Основные направления в лечении различных видов аллергии

В последние годы достигнут значительный успех в понимании причин и механизмов развития аллергического воспаления и формировании подходов к лечению аллергических заболеваний. Принят ряд международных и национальных соглашений по диагностике и лечению бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, разработаны формуляры и стандарты терапии этих заболеваний.

Исследования показали, что патогенетической основой аллергических болезней в большинстве случаев является IgE-зависимый механизм развития и наследственная предрасположенность. Развитие аллергических реакций и болезней связано с воздействием на организм различных групп антигенов, но при каждой нозологической форме спектр причинно значимых аллергенов имеет определенные особенности. В целом сенсибилизация организма быстрее происходит у детей с наследственной предрасположенностью при снижении барьерной функции слизистых дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и существенно зависит от длительности контакта с антигеном.

Основным этапом формирования иммунного ответа является активация Т-лимфоцитов антигеном. После распознавания антигена Т-клеточным рецептором лимфоцита класса CD4+, относящимся к Т-хелперам (Th0), происходит дифференцировка Th0 в Т-хелперы 2-го типа (Th2). Последние продуцируют такие цитокины как интерлейкин-4 (ИЛ-4) и интерлейкин-13 (ИЛ-13), которые в свою очередь включают синтез IgE в В-лимфоцитах. Кроме того, ИЛ-4 способствует дифференцировке Th0 в Th2, а также накоплению в слизистой оболочке и активации эозинофилов и лейкоцитов.

Образовавшиеся IgE фиксируются своими Fc-фрагментами к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток и базофилов. При повторном поступлении аллерген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит активация тучной клетки с высвобождением преформированных (ранее образованных) медиаторов аллергии — гистамина, серотонина, кининов, а также синтезом новых биологически активных соединений арахидонового цикла — простаноидов, тромбоксанов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Указанные соединения обусловливают формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений аллергии.

Высвобождение гистамина — одна из первых реакций ткани на повреждение. Эффекты этого медиатора проявляются уже через несколько секунд после действия повреждающего агента, в результате чего (после почти мгновенной вазоконстрикции микрососудов) очень быстро развивается вазодилатация и появляется первая волна увеличения проницаемости микрососудов. Вследствие быстрого разрушения гистамина, его действие вскоре прекращается и изменения микроциркуляции поддерживают уже другие медиаторы.

Включение кининов (брадикинин и каллидин) в патогенез воспаления означает начало функционирования второго каскада медиаторов и связано преимущественно с активацией плазменных и клеточных протеолитических ферментов. При этом кинины повышают проницаемость микрососудов и усиливают экссудацию, вызывают сокращение гладких мышц и болевую реакцию.

К сожалению, реальная практика оказания медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями остается далекой от совершенства. Это связано как с объективными причинами (высокая стоимость лечения, недостаточная доступность верифицирующей диагностики, оборудования для мониторинга тяжести заболевания и др.), так и с субъективными факторами. К числу последних следует отнести многочисленные мифы, касающиеся эффективности и целесообразности применения тех или иных сомнительных методов лечения атопии.

Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и рациональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на элиминацию действующего аллергена и аллерген-специфическую иммунотерапию.

Основные стандарты терапии аллергических заболеваний — патогенетический подход; коплексное лечение; этапность в проведении терапии.

В настоящее время основными принципами лечения аллергических заболеваний являются:

• 1. Уменьшение или полное прекращение контакта с причинно значимыми аллергенами.
• 2. Фармакотерапия.
• 3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
• 4. Образовательные программы для больных.

Терапевтические методы воздействуют на различные звенья патогенеза аллергии и применяются в конкретные фазы заболевания.

В острый период больным поллинозом, как и больным другими аллергическими заболеваниями, назначается фармакотерапия, направленная на уменьшение симптомов аллергического воспаления, одновременно с осуществлением мер по элиминации аллергенов.

1. Уменьшение контакта с причинно значимыми аллергенами (Элиминация) Развитие аллергических заболеваний обусловлено сенсибилизацией к различным аллергенам, поэтому в комплексной терапии существенное место уделяется контролю за состоянием окружающей больного среды и осуществлению мероприятий, направленных на удаление причинно значимых аллергенов. В период цветения растений у многих людей развиваются симптомы поллиноза, причиной которого является аллергия к пыльце растений.

