Мультидисциплинарные проблемы в неврологии

Мультидисциплинарный подход в последние десятилетия к неврологическим расстройствам определяет в полной мере другую тактику ведения больных с учетом особенностей целостного организма, что составляет актуальность изучения мультидисциплинарных проблем: болевых синдромов при дорсопатиях, астенических состояний, заболеваний нервной системы при патологии беременности, перинатального и постнатального периода плода, новорожденного и ребенка, сосудистых заболеваний головного мозга и последствий инсультов.

Болевые феномены при дорсопатиях

По определению международной ассоциации по изучению боли (IASP) боль — это неприятное чувство или эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описанное в терминах этого повреждения. Боль всегда субъективна, и каждый индивидуум использует ее описанием словом в соответствии с опытом предшествующей жизни.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) основана в 1973 году и является крупнейшей в мире мультидисциплинарной организацией, в которой участвуют представители из 95 стран, объединяя ученых, врачей и других специалистов, которые работают в области управления боли.

В течение последних 40 лет международная ассоциация IASP на конгрессах постоянно вносит уточнения по определению такого психофизиологического феномена, как «боль». Согласно новому определению, под невропатической болью понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Клинически невропатическая боль характеризуется чувствительными негативными расстройствами: (гипалгезия/ анестезия) и позитивными (гипералгезия, гиперпатия, аллодиния, парестезия) симптомами (NeuPSIG of IASP — Eur. J. Pain, 2007).

В настоящее время сообществом признано, что боль — это психосенсорный феномен.

На Il м международном конгрессе в 1977 году были определены основные направления по изучению феномена боли, а именно, уточнение нейроанатомии болевых путей, тактики ведения больных с болевым синдромом и лечение невропатических болей на основе мультидисциплинарного подхода.

В настоящее время решают проблемы по ведению пациентов с болевым синдромом, используя экспресс интегрально дифференциальный метод обследования и поиск краткосрочного оптимального лечения.

Однако, проблема боли в настоящее время остается значимой и при болевых синдромах дорсопатий. Пациенты с длительной болью в спине склонны к таким когнитивным ошибкам, как предание событиям значительной «катастрофичности», а также при длительной боли в спине выявлено, что пациенты страдают депрессией.

Лечение, основанное на биопсихосоциальной концепции, направлено на устранение не только неврологических симптомов, но и на весь диапазон социальных и психологических факторов, которые, в свою очередь, влияют на боль, стресс и трудоспособность.

Алгоритм боли В настоящее время под невропатической болью понимают боль, возникающую вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Авторы концепции невропатической боли считают, что это определяется частичной или полной потерей чувствительности (в том числе болевой) с одновременным возникновением в зоне иннервации поврежденного участка периферической нервной системы неприятных болевых ощущений.

Усиленная импульсация с периферии дезорганизует работу в центральных структурах нервной системы, сенситизируя ноцицептивные нейроны, и на разных уровнях центральной нервной системы возникает гибель тормозных интернейронов, инициируя нейропластические процессы (Яхно H.H., 2008).

Традиционная практика ведения больных при дорсопатиях в поликлинических условиях решается однозначно, так, например, при обращении пациента с болью в спине или в ноге больной направляется к неврологу, а в дальнейшем при рентгенологическом дообследовании, если выявляется остехондроз или артроз тазобедренного сустава, то пациента перенаправляют к другим специалистам: хирургу ортопеду или ревматологу, и пациент переходит из кабинета в кабинет. После затяжного обследования и лечения выписывается или переводится на легкий труд. В дальнейшем при повторном обращении пациента в поликлинику устанавливается традиционный диагноз: обострение хронического пояснично крестцового радикулита, а в действительности такой подход к пониманию боли ни клинически, ни экономически не оправдан.

Позитивная неврология ищет пути ликвидации проблемы и оценки возможностей организма. Позитивная неврология в настоящее время проходит этап интеграции в нашу практику, как методологический прием, при мультидисциплинарном подходе к проблеме боли.

Практические врачи различных специальностей, сталкиваясь с проблемами боли при обращении пациентов на приеме, должны рассматривать этот феномен в свете патологии, который соотносится не как к патологическому/нормальному, а скорее является дихотомией оптимальной/субоптимальной, что соответствует адаптационной парадигме.

Боль может быть фактором временным и эпизодическим и тогда возможно рассматривать данный феномен как невротический признак неврозоподобного состояния.

По определению, невропатическая больэто не только феномен соматосенсорной системы, но и феномен душевного страдания в виде сложных эмоций: досада, огорчение; чувств: враждебность, раздражительность; аффекта: испуг, ужас, ярость, скука. Еще более сложный признак феномена боли в виде мучения, печали (doloroza).

Именно так врачи в начале XX века оценивали феномен боли при размозжении нерва в виде anaesthesia doloroza, обнаруживая анестезию ниже повреждения периферического нерва, но с мучительными ощущениями нестерпимой боли, давая этой боли своеобразную качественную характеристику, и в качестве иллюстрации боль сравнивали с нечеловеческими муками страдания Иисуса, которого вели на казнь дорогой на Голгофу, назвав этот путь улицей печали (виа долороза). Это было качественное определение боли.

В англоязычной литературе оценка боли лингвистически оценивается чаще по количественным параметрам: pein — peinfull — torment — sorrow, а именно, боль — больно — и еще больнее…

Определение боли по качественным и количественным характеристикам неодназначно из-за соотношения противоречия между субъективными и объективными критериями боли.

Ноцицептивные и антиноцицептивные механизмы боли Болевой импульс формируется первым рецепторным нейроном, локализующимся в спинно мозговом ганглии. Эпикритическая боль обусловлена прохождением импульса по волокнам, А 5 со скоростью 5 30 м/сив течение 1−2 секунды возникает другое ощущение боли, более длительное (протопатическое), что обусловлено возбуждением немиелинизированных волокон со скоростью проведения 0,5−2 м/с, с участием нейротрансмиттера ундекапептид.

