Диагностика и схемы написания историй болезни вирусных гепатитов

Вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты (ВГ) — это группа инфекционных заболеваний (этиологических не однородных вирусных болезней), вызываемых первично-гепатотропными вирусами человека с различными путями передачи (фекально-оральным и гемоконтактным), для которых характерно преимущественное поражение печени.

Классификация вирусных гепатитов.

По этиологии: вирусный гепатит А, В, С, D, TTV и т. д.

По типу: типичные и атипичные формы.

Типичные формы классифицируются по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.

Атипичные формы: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.

По течению: острое (3−4 мес.), затяжное (3−6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита.

По характеру течение может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).

Диагностика.

Опорно-диагностичские признаки преджелтушного приода ВГ

• · данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эпидемически неблагоприятном районе, употребление некипяченой воды, немытых овощей и фруктов (для вирусных гепатитов с энтеральным механизмом заражения), контакт с больным вирусным гепатитом
• · отягощенный парантеральный анамнез (указание на проведение гемотрансфузий, мед. манипуляций, тату, возможность полового пути инфицирования и употребление парентеральных наркотических препаратов (для детей подросткового возраста)
• · жалобы на слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе в эпигастрии, или правом подреберье
• · увеличение размеров печени, реже — селезенки
• · знаменуют окончание преджелтушного периода потемнение цвета мочи (колурия) и посветление кала (ахолия)

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГА:

• · эпидемиологический анамнез (см.выше)
• · иктеричность склер, затем кожных покровов
• · быстрое нарастание желтухи (1−3 дня), с последующим ее уменьшением
• · гепатомегалия за счет увеличения преимущественно левой доли печени (в ј-1/3 случаев и спленомегалия)
• · улучшение состояния и самочувствия с появлением желтухи
• · При развитии холестатической формы ВГА характерно удлинение желтушного периода до 30 и более дней, зеленоватый или шафрановый оттенок кожи, кожный зуд при слабо выраженных симптомах интоксикации, а так же незначительная гепатомегалия, ахолия, холурия.

Опорно-диагностические признаки ВГЕ:

• · эпидемиологический анамнез (см выше)
• · водный путь заражения
• · постепенное начало болезни
• · астеновегетативный синдром
• · диспепсический синдром
• · интоксикация с появлением желтухи не исчезает
• · длительное увеличение размеров печени
• · высокий процент тяжелых и фульминантных форм у беременных, рожениц, родильниц и кормящих матерей.

Опорно-диагностические признаки желтушного периода ВГВ:

• · характерный эпиданамнез (см.выше)
• · желтушное окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек полости рта
• · постепенное нарастание желтухи
• · прогрессирование заболевания — отсутствие улучшения самочувствия при появлении желтухи
• · нормальная температура тела
• · увеличение (преимущественно за счет левой доли), уплотнение и болезненность печени
• · возможно увеличение селезенки (у 1/3 больных)
• · брадикардия
• · ахолия, холурия
• · преимущественно среднетяжелое течение болезни
• · возможность тяжелого и особо тяжелого течения с развитием массивного некроза печени и печеночной комы.

Опорно-диагностические признаки ВГD:

• · развитие у больного ВГВ фульминантной формы
• · развитие у больного ХГВ клинико-биохимического обострения.

Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита С:

• · характерный эпиданамнез (см. выше)
• · преобладание безжелтушных форм
• · постепенное начало болезни
• · астеновегетативный синдром
• · диспепсический синдром
• · усиление интоксикации после появления желтухи
• · выраженная гепатоспленомегалия
• · медленная обратная динамика симптомов
• · преобладание хронических форм
• · характерны клинико — биохимические обострения.

Средняя продолжительность желтушного периода при гепатите, А — 10−14 дней, при гепатите В — 21−30 дней, при гепатите С — 14−21 день.

Лабораторная диагностика желтушного периода ВГ:

• · клинический анализ крови (уровень лейкоцитов, как правило, в пределах нормы, возможен лимфоцитоз)
• · биохимический анализ крови (повышение концентрации общего билирубина за счет прямой фракции, повышение уровня активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ), снижение ПТИ, увеличение ПТВ (в зависимости от тяжести), изменение тимоловой пробы (повышение при ВГА, при других острых вирусных гепатитах она не изменяется), снижение сулемового титра (при среднетяжелых и тяжелых формах).
• · при развитии холестаза в биохимическом анализе крови кроме высокого уровня билирубина повышается активность щелочной фосфатазы (ЩФ), г-глутамилтранспептидазы (ГГТ), а также всех компонентов желчи (холестерина, в-липопротеидов и т. д.).
• · при развитии фульминантной формы ВГ отмечается увеличение коэффициента де Ритиса (АСТ/АЛТ), нарастание непрямого билирубина, значительное снижение ПТИ (<50%).
• · в анализе мочи — обнаружение уробилина и желчных пигментов.

Серологические маркеры ВГА

• · Для острого периода ВГА характерно обнаружение с помощью ИФА анти-HAV IgM, маркером паст-инфекции является анти-HAV IgG.
• · С диагностической целью по показаниям возможно проведение ПЦР (крови) кала, где обнаруживается РНК вируса.