Наиболее частым симптомом поллиноза является сезонный аллергический риноконъюнктивит.

Для уменьшения контакта с пыльцой растений, к которым имеется аллергия, больным необходимо соблюдать достаточно простые рекомендации:

џ ограничить пребывание на улице в период цветения растений, особенно в сухую жаркую и ветреную погоду;

џ пользоваться очистителями воздуха, улавливающими пыльцу растений в помещении. На работе и дома по возможности не открывать окна, особенно в ранние часы;

џ стараться не выезжать на природу. Находясь за городом, плотно закрывать окна в машине;

џ при возможности уезжать в другие климатические зоны в период цветения причинно значимых растений, пользуясь календарем цветения растений разных регионов;

џ соблюдать элиминационную диету с учетом наличия в пищевых продуктах и лечебных препаратах перекрестно реагирующих детерминант.

При уменьшении экспозиции аллергенов возможно значительное улучшение состояния больного, снижение потребности в лекарственных препаратах.

Элиминация аллергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии.

Элиминация — удаление внешних факторов, вызывающих болезнь. В случае аллергических заболеваний речь идет об удалении причинно-значимых аллергенов. Элиминация аллергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии. В лечении пищевой аллергии элиминация заключается в назначении диеты, не содержащей аллергизирующего вещества. Устранение какого-либо пищевого продукта и его замещение другим продуктом той же калорийности и с таким же содержанием белка обычно не представляет трудностей.

Пациентам, страдающим истинной лекарственной аллергией, рекомендуют избегать приема медикаментов, к которым имеется сенсибилизация, а также медикаментов, имеющих аналогичную им химическую структуру, и комплексных препаратов, в состав которых входит лекарственное средство, вызывающее аллергическую реакцию.

Если речь идет об ингаляционных аллергенах, осуществлять контроль чистоты вдыхаемого воздуха и устранять причинно-значимые аллергены гораздо труднее. Нужно учесть, что воздух, полностью свободный от пыли и органических загрязнений, встречается крайне редко. Искусственно свободный от пыли и пыльцы воздух может быть обеспечен кондиционированием воздуха.

При лечении больных с легкими формами атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита домашние источники пыли способны играть решающую роль в поддержании болезни, а их удаление может привести к продолжительному или окончательному исчезновению ее симптомов.

2. Фармакотерапия Для лечения аллергических заболеваний применяются следующие основные группы лекарственных средств:

џ антигистаминные препараты;

џ стабилизаторы мембраны тучных клеток (препараты кромогликата натрия и недокромила натрия);

џ глюкокортикостероиды;

џ симптоматические лекарственные средства.

3. Аллергенспецифическая иммунотерапия Особое место в лечении больных поллинозом занимает аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

АСИТ является высокоэффективным методом лечения поллиноза. Это единственный из существующих методов лечения аллергических заболеваний, влияющих на Т-клеточные взаимодействия, видоизменяя их в сторону активации Тh 1 типа и угнетения Тh 2 типа, подавляя продукцию IL 4 и в конечном итоге — синтез IgE. В результате проведения АСИТ снижается выброс медиаторов воспаления тучными клетками и базофилами, существенно уменьшаются клинические симптомы, снижается потребность в медикаментах. АСИТ позволяет добиваться длительной ремисси заболевания. Важным моментов является профилактический эффект АСИТ — своевременно начатое и последовательно проводимое лечение предупреждает формирование бронхиальной астмы.

Лечение проводится специалистами аллергологами вне сезона цветения растений. Специфическая иммунотерапия аллергенами может проводиться несколькими методами: парентеральным, сублингвальным, интраназальным. Какой выбрать способ введения аллергена и схему терапии в каждом конкретном случае — решает врач-аллерголог. Специфическая вакцинация аллергенами проводится только в аллергологических кабинетах и аллергологических отделениях стационаров. Лечение обычно проводится длительно, в течение 3−5 лет. Назначение АСИТ на ранних этапах заболевания позволяет добиться максимального результата терапии. Данный метод лечения более эффективен у молодых больных.

Аллерген-специфическая иммунотерапия начинает свою историю с 1911 г., когда она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз того аллергена, к которому у него выявлена повышенная чувствительность и который ответственен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация.

Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической иммунотерапии — АСИТ) накоплен огромный опыт ее клинического применения. Этот метод превратился в один их наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии — сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы.