Последующий путь болевых (ноцицептивных) волокон схематично проходит вдоль спинного мозга по сегментам тракта Лиссауэра; синапсы 1 слоя нейронов заднего рога спинного мозга и 2, 3 слоя нейронов. Отсюда по двум системам проводятся боли: эволюционно древняя палеоспиноталамическая система обнаруживается во 2, 3 слоях заднего рога спинного мозга нейронов, II нейрон проводникового пути проводит соединение с интернейронами V слоя и контраи ипсилатеральными переднебоковыми пучками, которые осуществляют связь с нейронами ретикулярной формации, мезэнцефалическим околопроводным серым веществом, осуществляя реципрокные связи с перивентрикулярной диэнцефальной областью и неспецифическими парацентральными и центральными боковыми ядрами таламуса и далее импульсы идут по III нейрону проводникового пути.

Вторая система эволюционно молодая неоспиноталамическая: 1 слой нейронов заднего рога спинного мозга, далее II нейрон проводникового пути идет в переднюю комиссуру спинного мозга, в контрлатеральный боковой спиноталамический тракт и в вентробазальное ядро таламуса, а от III нейрона проводниковые пути проецируются на поля соматосенсорной коры головного мозга.

В настоящее время методом электростимуляции выявлена антиноцицептивная система. Имеются специфические антиноцицептивные структуры, образованные коллатералями миелинизированных Aв волокон, которые имеют синапсы непосредственно на нейронах 2−5 слоев, и контактирующие с нейронами V слоя, вызывая торможение этих чувствительных нейронов по механизму пресинаптического торможения в центральном сером веществе, дорсальном ядре шва, синем пятне, хвостатом ядре и в неспецифических антиноцицептивных структурах, в центральном своде, мезэнцефалической ретикулярной формации, ядрах гипоталамуса.

Другой эквипотенциальный подход обосновывает нейрохимические аспекты болевой чувствительности, где особую роль отводят нейротрансмиттерам (гистамин, брадикинин, норадреналин) и опиатам, которые участвуют в механизме эндогенной опиатной аналгезии (динорфин, б, в, г эндорфины, 2 питуитарных пептида — морфиноподобные факторы, анонидин и др.).

Таким образом, первичная обработка болевых сигналов происходит в коллекторе всех видов чувствительности в таламусе, а оттуда через многоканальные пути поступает в кору головного мозга через квантообработанные психические процессы, и далее эта кибернетичекая информация выдает выражение боли в эквиваленте психического регистра. Таким образом, создается особый психосенсорный феномен боли.

По клиническим наблюдениям выявлено, что боль является «маскороном» соматизированной депрессии. В то же время выраженная депрессия в четыре раза повышает риск обострения болевого синдрома.

Клиническая характеристика боли при дорсопатии Опеределение дорсопатии было предложено и внесено в международную классификацию болезней МКБ-10 пересмотра в 1989 году, а в 1999 году в законодательном порядке рекомендовано в нашей стране.

Под термином «дорсопатии» подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Таким образом, термин дорсопатии в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз» позвоночника.

В первой половине XX века было введено в обиход врачебный практики определение боли в спине, как «радикулит», с которым связывали воспаление спинно мозговых корешков (в свете инфекционной парадигмы), а в дальнейшем, при смене на адаптационную парадигму, устаревший термин «радикулит» заменили на «радикулопатию».

В 60 х годах Я. Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника». Использование данного термина стало широко распространяться среди врачей вертебрологов.

В 1981 году была предложена под руководством И. П. Антонова классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника». Две нозологические единицы, различных по классу клинической классификации, привели к затруднению трактовки в соответствии с международной классификацией болезни. Один и тот же клинический феномен «боль в спине» трактовался в одном случае как проявление болезни периферической нервной системы, а в другом случае этот феномен относили к другому классу болезней, а именно, к классу болезней позвоночника. Вместе с тем, по статистическим оценкам, каждый из них является самостоятельной и различной по классам болезнью.

В настоящее время в международную классификацию болезней 10 пересмотра дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «болезней костно мышечной системы и соединительной ткани».

И под термином «дорсопатии» подразумевают именно болевые синдромы в области туловища и конечностей невисциральной этиологии, связанные с дегенеративным заболеванием позвоночника.

Дорсопатии в МКБ-10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерация межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии. Во всех случаях основанием для диагноза должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно резонансная томография позвоночника).

Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими рецидивами, при которых ведущими являются различные болевые синдромы.

В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно двигательных сегментов (ПДС): межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки, мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинно мозговых корешков или спинного мозга могут выявляться очаговые неврологические болевые синдромы и компрессионно ишемические радикулоили радикуломиелопатии, особенности могут зависеть и от уровня поражения.

В общетерапевтической, в том числе и ревматологической, практике врач сталкивается с разнообразными причинами болевого синдрома в спине. Наиболее чаще выделяют пять типов, обусловленных мышечно связочными нарушениями, спондилоартрозом, грыжей межпозвоночного диска, воспалительными заболеваниями позвоночника, остеопорозом.

В этих случаях наблюдается локальная боль в месте пораженного участка позвоночно двигательного сегмента, далее развивается мышечная боль. Мышечные ноцицепторы отвечают на механические, температурные, клинические полимодальные стимулы. Мышечная ноцицепция приводит к сенситизации задних рогов спинного мозга, способствует поддержанию изменений центральной ноцицептивной системы. Мышечная боль чаще протекает в виде спазмов, патофизиологически является ишемической болью. И отсроченная боль на ультраструктурном уровне повреждает соединительную ткань. В таких случаях оправдан прием нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП), которые воздействуют на воспалительные медиаторы арахидонового цикла.

Миофасциальные болевые синдромы называют миозитом или миалгией, которые характеризуются локальной болью. Отмечено, что триггерные точки определяются и при перерастяжении мышцы при выполнении «неподготовленного» движения.

При длительном поражении позвоночно двигательного сегмента нервные неспецифические импульсы с пораженных структур переходят на кожную рецепцию, а оттуда поступают сигналы в ноцицептивную систему, создавая еще более сложный порочный круг болевого синдрома. Своевременным корректором боли в таких случаях является линейка нестероидных противовоспалительных препаратов.

