Анализ полученных результатов и их обсуждение

При первичном обследовании выявлено, что у 10 пациентов с ОНМК уровень нарушения сознания характеризовался как умеренное оглушение — ясное сознание, что соответствовало 13−15 баллам по шкале ком Глазго и предопределяло умеренную дезорганизацию ЭЭГ-паттерна: по классификации Жирмунской — Лосева (кл. ЖЛ) [11] преобладал III-IV тип с преобладанием б-активности. У 8 больных с инсультом состояние сознания определялось как сопор — глубокое оглушение, что соответствовало 10−12 баллам по ШКГ и сопровождалось значительными изменениями ЭЭГ-паттерна: IV тип с преобладанием б-активности (кл. ЖЛ). У 7 пациентов с ОНМК выявлен выраженный неврологический дефицит — 6−9 баллов по ШКГ, что соответствовало сопору — коме I и предопределяло значимые ЭЭГ-изменения: V тип с преобладанием ии д-ритмов (кл. ЖЛ). У 12 больных с ЧМТ уровень нарушения сознания характеризовался как кома I-II, что соответствовало 3−7 баллам по ШКГ и предопределяло резкую дезорганизацию ЭЭГ-паттерна: V тип с преобладанием д-активности (кл. ЖЛ).

Во всех исследуемых группах исходные уровни 1-го ИК достоверно (p < 0,05) превышали показатели КГ. Максимальное увеличение (p < 0,05) показателей данного коэффициента отмечалось у пациентов 3-й (в 3,9−4,02 раза) и 4-й (в 4,6−5 раз) групп. Отмечались снижение (p < 0,05) уровней 5-го ИК по левому полушарию у пациентов в 1-й (на 24,6%) и 2-й (на 22,9%) группах и рост (p < 0,05) значений данного коэффициента на 26−34% в обеих гемисферах у больных 4-й группы. Значения 9-го ИК во всех исследуемых группах выше (p < 0,05) показателей КГ. Отмечался достоверный рост (p < 0,05) значений данного коэффициента во 2-й группе по сравнению с 1-й — на 49,4−60,8%, в 3-й группе относительно показателей 2-й группы — на 47,4−83,1%, но не отмечалось достоверных различий между уровнями данного коэффициента у пациентов 3-й и 4-й групп. Значения 11-го ИК на 40−80% превышали (p < 0,05) уровни показателей КГ. Показатели 15-го и 17-го ИК были в 1,5−3,8 раза ниже уровней контрольной группы, уровни 16-го коэффициента также были снижены (p < 0,05) по сравнению с КГ на 22,8−68%. Однако достоверных различий между значениями этих коэффициентов во всех исследуемых группах не выявлено. Отмечено отсутствие достоверных различий с показателями КГ левосторонних значений 14-го ИК в 1-й и 4-й группах и правосторонних — во 2-й группе пациентов. Выявлен рост (p < 0,05) уровней правополушарных коэффициентов у пациентов 1, 3 и 4-й групп — на 32,5, 41,6 и 68,8% соответственно.

Изменения интегральных коэффициентов сочетались у пациентов всех исследуемых групп с выраженными изменениями показателей межполушарной когерентности. Для больных всех 4 групп было типичным снижение (p < 0,05) относительно значений КГ уровней МПКГ альфа-диапазона между симметричными центральными (С3С4) отделами головного мозга: в 1-й группе — на 33,1%, во 2-й — на 28,6%, в 3-й — на 35,7%, в 4-й — на 37,5%.

При сравнении показателей МПКГ в группах было выявлено: снижение (p < 0,05) на 14,5−16,2% би в1-когерентности между симметричными лобными (Fp1Fp2) областями во 2-й группе по сравнению с 1-й, рост (p < 0,05) на 16,6% межцентральной д-когерентности, увеличение на 11% когерентности фронтальных (Fp1Fp2) отделов и снижение на 10,8% МПКГ центральных областей альфа-волнового диапазона у пациентов 3-й группы по сравнению с данными 2-й. Различия между 3-й и 4-й группами заключались в тенденции роста на 8,3−10,3% МПКГ височных областей (Т3Т4) б-диапазона и б1-поддиапазона у пациентов с ЧМТ.