АСИТ ядами перепончатокрылых применяется около 20 лет и принята во всем мире как стандартный метод медицинской помощи пациентам, страдающим анафилактическими реакциями на ужаление перепончатокрылыми.

Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической иммунотерапии — АСИТ) накоплен огромный опыт ее клинического применения. Этот метод превратился в один их наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии — сезонных и круглогодичных риноконъюнктивитов, атопической бронхиальной астмы.

В России для АСИТ используются водно-солевые экстракты, представляющие собой смесь аллергенных и не аллергенных материалов, депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов. Применяются они для лечения как ингаляционных форм аллергических заболеваний, так и анафилактических реакций на ужаление перепончатокрылыми. Депонированные и модифицированные лечебные аллергены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью, в связи с чем показали себя более эффективными средствами с меньшим количеством побочных эффектов, регистрируемых в процессе АСИТ. Можно использовать также смеси водно-солевых экстрактов, учитывая возникающие при этом две проблемы. Во-первых, концентрация каждого из аллергенов в смеси уменьшается, что затрудняет достижение оптимальной дозы главного аллергена. Во-вторых, эффект АСИТ смесью аллергенов наступает позже в связи с более поздним достижением оптимальной дозы.

Необходимо помнить, что не следует смешивать неродственные аллергены, так как они могут обладать взаимно подавляющей активностью (например, пыльцевые аллергены деградируют при смешивании с аллергенами из клещей домашней пыли, плесеней, тараканов).

Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как действует не на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса.

Клиническая эффективность АСИТ достигает 80−90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими, по крайней мере тремя, особенностями действия АСИТ:

• 1. Формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений, проведением провокационных проб с аллергеном.
• 2. Возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии.
• 3. Клинически эффективная АСИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения АСИТ.

АСИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в том числе у имеющих полифункциональную активность. Действие АСИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Тh2-типа на Тh1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Еще раз следует подчеркнуть, что АСИТ принципиально отличает от фармакотерапии способность длительно сохранять лечебный эффект после завершения курсов лечения.

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции возникают в пределах первых 30 мин, хотя следует иметь в виду, что они могут возникнуть и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) при последующем введении.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Если эти реакции возникают, то они проявляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 мин. Обоснованным является подразделение системных реакций на не угрожающие жизни пациента и угрожающие (анафилактический шок, отек жизненно важных органов — отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (HI-антагонистами или ингаляционными бета2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отека Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требует проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникнуть и через 30−60 мин после инъекции аллергена. Размер местной реакции не является надежным предсказателем системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, показано, что большее число случаев системных реакций возникало в отсутствие предшествующей сильной местной реакции.

Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения АСИТ.

Основными причинами развития системных реакций во время проведения АСИТ являются следующие:

1. Нарушение протокола проведения АСИТ:

џ ошибка в используемой дозе аллергена;

џ использование в ходе АСИТ аллергена из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активностью);

џ введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;

џ введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания (в том числе не только аллергического).

• 2. Чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз).
• 3. Одновременное использование пациентами бета-блокаторов.

Основным методом АСИТ является классический парентеральный, заключающийся в подкожном введении возрастающих доз аллергена по специально разработанным схемам в зависимости от вида вводимого аллергена и индивидуальной чувствительности пациента. Кроме того, описаны следующие методы АСИТ:

џ пероральный, предусматривающий одномоментное проглатывание специально приготовленного аллергена в каплях, капсулах или таблетках;

џ сублингвальный, при котором аллерген удерживается сублингвально в течение 1−2 мин, а затем проглатывается или выплевывается;

џ интраназальный, при котором водная или порошкообразная форма аллергена вводится в нос с помощью специального устройства или пипетки;

џ эндобронхиальный, заключающийся в доставке жидкого или порошкообразного аллергена в бронхи с помощью специального ингалятора.

Порядок назначения различных групп лекарственных средств определяется с учетом степени и характера аллергии, клинических направлений, наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозные методы лечения занимают важнейшее место в контроле за симптомами аллергических заболеваний. Среди фармакологических средств особую роль играют антимедиаторные препараты (в первую очередь антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов), а также медикаменты, подавляющие воспаление (в первую очередь глюкокортикостероиды, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты).