Особенности клинического течения, диагностики и комплексного лечения посттравматической эмпиемы плевры

Актуальность проблемы. Эмпиема плевры (ЭП) встречается в 2−16% наблюдений после ранений и закрытой травмы груди (Чепчерук Г. С. и соавт, 1992; Бисенков Л. Н., 2000; Fallon WF, 1994; Aguilar MM et al., 1997; Bellamy RF et al., 2000; Molnar TF et al., 2004). Летальность при повреждениях груди не имеет тенденции к снижению, а при развитии плеврального нагноения достигает 10 — 15% (Millikan JS et al, 1980; Eddy AC et al, 1989; Ilic N et al, 1999; Hoth JJ et al, 2003).

В литературе освещены основные факторы, способствующие развитию плеврального нагноения. Однако нет дифференцированного анализа в зависимости от характера повреждения, что вызывает значительные трудности в прогнозировании, разработке диагностических и лечебных мероприятий, так как причины возникновения и особенности клинического течения ЭП после ранений и закрытой травмы весьма различны (Richardson JD et al, 1997). Основным методом диагностики ЭП является рентгеновское исследование, на основании которого ставят показания к плевральной пункции (Astgen М et al, 1993, Khodadashyan С et al, 1999). Актуальным является раннее распознавание характера патологического внутриплеврального содержимого до пункции или дренирования при помощи современных методов инструментальной диагностики.

Нет дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики в зависимости от характера течения гнойно-воспалительного процесса. В основе хронизации гнойно-воспалительного процесса лежит вторичный иммунодефицит (Сидорин B.C., 1994; Ayala A et al, 1995), что требует выполнения обширных хирургических вмешательств. В связи с этим большой интерес представляет разработка и применение иммуномодулирующих препаратов, способствующих улучшению качества лечения посттравматических инфекционно-септических осложнений.

Тяжесть течения эмпиемы плевры и сложности ранней диагностики свидетельствуют об актуальности проблемы.

Цель исследования.

Усовершенствовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий у больных с посттравматической эмпиемой плевры.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологические факторы, способствующие возникновению посттравматической эмпиемы плевры, сроки ее развития и особенности клинического течения при ранениях и закрытой травме груди.

2. Провести сравнительную оценку диагностической ценности инструментальных методов (рентгенологического, УЗИ и КТ), пункции плевральной полости и бактериологического исследования пунктатов.

3. Дать сравнительный анализ методам местного лечения эмпиемы плевры в зависимости от характера течения гнойного процесса (острое, подо-строе).

4. Изучить эффективность цитокинсодержащего препарата — беталей-кина в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры и разработать показания к его применению.

Научная новизна.

Впервые проведено многофакторное исследование структуры посттравматической эмпиемы плевры. Изучены факторы, способствующие образованию эмпиемы плевры, особенности клинического течения и сроки ее развития в зависимости от характера повреждения груди.

Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей методов лучевой диагностики (рентгенологического, ультразвукового и КТ), плевральной пункции и микробиологического исследования пунктатов при посттравматической эмпиеме плевры.

Впервые проведен анализ хирургической тактики при посттравматической эмпиеме плевры в зависимости от характера течения гнойного процесса.

Впервые изучена роль беталейкина в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры, определены показания к внутриплевральному и внутривенному применению препарата в зависимости от характера течения гнойного процесса и реактивности иммунной системы.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования установлены значимые для развития эмпиемы факторы, что способствует прогнозированию этого гнойного осложнения.

Сравнительная оценка диагностических возможностей методов исследования позволила выделить УЗИ и КТ, пункцию плевральной полости, как наиболее информативные методы для первичной диагностики посттравматической эмпиемы плевры.

Анализ наблюдений позволил выделить дренирование плевральной полости как основной метод местного лечения острой посттравматической эмпиемы плевры. Установлено, что при подостром течении гнойного процесса необходимость в торакотомии и плеврэктомии возникает примерно у половины пострадавших независимо от характера травмы.

Дифференцированный подход к иммунокоррекции цитокинсодержа-щим препаратом — беталейкином, позволил улучшить результаты лечения пострадавших с ЭП: сократить сроки лечения и уменьшить частоту развития хронических форм нагноения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Посттравматическая ЭП чаще всего возникает при массивном внутриплев-ральном кровотечении, длительной экспозиции гемоторакса в результате позднего обращения пострадавших или неэффективного дренирования плевральной полости.

2. Диагностический комплекс ЭП должен включать в себя рентгенографию, фистулографию, УЗИ, КТ груди, пункцию плевральной полости и бактериологическое исследование пунктатов.

3. Для эмпием после ранений характерно острое течение гнойного процесса, примерно в половине наблюдений эмпием после закрытой травмы наблюдается подострое течение.