Дорсалгия может быть связана с ирритацией нервных окончаний синувертебрального нерва (ветви спинального нерва). Передняя и задняя продольные, межостистые, надостистые и желтые связки позвоночника стабилизируют позвонки и дугоотростчатые суставы с внешней и бокой поверхности. В двигательном акте и поддержании осанки существует баланс между фасциями, мышцами и связками. Дорсалгия может проявиться при поражении этих структур.

Дорсалгические синдромы (люмбалгия и люмбоишиалгия) объясняются особенностями функциональной анатомии поясничной области с учетом топографических особенностей тораколюмбальной фасции спины; подвздошнореберных, длиннейших, многораздельных мышц; прямых и косых мышц живота; частично подвздошнопоясничных мышц живота и поперечной мышцы живота, замыкающая мышечный корсет и поддерживающая осанку.

При этом выявляется патофизиологически два типа деафферентации боли, а именно, невропатическая боль и чувствительные нарушения. Вследствие деафферентации увеличивается спонтанная нейрональная активность спинного мозга, таламуса и других центральных структур, и с увеличением активности нейротрансмиттеров запускается так называемая рецепторная экспрессия, что в дальнейшем приводит к страданию спиноталамокортикальных путей. Дорсалгические синдромы свидетельствуют о более глубинных и распространенных поражениях позвоночника.

Клинико-инструментальные подходы к оценке боли разнообразны.

Боль, как чувство, как психосенсорный феномен, затруднительно «измерить», и о боли судят по совокупности жалоб, которые ее обусловливают. Так, например, у новорожденного ребенка оценка боли основана на анализе крика, мимики лица, двигательной реакции на боль, а также физиологических и биохимических сдвигах. После одиннадцати лет у ребенка происходит становление болевой чувствительности и методы оценки приближаются к стандартам взрослого человека.

Для объективизации боли у взрослого пациента использующиеся нейрофизиологические методы (вызванные потенциалы, электромиография (ЭМГ), электронейромиография (ЭНМГ), а также биохимическая диагностика (исследование нейротрансмиттеров) еще недостаточно корректны.

Психологические тесты дополняют возможности оценки болевого синдрома — визуальная аналоговая шкала, болевой опросник Р. Мелзэка, проективные шкалы (TAT, Розенцвейга) и другие.

Купирование болевого синдрома при дорсопатии выполняется по схеме принятого внутреннего стандарта лечебно профилактического учреждения.

Лечебные мероприятия коррекции боли направлены на патогенетическую терапию основного заболевания: медикаментозная терапия болевого синдрома, немедикаментозные методы лечения (психотерапия, иглорефлексотерапия), малоинвазивные хирургические методы лечения. В комплексной терапии пациента с болевым синдромом при дорсопатии преимущественное предпочтение отдается фармакологическому лечению.

Таким образом, болевой синдром при дорсопатии является мультидисциплинарной проблемой. Интегрально дифференциальный подход к пациенту является ведущим методом коррекции психосенсорного феномена боли при дорсопатии.

Астенические состояния Актуальной остается проблема астенических состояний, которые характеризуют начальные и конечные этапы многих заболеваний, нередко переплетаясь с определяющими данную патологию синдромами, и, наконец могут быть крайним вариантом нормы общего состояния человеческого организма.

Астенический симптомокомплекс называют астеническим синдромом, астеническим состоянием, астенической реакцией, псевдоневрастенией, функциональным заболеванием нервной системы, астеническим неврозом и т. д. (Крейндлер А., 1963; Виницкий А. Р. и другие, 1973; Ласков Б. И. Лобзин B.C., Липгарт Н. К., Солодовников И. Д., 1981; Немчин Т. А., 1983; Рыжков В. Д., 1992).

В числе патогенетических механизмов астении установлены и описаны различные нарушения высшей нервной деятельности и разнообразие биохимических, эндокринных изменений, в то же время разные клинические варианты астении, в основе которых лежат патогенетические механизмы, приводящие к изменениям в центральной нейродинамике и соматической сфере организма.

Нами были определены цель и задачи выявить клинико психологические особенности астении у беременных женщин и разработать новые подходы к их патогенетической терапии (психотерапии и фармакотерапии).

Астенические состояния у женщин во время беременности вследствие своеобразия требуют мультидисциплинарного подхода, чем у других категорий больных. Беременность, являясь физиологическим процессом, обусловливает перестройку всех гомеостатических систем в организме. Клинические наблюдения и результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о тесной взаимосвязи между центральной нервной системой и нормальным течением беременности. Нарушения центральной нейродинамики могут обусловливать резкую задержку развития плода, а также способствовать возникновению некоторых видов патологии беременности и родов (недонашивание, привычные выкидыши) (Бодяжина В.И., 1966; Усоскин И. И., 1969; Беккер С. М., 1975; Гилязутдинова З. Ш., 1988). В то же время отсутствие четких представлений об астенических состояниях у женщин во время беременности и влияние его на исход беременности и развитие новорожденного и ребенка и определило в дальнейшем диссертационную работу: «Клинико психологические особенности астенических состояний у беременных женщин, их психотерапия и фармакотерапия» (1992).

Результаты исследования показали различную природу астенических состояний по форме, при ведущем психогенном факторе. Психологический конфликт в их основе был разным по содержанию, в зависимости от значимости беременности в жизни женщин.

Степень астенизации и её форма уточнялись по «Шкале астении», которая позволила выявить ведущую симптоматику астении с учетом клинико физиологических и психологических показателей и определить одну из трех форм астенического состояния (астено ипохондрическая, астено тревожная, астено вегетативная).

В нашем исследовании было показано, что при различных формах астении роды протекали различно: при астено ипохондрической форме отмечались случаи удлинения периода родоразрешения из-за слабости родовой деятельности, при астено тревожной — чаще преждевременные роды, при астено вегетативной форме — случаи выкидыша.

Отношение системы «мать плод» в настоящее время только начинается рассматриваться с неврологических позиций. Астенические состояния в прошлом рассматривались как признак, вполне приемлемый для беременных женщин, с которыми в период беременности или в дальнейшем не проводились психотерапевтические или медикаментозные мероприятия. Отмечено, что астенические состояния после беременности нивелировались, и субстратная часть нейронных взаимотношений головного мозга и маточно яичного комплекса не изучалась в силу своей мультидисциплинарной проблемы.

Среди лиц, страдающих астеническими состояниями в период беременности, в четверти случаев новорожденные родились недоношенными.

Таким образом, по нашим данным, у женщин, имеющих во время беременности астенические состояния, наблюдались преждевременные роды, случаи рождения недоношенных детей, задержка физического и психомоторного развития.

Одной из актуальных проблем современной медицины является разработка теоретических и практических основ профилактики и лечения астенических состояний у женщин во время беременности и родов.

В медицинской практике широко используют психотерапию во время осложнений беременности, родов и послеродового периода: при токсикозах беременности, недонашивании, слабости родовой деятельности, лактации.

Комплексное лечение представляется особенно целесообразным при астенических состояниях, учитывая многоаспектность их проявлений. При этом психотерапия видоизменяется в зависимости от стадии и клинических особенностей заболевания (Вельвовский И.З., 1974; Рожнов В.E., 1983; Карвасарский В. Д., Ташлыков В. А., 1990).

В качестве базисного метода лечения астенических состояний у женщин во время беременности нами предложена психотерапия и психокоррекция в зависимости от формы астенического состояния у беременных.

Для коррекции астено ипохондрической формы астении проводилась преимущественно групповая, семейная психотерапия для решения интрапсихических проблем и устранения нарушений межличностного функционирования, а также элементы гипносуггестии, применялись энергопротекторы для снятия утомления.

Для лечения беременных с астено тревожной формой применяли преимущественно индивидуальную психотерапию, суггестивную и рациональную психокоррекцию с целью снятия тревоги и эмоционального напряжения, использовались элементы общего релаксорегулирующего массажа, проводилось обучение релаксации беременных по методу аутогенной тренировки.

Для лечения беременных с астено вегетативной формой в подавляющем большинстве случаев применялась психотерапия в сочетании с фармакотерапией для редукции астенической симптоматики, углубления сна, устранения вегетативных дисфункций.

Эффективность психотерапии оценивалась не только по уменьшению степени выраженности астенического состояния у беременных, но и по социально психологическим и личностным параметрам (сохранение беременности и рождение здорового ребенка). Беременные с астеническими состояниями, прошедшие курс предложенного лечения, не отмечали у себя рецидивов предболезненного состояния, имели преимущественно доношенную беременность, роды в срок, с нормальными показателями доношенности новорожденных и лишь с незначительными отклонениями в психомоторном развитии этих детей до трех лет.

Беременных женщин с астеническими состояниями, их детей после родов следует выделить в группу риска, требующих особого мультидисциплинарного внимания родовспомогательных учреждений, женских консультаций и детских поликлиник.

Заболевания нервной системы и беременность В дальнейшем нами была выполнена диссертационная работа в 2000 году в Научно исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН по теме «Заболевания нервной системы и беременность».

Актуальностью проблемы явилось ухудшение демографической ситуации в России в период последнего десятилетия XX века. Смертность стала превышать рождаемость. Индекс здоровья женщин снизился до 50% и ниже. На этом фоне повысилась частота обострения хронических заболеваний, в том числе болезней нервной системы, частота которых в популяции колеблется от 20−30% (Скоромец A.A., 1995; Кошелева Н. Г., 1997).

Среди заболеваний нервной системы значительную долю составили неврологические осложнения гипертонической болезни, последствия черепно мозговой травмы, болезни периферической нервной системы.

В последние годы по данным ВОЗ (1992) возрос транспортный и бытовой травматизм, что значительно увеличило удельный вес черепно мозговых травм среди заболеваний нервной системы.

Гипертоническая болезнь встречается у 20−30% взрослого населения. Она нередко сопровождается неврологическими осложнениями. Отмечается омоложение контингента больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, что подчеркивает социальную значимость проблемы охраны здоровья женщин репродуктивного возраста, особенно во время беременности.

Среди других неврологических расстройств распространены заболевания периферической нервной системы, эпилепсия, рассеянный склероз и миастения.

Цель работы — выявление особенностей течения заболеваний нервной системы во время беременности и разработка принципов ведения больных с неврологическими заболеваниями, а также определение тактики ведения беременности и родов с целью снижения неблагоприятных последствий этих заболеваний для матери и плода. Научной новизной и теоретической значимостью данной работы явилось то, что впервые проведено комплексное клинико неврологическое исследование с использованием специальных методов (электроэнцефалографии, транскраниальной допплерографии, эхоэнцефалоскопии, реоэнцефалографии) у беременных с последствиями черепно-мозговых травм и неврологическими осложнениями гипертонической болезни.

Установлено, что независимо от причин поражения нервной системы: черепно-мозговой травмы, васкулярно церебральной патологии гипертонической болезни, заболеваний периферической нервной системы, эпилепсии — при беременности наступает усиление неврологических расстройств, характер и степень которых зависят от формы заболевания. Впервые показано, что у беременных после ушиба головного мозга в 100% случаев имеются неврологические последствия травмы, после сотрясения головного мозга — у 3 х из 4 х.

Установлена связь между давностью травмы, характером ее проявлений и последствиями у беременных. Эти последствия чаще имеют место в виде общемозговой и очаговой симптоматики. Выявлена связь между осложнениями беременностью и давностью травмы. Наиболее часто осложнения выявляются в первые три года после травмы. Выявленные особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших черепно мозговые травмы, показали, что родоразрешение путем операции кесарева сечения после сотрясения головного мозга применяется только при нарастании неврологической симптоматики, особенно при наличии гестоза. После ушиба головного мозга показанием к операции кесарева сечения являются открытые травмы черепа с последующей трепанацией или посттравматический арахноидит с гипертензионно гидроцефальным синдромом из-за опасности повышения внутричерепного давления в период потуг. Показанием к кесареву сечению является также сочетание ушиба головного мозга с повреждением других органов (мочевыделительных, желудочно кишечного тракта и др.) или переломы костей с последующей их деформацией.