Серологические маркеры ВГЕ

· Для острого периода ВГЕ характерно обнаружение с помощью ИФА анти-HЕV IgM, маркером паст-инфекции является анти-HЕV IgG.

Серологические маркеры ВГВ

· HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM и, в ряде случаев анти-HBcIgG и анти-HBe (ИФА), ДНК ВГВ (ПЦР с определением уровня вирусной нагрузки).

Степени вирусной нагрузки (ПЦР):

• · минимальная (до 10⁴ копий/мл)
• · средняя или умеренная (10⁴ — 10⁵ копий/мл)
• · высокая (10⁶ и выше копий/мл)

Серологические маркеры при фульминантной форме ВГВ.

Серологические маркеры ВГD

• · Для острого периода HDV/HBV -коинфекции характерно наличие в сыворотке крови маркеров ВГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · В периоде реконвалесценции выявляются анти-HBe, анти-HBs, анти-HBcIgG, анти-HDVIgG. ДНК ВГВ и РНК ВГD не определяются.
• · При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммуноэлиминации определяются маркеры ХГВ (HBeAg, HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBcIgG, ДНК ВГВ) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · При HDV/HBV суперинфекции у больного с ХГВ в стадии иммунологической толерантности определяются маркеры ХГВ (HВsAg, анти-HBcIgG) и ВГD (анти-HDVIgM, РНК ВГD).
• · При HDV/HBV суперинфекции у «носителя» HВsAg определяются маркеры: HВsAg, анти-HDVIgM, РНК ВГD.

Серологические маркеры ВГС

· Для острой фазы вирусного гепатита С характерно обнаружение анти-HCV core IgM, а также антител к структурным белкам вируса: анти-E₁, анти-E₂. При помощи ПЦР выявляется РНК HCV (с определением уровня вирусной нагрузки и генотипа вируса).

Серологические маркеры паст-инфекции: анти-HCV core IgG, анти-NS₃.

Инструментальные методы исследования:

• · Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) (увеличение размеров печени без изменения ее эхогенности, выявление изменений со стороны желчевыводящих путей — ДЖВП).
• · При необходимости проводится пункционная биопсия печени (При ВГА, ВГЕ некробиотический процесс ограничивается развитием фокального или пятнистого некроза печени, расположенного по периферии печеночных долек, при этом основная масса гепатоцитов не повреждается. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения дистрофические, воспалительные и пролиферативные изменения более выражены в центре долек. При фульминантных формах гепатита морфологические изменения в печени максимально выражены (некроз может быть массивным и субмассивным).

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При сборе жалоб обратить внимание на вялость, слабость, снижение аппетита, боли в животе, тошноту, рвоту, повышение температуры, артралгии, зуд кожи, ахолию и холурию, появление желтушного окрашивания кожи и склер.

Анамнез заболевания. Выяснить дату начала заболевания, симптомы преджелтушного периода: высоту и длительность температурной реакции, степень нарушения аппетита (от снижения до анорексии), тошноту, кратность рвоты, интенсивность болей в животе, динамику клинических симптомов по дням, их продолжительность. Указать, когда изменился цвет мочи, кала, появилась желтушность кожи и склер. Установить, кем наблюдался больной, диагноз участкового педиатра, и какое лечение проводилось.

Эпидемиологический анамнез. Установить возможные источники заражения: при ВГА — контакт с больным, употребление недоброкачественной пищи, инфицированной воды; при ВГВ, ВГС и ВГД — выяснить парентеральный анамнез: гемотрансфузии, оперативные вмешательства, медицинские манипуляции и лечение у стоматолога за 3−6 месяцев до возникновения болезни, а также внутривенное применение наркотиков, сексуальные контакты, наличие гемоконтактного пути передачи при тесном контакте с больными ВГВ, ВГС в семье или детском доме.

Анамнез жизни. У детей первого года жизни выяснить наличие или отсутствие патологии периода новорожденности, лечение в стационаре, состояние здоровья родителей; у детей старшего возраста установить перенесенные заболевания, лечение в стационарах.

Объективный статус. При осмотре больного необходимо оценить общее состояние (тяжелое, средней тяжести, ближе к удовлетворительному) с описанием выраженности симптомов интоксикации (температуры, тошноты, рвоты, снижения аппетита, вялости и болей в животе).

При описании кожи отразить интенсивность ее желтушного окрашивания (сомнительная, слабая, умеренная, выраженная), фон кожи. Для острого вирусного гепатита характерна желтушность на розовом фоне кожи в отличие от лимонного оттенка при надпеченочной желтухе и от желтухи с зеленоватым оттенком при подпеченочной желтухе. Кроме того, на коже больных вирусным гепатитом могут быть: сыпь (от пятнисто-папулезной до геморрагической) и расчесы.

При осмотре слизистых оболочек оценить, имеется ли желтушное окрашивание склер (краевая или диффузная), иктеричность слизистых мягкого неба, обложенность и сухость языка.

Состояние подкожно-жирового слоя, костно-мышечной и лимфатической систем описать по общепринятой схеме.