4. Лечебная тактика при ЭП должна быть дифференцированной в зависимости от характера течения гнойного процесса, реактивности иммунной системы, тяжести сочетанной травмы и сопутствующих заболеваний.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были представлены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике» (Новосибирск, 1999) — XII, XIII и XIV научных чтениях памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2000, 2002, 2004) — Научной конференции Университета дружбы народов «Виноградовские чтения» (Москва, 2000, 2002) — Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию ВМА «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (С-Пб, 2001) — Международном Российско-Германском симпозиуме «Хирургия повреждений мирного и военного времени» (Москва, 2001) — Московском городском семинаре «Профилактика и лечение инфекционных осложнений при сочетанной травме» (Москва, 2001) — Северо-Кавказской региональной научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002) — VI Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С-Пб, 2002) — V Конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002) — Научной конференции, посвященной памяти проф. В. И. Булынина «Современные подходы науки и практики в хирургии» (Воронеж, 2002) — Международной конференции по ультразвуковой диагностике «Ультразвуковая и функциональная диагностика» (Москва, 2002) — IV Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003) — Московской городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения повреждений легких и их осложнений при закрытой травме груди» (Москва, 2003) — I Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005) — II Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005) — Проблемно-плановой комиссии № 3 НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Москва, 14 февраля 2006).

Внедрение. Разработанные положения внедрены в практику работы диагностических и клинических подразделений НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 20 научных работ, в том числе 4 — в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и рекомендаций в практику. Текст иллюстрирован 20 рисунками и 36 таблицами. Указатель литературы содержит 186 источников (101 отечественных и 85 зарубежных).

выводы.

1). Основными факторами, способствующими развитию посттравматической ЭП независимо от характера повреждения, являются: массивная кровопотеря (64,3%), длительная экспозиция патологического содержимого в плевральной полости в результате позднего обращения пострадавших (35,7%) и (или) неэффективного дренирования полости плевры (21,4%) с развитием СГ (34,9%) и затяжного экссудативного плеврита (17,5%).

2). Диагностика ЭП должна быть основана на комплексе инструментальных методов, который включает в себя полипозиционную рентгенографию груди, фистулографию, УЗИ и КТ, пункцию плевральной полости, бактериологическое исследование пунктатов.

Рентгенография позволяет в 84% наблюдений выявить патологическое содержимое в плевральной полости, однако судить о характере содержимого не представляется возможным. Признаки инфицирования можно выявить при УЗИ и КТ (чувствительность 67,6% и 92,7% соответственно). Чувствительность метода плевральной пункции составила 86%, бактериологического исследования -89,3%.

3). При остром течении посттравматической ЭП основным методом лечения является дренирование плевральной полости с промыванием и постоянной аспирацией содержимого, что позволяет добиться полного выздоровления в 84,6% наблюдений после ПРГ и 60% - после ЗТГ. Показания для видеоторакоскопии или торакотомии в остром периоде нагноения чаще возникают при ЗТГ (33,3% против 12,8% при ПРГ).

4). Подострое течение ЭП наблюдается у 15,8% больных после ПРГ и у 40,6% - после ЗТГ, при этом показания к торакотомии и плеврэктомии возникают в 45,5% и 44,4% наблюдений соответственно.

5). Основным иммунологическим «дефектом» при развитии острой или подострой ЭП является фагоцитарная недостаточность, проявляющаяся снижением поглотительной и бактерицидной активности нейтрофилов.

6). Внутриплевральное применение беталейкина в комплексном лечении острой ЭП позволяет сократить продолжительность гнойного процесса более чем в 1,5 раза.

7). В результате внутривенной иммунотерапии беталейкином при подостром течении ЭП удается уменьшить продолжительность гнойного процесса, в среднем, на 30%, сократить частоту развития хронических форм нагноения, с 46,7 до 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1). У всех пострадавших после травмы груди при подозрении на гнойно-воспалительный процесс в полости плевры помимо полипозиционной рентгенографии следует выполнять УЗИ и КТ груди. Для оценки течения гнойно-воспалительного процесса необходимо выполнить фистулографию, КТ и УЗИ в динамике.

2). Лечение ЭП, независимо от характера травмы и распространенности процесса, необходимо начать с дренирования и санации полости эмпиемы.

3). При остром течении ЭП после адекватного дренирования и ферментативной санации полости целесообразно внутриплевральное применение беталейкина через день 5 раз. Препарат следует растворить в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 10 нг/мл, вводить полученный раствор в полость плевры через микроканал дренажной трубки в количестве от 30 до 100 мл в зависимости от объема полости с экспозицией 1,5 часа. Применение беталейкина позволит сократить продолжительность лечения.

4). При подостром течении ЭП целесообразно включить в комплекс лечения внутривенное применение беталейкина (3 вливания препарата через день). Препарат следует растворить в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (разовая доза 500−1000 нг) и ввести внутривенно капельно в течение 3−5 часов. Для предотвращения пирогенной реакции за 20−30 минут до внутривенного вливания целесообразно назначение жаропонижающих препаратов. Применение беталейкина позволит сократить длительность аспирационно-промывного лечения, снизить частоту развития хронических форм нагноения, требующих плеврэктомии.