Впервые у беременных с гипертонической болезнью I степени были выявлены начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения с церебро астенической и общемозговой симптоматикой. У больных с неврологическими осложнениями гипертонической болезни беременность часто осложняется гестозом. С нарастанием тяжести гипертонической болезни частота и тяжесть гестозов также увеличивается. У всех больных с гипертонической болезнью IIА степени с васкулярно церебральной патологией наблюдалась нефропатия и, в отдельных случаях, преэклампсия. Роды осложнялись несвоевременным излитием околоплодных вод и слабостью родовой деятельности. Повышена частота рождаемости недоношенных детей с массой тела до 3000 г при гипертонической болезни IIА степени, у всех этих беременных имелись васкулярно церебральные расстройства.

Нами установлена связь между обострением заболеваний периферической нервной системы и сроком беременности в этот период, которая зависит от характера заболевания и уровня поражения периферической нервной системы. Физиологическое увеличение запрокидывания головы (статическая поза беременной) с увеличением срока беременности приводило к тоническому напряжению шейных мышц, что подтверждалось клиническими и электрофизиологическими данными. Оно, в свою очередь, приводило к сдавлению передней лестничной мышцы нервно сосудистого пучка (скаленус синдром), чаще проявляющемуся во втором триместре. Появление синдрома грушевидной мышцы объяснялось тем, что с увеличением срока беременности идет перераспределение нагрузки на мышечные группы ног и, особенно, на ротаторы бедер, нагрузка на которые, в свою очередь, приводит к напряжению грушевидных мышц, компремирующих седалищные нервы. Немаловажным фактором в возникновении туннельных невропатий при беременности, кроме общих отеков при гестозе, является отек тканей туннелей и содержащихся в них структур, ведущий к значительному возрастанию внутриканального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.

Впервые проведено сопоставление между видом эпилепсии по характеру припадков и особенностью течения беременности. Показано, что при идиопатической эпилепсии в половине случаев при беременности возобновляются судорожные припадки, а при симптоматической эпилепсии при беременности припадки чаще возобновляются после перенесенной черепно-мозговой травмы. При всех неврологических заболеваниях беременность осложняется угрозой прерывания и гестозом, частота и тяжесть которых зависят от характера неврологического заболевания, в родах наблюдается увеличение частоты несвоевременного излития околоплодных вод и оперативного родоразрешения. Показано, что выбор методов родоразрешения беременных зависит от характера неврологического заболевания, его тяжести и осложнений беременности.

Разработанная тактика лечения неврологических заболеваний и их осложнений, а также тактика ведения беременности и родов дала возможность получить благоприятные исходы беременности как для матери, так и для плода.

Результаты наших исследований показали, что при поражениях коры головного мозга после сотрясения или ушиба головного мозга имеют место угроза прерывания беременности, поздний гестоз беременных, несвоевременное излитие околоплодных вод. При диффузно очаговых процессах в центральной нервной системе при васкулярно церебральной патологии гипертонической болезни чаще обычного наблюдаются гестозы 2 й половины беременности, поздние угрожающие аборты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофии и гипоксии плода. При заболеваниях периферической нервной системы наблюдается учащение преждевременного излития околоплодных вод при поражении пояснично крестцового уровня вследствие особенностей спинальных центров, которые находятся в тесной взаимосвязи с маткой. При поражениях головного мозга очагового характера при эпилепсии среди осложнений беременности преобладают гестозы.

Таким образом, выявлена определенная связь между отклонениями от нормального течения беременности, особенностями внутриутробного развития плода и степенью тяжести заболеваний нервной системы. Так, ухудшение неврологического статуса беременных и рожениц, как правило, приводит к осложнениям беременности и родов. Вместе с тем, возникновение осложнений беременности, особенно гестозов, приводит к обострению заболеваний нервной системы.

Анализ акушерской патологии показал, что чаще всего осложнения беременности и родов наблюдаются у больных с последствиями черепно мозговых травм и церебро васкулярной патологией при гипертонической болезни с превалированием в головном мозгу диффузных процессов над локальными. К числу осложнений беременности и родов у больных с диффузными процессами относятся гестозы 2 й половины беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность и гипоксия плода.

Указанные выше осложнения могут быть детеминированной недостаточностью регуляции сложных вегетативно энергетических функций центральной нервной системы, представленных, главным образом, гипоталамо лимбико ретикулярным комплексом, и приводят к истощению пластического и энергетического материала у беременной и плода. Осложнения беременности и родов можно объяснить нарушением функций структур головного мозга, регулирующих гомеостаз, нейроэндокринные взаимоотношения и деятельность вегетативной нервной системы, вследствие которых снижены приспособительные возможности плода под влиянием измененного гомеостаза матери по отношению к осложненной беременности и родам. Несмотря на наличие нарушений в деятельности нервной системы у беременных и высокой частоты осложнений беременности и родов, которые имеют место у этих женщин, разработанная тактика ведения беременности и родов и лечения заболеваний нервной системы дала возможность получить благоприятные исходы беременности для матери и плода.

С целью профилактики обострения заболеваний нервной системы все женщины должны обязательно осматриваться и в дальнейшем регулярно находиться под наблюдением невролога. За такими больными нужно устанавливать постоянное наблюдение в женской консультации и поликлинике.

Для уточнения характера заболеваний нервной системы необходимо проводить стационарное обследование и лечение. В комплексном обследовании больных обязательно должны принимать участие врачи различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): невролог, акушер, терапевт и окулист.

Для совершенствования качества родовспоможения женщинам с заболеваниями нервной системы необходима организация специализированной неврологической помощи в родовспомогательных учреждениях.

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения В дальнейшем в период с 2001 по 2010 годы мы приняли научно практическое участие в реализации программы по восстановлению и ранней реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Инсульт — одна из главных причин смертности и основная причина тяжелой инвалидизации больных с сердечно сосудистыми заболеваниями в большинстве развитых стран, в том числе в России.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила для стран с 2001 по 2015 гг., являющихся членами Европейского регионального бюро, снижение летальности в течение 1 го месяца, снижение частоты повторного инсульта в течение первых 2 х лет, достижение бытовой независимости выживших пациентов через 3 месяца от начала заболевания, обеспечение повторной вторичной профилактики всем пациентам.

В Санкт Петербурге до 2000 года уровень смертности от инсультов в стационаре составлял от 17−63% (в зависимости от типа инсульта), на дому — более 80%, бытовая зависимость через год превышала — 70%, стационарной реабилитацией было обеспечено около 7% пациентов, амбулаторной — менее 2%.

В Санкт Петербурге — традиционно высокий уровень заболеваемости, в том числе связанной с болезнями сердца и сосудов. Ежегодно более 20 000 жителей города переносят инсульт. В соответствии с Законом Санкт Петербурга от 10.10.2000 № 461 48 была опробирована целевая пилотная программа по организации службы реабилитации больных, перенесших мозговое нарушение кровообращения.

Мультидисциплинарная помощь пациентам, перенесшим инсульт, выполнялась силами мультидисциплинарной бригады. В осуществлении программы принимали добровольное участие специалисты кафедры неврологии СпбГМУ и другие научные коллективы.

В соответствии с поставленными задачами мультидисциплинарной бригады проводился комплекс лечебно оздоровительных мероприятий и ранней реабилитации с учетом характера, тяжести заболевания больного на дому: проведение мероприятий вторичной профилактики, социальной реабилитации и адаптации больных к бытовым условиям на фоне имеющейся функциональной неполноценности, обучение родственников больного приемам социальной реабилитации, формирование их ответственности за раннее восстановление здоровья пациента, привлечение их к активному участию в реабилитации больного.

По анализам работы за 2002;2004 годы при характеристике пациентов, перенесших инсульт, было отмечено, что по возрасту до 40 лет составили 3−4%, от 40 до 60 лет — 32−41%, старше 60 лет — 55−64%. Динамика комплексного лечения при инсультах за эти годы составила 76−91% в стационарах города, санаторное лечение от 14 до 30%. Все пациенты в районе были под наблюдением специалистов мультидисциплинарной бригады (врач невролог, физиотерапевт, эрготерапевт, логопед, медсестра по физиотерапии и лечебной физкультуре, социальный работник). По данным отчетов о работе службы остаются значимыми факторы риска развития инсульта: гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма сердца, сахарный диабет.

Характеристика ограничения жизнедеятельности больного вследствие степени нарушенных функций при инсульте представляет важную часть медико социальной проблемы.

Нарушение жизнедеятельности обусловлено эпизодически возникающими нарушениями контроля больного, перенесшего инсульт, над своим поведением, ориентации, способности справляться с ситуацией (выполнять служебные обязанности) в связи с двигательными, речевыми, вестибулярными, зрительными и другими проявлениями неврологического дефицита и общемозговой симптоматики. Помимо этого ограничение жизнедеятельности обусловлено клиническими проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии.

Показания для направления на бюро медико социальной экспертизы определяются течением основного заболевания и стадией дискуляторной энцефалопатии. Вместе с тем повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, отягощающие состояние больного, ограничивающие его жизнедеятельность, являются дополнительным фактором, обусловливающим необходимость решения вопроса об инвалидности.

С 2005 по 2010 годы мы продолжали участвовать также в медикосоциальной программе сосудистых заболеваний головного мозга. Нами было уделено внимание прежде всего к проблеме медико социальной экспертизы больных, перенесших инсульт.

Все больные, перенесшие инсульт в ранние сроки, временно нетрудоспособны. Продолжительность периода нетрудоспособности зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно сосудистой системы, а также эффективности лечения, в том числе нейрохирургического.

При легком или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии ориентировочные сроки временной нетрудоспособности — 2,5−3 месяца при продолжительности стационарного лечения не менее 25−30 дней.

При инсульте средней степени тяжести стационарное лечение — около одного месяца, а общая продолжительность временной нетрудоспособности — 3−4 месяца.

В случаях тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на бюро медико социальной экспертизы через 3−3,5 месяца.

При благоприятном трудовом прогнозе после истечения ориентировочных сроков временной нетрудоспособности должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по больничному листу по решению экспертной комиссии. В этих случаях сроки временной нетрудоспособности определяются с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации экспертной комиссии) либо при необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение временной нетрудоспособности с целью определения группы инвалидности.

После субарахноидального кровоизлияния вследствие врожденной артериальной аневризмы сроки временной утраты трудоспособности зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных временная нетрудоспособность обычно сохраняется не менее 4 месяцев (стационарное лечение — 1,5−2 месяца), после чего они чаще всего направляются на бюро медико социальной экспертизы. В случае рецидива кровоизлияния сроки временной нетрудоспособности продлеваются решением КЭК еще на 2−3 месяца. При отсутствии противопоказанных факторов в работе возможно продолжение временной нетрудоспособности до 7−8 месяцев с возвращением к труду без направления на бюро медик социальной экспертизы.

Оперированные по поводу аневризмы пациенты временно нетрудоспособны не менее 4 месяцев (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). Больным с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по временной нетрудоспособности решением медико социальной экспертизы.

Для таких больных определены противопоказанные виды и условия труда, а именно, общие: значительное физическое и нервно психическое напряжение, работа в условиях низкой и высокой температур, с воздействием вибрации и токсических веществ, при длительном вынужденном положении головы и туловища, в определенном темпе работы. Индивидуальные: в зависимости от основного синдрома, определяющего трудовые возможности больного, или сочетание нескольких значимых синдромов — парез конечностей с учетом выраженности и локализации, экстрапирамидные и координаторные нарушения, вторичные эпилептические припадки, психические расстройства, нарушение когнитивных функций.

Нами разрабатывались в эти годы методические основы составления программ реабилитации для больных и инвалидов с сосудистыми заболеваниями головного мозга, осложненными инсультами.

Социально трудовая реабилитациия больных и инвалидов вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, осложненных инсультом, проводится на основе общих принципов реабилитации с учетом прежде всего медицинских критериев и психолого социальных факторов. Для эффективного проведения социально трудовой реабилитации следует основываться на системе преемственности мероприятий, проводимых учреждениями здравоохранения. Врачи бюро медико социальной экспертизы составляют программу реабилитации больного по рекомендации лечащего врача. Деление реабилитации на три этапа является условным. Методы медицинской реабилитации используются на всех этапах реабилитации, в то же время социально трудовая реабилитация начинается уже на этапе медицинской реабилитации.

При составлении программы социально трудовой реабилитации учитываются следующие медико биологические факторы: причина возникновения сосудистого заболевания и стадия его развития; течение сосудистого заболевания; тип нарушения мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический); степень выраженности хронической сосудистой мозговой недостаточности; степень выраженности нарушенных функций центральной нервной системы; возможности компенсации нарушенных функций по клиническим и функциональным показателям; выраженность сопутствующей патологии; эффективность мероприятий медицинской реабилитации; клинический прогноз; пол; возраст.

Несомненно, следует учитывать социально психологические факторы при составлении индивидуальных программ реабилитации: образование и профессия больного; условия трудовой деятельности больного до инсульта; возможности трудового устройства инвалида в условиях конкретного производства; личностные особенности больного и его установка на трудовую деятельность; трудовой прогноз.

При подготовке монографии по инсульту в 2010 году мы пришли к мнению, что следует последствия инсульта рассматривать не как «Жизнь после инсульта», а по методологии определить другую позицию пациента к последствиям инсульта, как «Другую жизнь после инсульта». На примере экспертной оценки при инсультах мы увидели, что и при этом варианте поражения центральной нервной системы требуется мультидисциплинарный подход для решения проблем пациента.

Для этого требуются оценка состояния после инсульта, определение объема и уровня реабилитации и адаптации в других условиях жизни.

При первичном освидетельствовании больного врач эксперт прогнозирует возможный уровень реабилитации. Полная реабилитация предусматривает возвращение к трудовой деятельности в своей профессии в полном объеме после проведения курса восстановительного лечения в течение 3−4 месяцев после инсульта или после продления сроков временной нетрудоспособности для долечивания. В связи с ранними сроками включения в трудовую деятельность на первом году после инсульта больным рекомендуется освобождение от дополнительных нагрузок по заключению медико социальной экспертизы.

Полная реабилитация может наступить и после периода, когда больной был инвалидом III группы, то есть через несколько лет.

Частичная реабилитация предусматривает возвращение больного к труду в своей профессии с ограничением объема выполняемой производственной деятельности в течение рабочего дня или в условиях неполного рабочего дня, трудовой недели либо перехода на другую работу со снижением квалификации. Переобучение больных возможно по методу индивидуального обучения на рабочем месте. В этих случаях комиссионно устанавливают больному III группу инвалидности по истечении 4 месяцев временной нетрудоспособности или после пролонгированного лечения. Пациентам молодого возраста при необходимости переквалификации рекомендуется обучение в учебных заведениях для инвалидов.

При определении возможного уровня реабилитации врач определяет степень тяжести инсульта. Наиболее благоприятный клинико трудовой прогноз отмечается при инсультах легкой степени — в этих случаях достигается полная реабилитация. Как правило, это сочетается с благоприятным течением основного заболевания: гипертоническая болезнь протекает с невысокими цифрами артериального давления, редкими церебрально сосудистыми кризами; атеросклероз сосудов головного мозга выражается незначительно; хроническая недостаточность мозгового кровообращения I-II степени.

У трудоспособного пациента отмечаются легкие нарушения функций центральной нервной системы: парез, пирамидная недостаточность, элементы афазии, незначительно выраженная гипестезия и легкие психопатологические нарушения по типу астеноневротического синдрома. Как правило, больные положительно настроены на трудовую деятельность.

При нейрофизиологических исследованиях, по показателям реоэнцефалографии, допплерографии, дуплексного или триплексного исследования церебральных сосудов головного мозга, у больных выявляются признаки компенсации сосудистого процесса.

При наличии противопоказанных факторов в трудовой деятельности больным с последствиями инсульта, даже легкой степени, в программе реабилитации следует указать на необходимость рационального трудового устройства, на период которого устанавливается III группа инвалидности.

Абсолютным противопоказанием к труду для людей с сосудистыми заболеваниями головного мозга, особенно осложненными инсультом, являются, как известно, тяжелый физический труд, черезмерное нервно психическое напряжение, работы с воздействием токсических нейротропных веществ, в условиях действия токов СВЧ, работы с частыми командировками и ночными сменами.

В целях профилактики дальнейшего прогрессирования сосудистого заболевания головного мозга, повторных расстройств мозгового кровообращения, а следовательно, профилактики прогрессирования инвалидности необходимо включить в индивидуальную программу реабилитации диспансерное наблюдение и систематическое проведение курсов патогенетического и симптоматического лечения в поликлинических и санаторных условиях.

Оптимизация лечения заключается в том, что полная реабилитация возможна и при последствиях инсульта средней тяжести, когда после проведенных мероприятий медицинской реабилитации у больных наблюдаются умеренные нарушения функций центральной нервной системы, а в трудовой деятельности полностью отсутствуют профессиональные вредности. Этот тезис надо понимать в узком смысле слова, а при решении проблемы необходимо рассматривать каждую позицию детализированно, и после этого составлять программу реабилитации для каждого пациента индивидуально с мультидисциплинарным подходом.

Однако чаще всего при инсультах средней тяжести достигается частичная реабилитация, так как трудоустройство большинства больных с умеренными нарушениями центральной нервной системы часто связано со снижением квалификации или необходимостью создания им значительно облегченных условий труда, а зачастую это приводит к другому виду деятельности и перемене места работы.