Использование классификации типов реакций ЦНС [13] у пациентов всех групп позволило выявить следующие изменения ЭЭГ-показателей в ответ на фармакологическое воздействие Церебролизина. I тип характеризовался отсутствием достоверных изменений показателей абсолютной спектральной мощности и интегральных коэффициентов. Реакции II типа отражали изменения степени активирующих воздействий на кору со стороны подкорковых структур (ретикулярной формации), когда достоверное (p < 0,05) увеличение суммарной мощности (СМ) (1-я группа реакций) свидетельствовало о снижении активирующих подкорковых процессов, а снижение (2-я группа реакций) — об активации подкорковых влияний. То есть реакция ЦНС II типа косвенно свидетельствует о реализации фармакологической реакции на стволовом уровне. III тип реакций ЦНС характеризовался отсутствием достоверных изменений СМ, а перестройки ЭЭГ-паттерна были связаны с перераспределением спектральной мощности, с активацией ЭЭГ-ритма одного частотного диапазона за счет угнетения другого. Отмечались следующие варианты перераспределения активности: с увеличением мощности медленноволновых, так называемых патологических ритмов (III тип, 1-я группа), с преимущественной активацией альфа-ритма (III тип, 2-я группа) и с ростом уровня мощности бета-диапазона (III тип, 3-я группа). Реакции III типа, на наш взгляд, отражают пространственно-временную реорганизацию ЭЭГ-активности в пределах одной гемисферы, то есть сугубо корковые процессы.

Для упрощения изложения материала исследования мы объединили полученные реакции в 4 варианта по принципу адекватности терапии Церебролизином:

• · Отсутствие достоверных ЭЭГ-изменений — это реакция ЦНС I типа.
• · Усиление дезорганизации — это реакции ЦНС, характеризующиеся ростом дезорганизации ЭЭГ-паттерна. Такие реакции, возможно, являются показанием к снижению дозы применяемого нейропротектора. Первые два варианта относятся к прогностически неблагоприятным реакциям ЦНС.
• · Благоприятные реакции ЦНС, с активацией нормальных ритмов ЭЭГ-паттерна. Доза вводимого нейропротектора оптимальна, эффективна.
• · Гипореактивная реакция ЦНС III 3б ПГ, характеризующаяся снижением дезорганизации ЭЭГ-паттерна. Эта реакция — показание к увеличению дозы применяемого нейропротектора.

Следует отметить небольшое количество реакций I типа у пациентов всех исследуемых групп: от 4 (4-я группа) до 8% (1-я группа). Подобные изменения ЭЭГ были зафиксированы всегда асимметрично, чаще в правом полушарии.

Реакции, отражающие рост дезорганизации ЭЭГ-паттерна, наиболее часто встречались у исследуемых 2-й группы (37% всех ЭЭГ-изменений). Из них преобладающей была реакция II 1б ПГ (25%), с увеличением суммарной мощности за счет повышения АСМ д-, ии в2-активности при стабильности показателя АСМ б-диапазона, с выраженным ростом уровней 1-го, снижением 5-го и вариабельностью изменений 15-го ИК, что связано в большей мере с активацией «быстрого» бета-ритма. В 1-й и 4-й группах преобладающими реакциями с нарастанием дезорганизации ЭЭГ были изменения II 1а подгруппы (по 13%) — рост СМ за счет (p < 0,05) увеличения АСМ патологических дельтаи тета-диапазонов с умеренной активацией б-р итма и перераспределением мощности в бета-частотном диапазоне с преобладанием низкочастотного в1-ритма, увеличением уровней 1-го, 9-го ИК и максимальным ростом показателей 5-го и 15-го ИК.

