, позволяя в сочетании со стандартными диуретиками уменьшить их дозы и длительность курса лечения.

Таким образом, в ведении больных с резистентностью к стандартной диуретической терапии уже наметились важные подходы к решению этой проблемы. Однако, видимо, не следует ожидать четких и однозначных ответов на эти вопросы — такая резистентность может иметь различные этиопатогенетические основания и потому требовать каждый раз индивидуальной схемы коррекции водно-электролитного баланса в организме. Именно поэтому изучение этой проблемы продолжается в самых различных направлениях.