Основными клиническими критериями для достижения уровня частичной реабилитации являются благоприятное течение гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга, церебрально сосудистые кризы средней частоты и степени тяжести, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени с выраженным астеноневротическим или умеренно выраженным психоорганическим синдромом, умеренный гемипарез, частичная афазия, гемианопсия, умеренная атаксия, сопутствующие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца с хронической коронарной недостаточностью I-II степени). Показатели реоэнцефалографии, магнитно резонансной томографии в сосудистом режиме у пациентов выявляют признаки полной или относительной компенсации сосудистого процесса.

Следует отметить, что у большинства больных имеется положительная установка на продолжение трудовой деятельности. В случаях, когда пациенты не настроены на труд, в программе реабилитации следует предусмотреть использование методов индивидуальной и групповой психотерапии.

Врач эксперт не только разрабатывает программу реабилитации для инвалида, но и принимает активное участие в ее реализации, в частности, рекомендует и контролирует рациональное трудовое устройство. Совместно с лечащим врачом составляется дальнейшая программа повторных курсов функционально восстановительного лечения, направленного у ряда больных на достижение полной реабилитации.

Малоперспективными в плане социально трудовой реабилитации являются больные, перенесшие тяжелый инсульт. Эти больные, как правило, признаются инвалидами II и I группы, так как у них наблюдаются выраженные стадии гипертонической болезни и атеросклероза сосудов головного мозга в сочетании с ишемической болезнью сердца. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения III степени протекает с частыми церебрально сосудистыми кризами и выраженными психопатологическими расстройствами вплоть до слабоумия. Последствия инсульта проявляются в виде гемиплегии или выраженного гемипареза, грубых нарушений речи в виде моторной или тотальной афазии, выраженной атаксии и других нарушений.

Медико восстановительные мероприятия должны быть направлены на уменьшение выраженности органической и психопатологической симптоматики, а меры социальной реабилитации — на приобретение навыков самообслуживания. У больных допенсионного возраста необходимо добиваться не только уровня бытовой реабилитации, но и возможности выполнения трудовой деятельности в специально созданных условиях — на дому или на предприятиях, использующих труд инвалидов.

Ввиду тяжелого прогноза в плане восстановления нарушенных функций основные мероприятия должны быть направлены на профилактику прогрессирования основного сосудистого заболевания (повторные курсы этиопатогенетической и симптоматической терапии). Врач невролог при освидетельствовании больных определяет и медицинские показания для обеспечения инвалида средствами передвижения.

В каждом конкретном случае при тщательном изучении медицинских и социальных факторов составляется индивидуальная программа реабилитации.

При составлении индивидуальной программы реабилитации следует ориентироваться в формате понятий, принятых в медико социальной экспертизе.

Клинический прогноз — научно обоснованное предположение о дальнейшем исходе болезни на основании комплексного анализа клинико функциональных характеристик нарушения здоровья, течения заболевания и эффективности лечения. Для дальнейших рекомендаций инвалидам по организации трудовой, бытовой и общественной деятельности и рационального трудоустройства определяют реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Под реабилитационным потенциалом понимают комплекс биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить его ограничения жизнедеятельности.

Реабилитационный прогноз — это предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала.

При сосудистой патологии головного мозга развиваются нарушения основных функций организма человека:

нарушения психических функций (восприятия, памяти, мышления, интеллекта, высших корковых функций, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

языковые и речевые нарушения — нарушения устной и письменной, вербальной и невербальной речи, не обусловленные психическими нарушениями, нарушения голосообразования и формы речи (заикание, дизартрия, афазия);

нарушения сенсорных функций (зрения, слуха, обоняния, осязания, вестибулярной функции, тактильной, болевой, температурной и других видов чувствительности, болевой синдром);

нарушения статодинамических функций (двигательных функций головы, туловища, конечностей, статики, координации движений);

висцеральные и метаболические нарушения, расстройства питания (кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, кроветворения, обмена веществ и энергии, внутренней секреции, иммунитета).

Для определения степени ограничения жизнедеятельности необходимо соотнести с характеристикой клинических данных конкретные функциональные расстройства основного заболевания.

При комплексной оценке различных качественных и количественных показателей, характеризующих стойкое нарушение функций организма, выделяются преимущественно четыре степени нарушений:

• 1 я степень — незначительные нарушений функций;
• 2 я степень — умеренные нарушения функций;
• 3 я степень — выраженные нарушения функций;
• 4 я степень — значительно выраженные нарушения функций.

По этим критериям определяют программу реабилитации больного после перенесенного инсульта головного мозга.

Болезнь — это стесненный образ жизни. Состояние после инсульта — это ограничения в движении, в пространстве, но не во времени. И это определяющий фактор оптимизации восстановительного лечения при инсульте.

Из опыта работы невролога и руководителя мультидисциплинарной службы по ранней реабилитации больных, перенесших инсульт, можно сказать следующее: инсульт является болезнью, сопряженной с высоким риском для жизни человека, и полноценное восстановление возможно силами мультидисциплинарной бригады. В настоящее время такая модель высококвалифицированной помощи с мультидисциплинарным подходом способствует ранней реабилитации больных с инсультом без осложнений.

Данный опыт работы обобщен и представлен в методических пособиях и монографиях (2004, 2008, 2010). В связи с положительным опытом полученных результатов целевой программы по ранней реабилитации лиц, перенесших инсульт, в целях повышения качества и эффективности медико социальной помощи отмечаются снижение процента осложнений и инвалидизации, уменьшение первичного выхода на инвалидность, экономия бюджетных средств, затрачиваемых на пожизненное предоставление социально бытовых и медицинских услуг на дому социальными службами, уменьшение обращаемости к врачам скорой помощи и врачам специалистам, уменьшение потребности в дорогостоящих лекарственных средствах, а также вспомогательных технических средствах. Рекомендуем принять за основу методические рекомендации к созданию мультидисциплинарной службы по оказанию помощи лицам, перенесшим инсульт.