Достаточно редко, только в 28%, рост дезорганизации ЭЭГ отмечался у пациентов 3-й группы.

Снижение уровня дезорганизации ЭЭГ-паттерна наиболее часто наблюдалось в 4-й группе исследуемых, подобные реакции ЦНС составляли 66% всех изменений ЭЭГ. Среди них преобладали реакции III 2б ПГ (28%), для которых типично увеличение б-мощности за счет синхронной редукции высокочастотного в2- и патологического дельта-ритмов, умеренное снижение 9-го ИК, тенденция к росту 5-го и значительное увеличение уровня 15-го ИК. В 30% случаев изменений ЭЭГ были зафиксированы реакции II типа, характеризующиеся уменьшением (p < 0,05) СМ за счет угнетения медленноволновых ди и-ритмов с умеренной редукцией б-активности с уменьшением уровней 1-го и 11-го ИК (II 2а подгруппа — 13%), или за счет снижения АСМ всех частотных ЭЭГ-диапазонов и максимальным угнетением в2-активности со стабильностью показателей ИК (II 2б ПГ — 17%). Интересно, что у пациентов 3-й группы реакции II 2а и II 2б ПГ составляли 58%, а у исследуемых 2-й группы — 38% всех ЭЭГ-изменений.

Так называемая гипореактивная реакция ЦНС III 3б ПГ [13, 14] с умеренным увеличением в2-мощности за счет редукции д-ритма, свидетельствующая о необходимости увеличения дозы препарата, чаще всего была зафиксирована в 1, 2 и 4-й группах исследуемых (по 13%), реже — в 3-й группе (7%).

Таким образом, в 1-й группе пациентов было выявлено 7 вариантов фармакоответа на введение Церебролизина, реакции ЦНС, относящиеся к усиливающим дезорганизацию [14] и, возможно, требующие коррекции дозы препарата — I, II 1а и III 1а ПГ — составляли около 34% всех ЭЭГ-изменений. Реакция III 3б ПГ, свидетельствующая о необходимости повышения дозы препарата, определялась в 13% случаев. Прогностически благоприятные реакции ЦНС (II 1 В, II 2б, III 2а ПГ), отражающие эффективность проводимой терапии, составляли 53%.

У больных 2-й группы зафиксировано 8 вариантов реакций ЦНС, 43% из них относились к усиливающим дезорганизацию, гипореактивные реакции выявлены в 13% случаев. Прогностически благоприятные ЭЭГ-изменения составляли 44%.

В 3-й группе пациентов реакции, отражающие неэффективность вводимой дозы Церебролизина, встречались нечасто — 35%, а прогностически благоприятные реакции ЦНС (II 2а, II 2б ПГ), свидетельствующие об адекватности проводимой терапии, составляли 58%.

У больных 4-й группы отмечались 7 вариантов реакций ЦНС, 66% из них относились к прогностически благоприятным, неблагоприятные реакции составляли только 17%.

Исследование динамики показателей межполушарной когерентности в ответ на введение Церебролизина во всех группах пациентов выявило следующие особенности.

В 1-й группе были выявлены высокие прямые корреляционные связи (коэффициент корреляции r? 0,8) между уровнями изменений средних МПКГ затылочных (О1О2) и центральных (С3С4) отделов головного мозга. Отмечались высокие прямые корреляционные связи между изменениями межполушарной тета-когерентности в лобных и височных областях, т. е. передних отделах коры, и центральных и затылочных областях, т. е. задних отделах коры больших полушарий. Синхронное изменение и-когерентности задних отделов, возможно, следует расценивать как проявление фармакологического ответа на введение Церебролизина на уровне лимбических и диэнцефальных образований мозга, так как генез колебаний тета-диапазона в симметричных центральных областях коры традиционно связывают именно с этими областями головного мозга [2, 10, 17, 21].