Оценить перкуторные и аускультативные данные со стороны органов дыхания.

Описывая состояние сердечнососудистой системы, отметить частоту пульса, границы сердца, аускультативные данные, величину артериального давления (в период разгара вирусного гепатита могут наблюдаться приглушенность сердечных тонов, брадикардия, тенденция к снижению артериального давления).

Органы брюшной полости обследовать в горизонтальном положении с согнутыми в коленных суставах ногами, без подушки под головой. Определяется, есть ли болезненность при пальпации живота и где она локализуется (эпигастральная область, правое подреберье). Пальпаторно определить степень увеличения размеров печени по трем линиям: срединной, среднеключичной, передне-подмышечной (например, ¹/₃— 3−3см). Затем описать консистенцию (мягкая, плотноэластическая), край печени (острый или закругленный) и болезненность при пальпации (болезненная, чувствительная). Для острого гепатита характерна мягкая болезненная печень с закругленным краем. Описать цвет кала и мочи.

Селезенку обследовать в двух положениях: на спине и на правом боку пальпаторно и перкуторно.

При осмотре нервной системы оценить сознание ребенка, адекватность его поведения, психо-эмоциональный статус. Особое внимание следует обращать на психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, судороги, которые свидетельствуют о развитии злокачественной формы вирусного гепатита и требуют перевода в отделение реанимации.

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз устанавливается в приемном покое стационара. Для его обоснования следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза (сезонность, контакт с больным, положительный парентеральный анамнез), анамнез развития заболевания (острое или постепенное начало, характер температурной реакции, симптомы астеновегетативного и диспептического характера, появление на 2−7 день болезни ахолии, холурии, желтушного окрашивания кожи и склер), объективные данные (иктеричность кожи и склер, степень увеличения размеров печени и ее болезненность при пальпации, обложенность и сухость языка, изменение цвета мочи и кала).

Примеры постановки предварительного диагноза:

" Вирусный гепатит, типичный" .

" Вирусный гепатит, атипичный, безжелтушная форма" .

План обследования больного.

• 1. Биохимический анализ крови с определением активности аминотрансфераз — АлАТ/АсАТ, содержания общего билирубина и его фракций (конъюгированной и неконъюгированной), тимоловой (сулемовой) пробы, при тяжелых и злокачественных формах ПТИ, ПТВ, мочевины, креатинина, лактата, при холестазе — ЩФ, ГГТ, холестерина, в-липопротеидов.
• 2. Иммуноферментный анализ (ИФА) с определением сывороточных маркеров вирусных гепатитов (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD). При ВГВ, ВГС, определение с помощью ПЦР (DNA HBV RNA HCV) уровня вирусной нагрузки, кроме того при HCV-инфекции и генотипа вируса. Для ВГD достаточно качественного определения RNA HDV.
• 3. Клинический анализ крови, общий анализ мочи.
• 4. Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты.
• 5. Копрограмма.
• 6. Исследование кала на яйца глистов и соскоб с перианальных складок на острицы.
• 7. УЗИ органов брюшной полости при негладком течении заболевания.

Клинический диагноз и его обоснование. При получении результатов ИФА устанавливается этиология вирусного гепатита. Через 7−10 дней от момента поступления в стационар оценивается тяжесть вирусного гепатита с учетом симптомов интоксикации в преджелтушном и желтушном периодах, выраженности желтухи, степени увеличения размеров печени, а также лабораторных данных (степени гипербилирубинемии, активности АлАТ/АсАТ, снижения ПТИ). Перед выпиской больного в диагноз выносится течение болезни (гладкое или негладкое, острое или затяжное).

Примеры постановки клинического диагноза:

" Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма, гладкое острое течение" .

" Вирусный гепатит В, HBsAg (+), типичный, среднетяжелая форма, острое течение, Соп.: дисфункция желчевыводящих путей" .

" Вирусный гепатит С, атипичный, безжелтушная форм, острое течение.

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни, день желтухи и день пребывания в стационаре (день госпитализации). На поля истории болезни выносятся пульс, температура, величина артериального давления (АД). В тексте ежедневно отражаются интенсивность желтухи кожи и склер, симптомы интоксикации, отмечаются размеры печени, цвет кала и мочи. Оцениваются результаты лабораторных анализов, эффективность лечения, отмечается необходимость дополнительного обследования больного.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме. В выписном эпикризе, кроме общепринятых сведений, больным, перенесшим вирусный гепатит, указать на необходимость диспансерного осмотра и обследования через 1 месяц (при ВГА — врачом гепатологического отделения, при ВГВ и ВГС — врачом диспансерного кабинета гепатоцентра). Затем наблюдение за больным ведется в зависимости от этиологии вирусного гепатита: при ВГА больной передается под наблюдение врача-инфекциониста поликлиники, а при ВГВ и ВГС — врача диспансерного кабинета гепатоцентра.

Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ВГА, продолжается 1 месяц, при необходимости срок наблюдения продляют до 3 — 6 месяцев, перенесшими ВГВ или ВГС — 3 месяца, при развитии затяжных форм срок наблюдения продляют до 6 — 12 месяцев.