У пациентов 2-й группы были определены высокие прямые корреляционные связи (r? 0,8) между показателями изменений средних МПКГ затылочных (О1О2) и височных (Т3Т4) отделов коры, причем отмечалась высокая синхронность изменений когерентности д-, б-, б1-симметричных затылочных отделов и в1- и в2-когерентности симметричных височных областей. Так как динамика МПКГ височных областей отражает функциональный уровень медиабазальных отделов височной доли (лимбических структур) [2, 10, 17, 21], подобные изменения следует рассматривать как реакцию данных образований мозга на введение Церебролизина.

У исследуемых 3-й группы были определены высокие прямые корреляционные связи (r? 0,8) между показателями изменений ии б-когерентности в симметричных затылочных областях. Сильные обратные корреляционные связи (r? -0,8) характерны для показателей изменений МПКГ симметричных лобных и центральных, лобных и затылочных отделов, причем в дельта-, тетаи, в меньшей степени, альфа-диапазонах. Возможно, данные изменения следует рассматривать как проявление активации передних отделов мозга — лобных долей, усиление тормозных влияний лобных отделов на остальные области коры, что коррелирует с повышением холинергической активности систем мозга [2, 10, 17, 21].

Аналогичные изменения были характерны и для пациентов 4-й группы. Следует отметить только преобладание сильных обратных корреляционных зависимостей над сильными прямыми корреляциями между показателями МПКГ в данной группе. Такое «разобщение» динамики показателей когерентности ЭЭГ отражает, возможно, одновременную активацию различных «этажей» регулирующих систем мозга — от корковых медиабазальных до нижележащих стволовых — при введении Церебролизина пациентам данной группы.

Таким образом, при введении одинаковой дозы Церебролизина — 50 мл в группах пациентов с ОНМК и ЧМТ с различным исходным уровнем неврологического дефицита были зафиксированы разные изменения ЭЭГ-паттерна. При умеренном нарушении уровня сознания (1-я группа исследуемых) положительные изменения достигались преимущественно за счет реализации фармакологического эффекта Церебролизина на уровне лимбических и диэнцефальных образований мозга. При более выраженном неврологическом дефиците (2-я группа) введение Церебролизина в дозе 50 мл в сутки являлось эффективным только в 44% случаев. Положительные клинико-нейрофизиологические изменения у пациентов данной группы связаны с реализацией фармакоответа как на уровне лимбико-гиппокампального комплекса, так и на стволовом уровне. При максимальном уровне нарушения сознания (3-я и 4-я группы) до 58−66% повышалось количество благоприятных клинических и ЭЭГ-изменений в ответ на введение 50 мл Церебролизина. Положительный терапевтический эффект у пациентов этих групп достигался за счет одновременной активации стволовых, таламогипоталамических, лимбических образований и медиабазальных отделов лобной коры.

Возможно, особенности действия Церебролизина у пациентов с ОЦН в большей мере зависят от степени морфоструктурных изменений ЦНС при ОЦН и уровня нарушения взаимодействий различных «этажей» подкорковых образований, так как фармакологические эффекты препарата максимально реализуются именно в пораженных структурах (тканях) головного мозга (или в области поражения ЦНС).

Подчеркивая очень высокую эффективность использования Церебролизина у пациентов с ОЦН различного генеза, на основании проведенных исследований мы предполагаем возможность выбора оптимальной начальной (или стартовой) дозы препарата в зависимости от исходной степени неврологического дефицита больных. При легкой степени нарушения сознания исходная суточная доза Церебролизина может составлять 20 мл, при средней степени — 30 мл, при тяжелой степени — 40−50 мл. Также необходима последующая коррекция применяемой дозы Церебролизина. При возможности проведения не только клинического, но и нейрофизиологического мониторинга для подбора оптимальной терапевтической дозы препарата эффективно применять метод интегрального количественного анализа ЭЭГ-паттерна с оценкой типов реакций ЦНС.