Клинико-инструментальная характеристика кальцинированного аортального стеноза дегенеративного генеза

Поражения аортального клапана по распространенности в индустриально развитых странах занимают третье место, уступая лишь ишемической болезни и артериальной гипертензии [186, 192, 224, 233]. В структуре аортальных пороков аортальный стеноз (АС) достигает 25% и более [1, 169, 180]. В общей популяции частота его встречаемости составляет 3%-4%, но у лиц старше 70 лет она достигает 7%-8% за счет кальцинированного аортального стеноза дегенеративного генеза (КАСДГ) [82]. Наличие длительного латентного периода, во время которого постепенно нарастает выраженность гемодинамической обструкции выходного тракта левого желудочка, затрудняет диагностику заболевания на ранних этапах [37, 82, 141]. С появлением же симптомов болезни средняя продолжительность жизни больных снижается до 5 лет, что влечет за собой увеличение случаев внезапной смерти с 1%-3% до 15%-20% в год [152, 203]. Попытки сопоставления клинических симптомов КАСДГ с отдельными гемодинамическими параметрами тяжести аортального стеноза у лиц среднего возраста дали противоречивые результаты [33, 34, 47, 65, 84, 89, 103, 117, 182]. Однако именно наличие классических симптомов триады Робертса (стенокардия, обмороки и одышка) на данный момент времени является единственным абсолютным показанием для проведения операции протезирования аортального клапана [25]. В то же время характер клинической картины заболевания на разных стадиях аортального стеноза при КАСДГ остается неуточненным. Наличие множества сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте существенно затрудняет клиническую и инструментальную диагностику порока [100, 115, 147]. Несмотря на существование общепризнанных ЭхоКГ-критериев тяжести аортального стеноза в алгоритмах АСС/АНА (1998), авторы этих рекомендаций и другие исследователи убедительно продемонстрировали в своих работах необходимость учета других инструментальных показателей и сопутствующих клинических признаков для комплексной оценки тяжести состояния больных [70, 161, 175, 197]. Неясна роль таких ЭхоКГ-параметров как фракция выброса, тяжесть митральной и аортальной регургитации, толщина задней стенки левого желудочка в инструментальной картине КАСДГ.

Повышение смертности больных АС на выраженных стадиях порока принято объяснять с позиций возникновения относительной и/или абсолютной коронарной недостаточности, а также появления фатальных нарушений ритма [59, 60, 113, 199, 208]. С учетом присутствия у 40%-50% больных ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, а также особенностей болевого синдрома, проблема ранней диагностики ишемии миокарда становится особенно актуальной [35, 93, 109]. Среди причин возникновения ишемии миокарда у больных АС называют: снижение продолжительности диастолы, гипертрофия левого желудочка, повышение систолического напряжения стенки и конечно-диастолического давления в полости ЛЖ, уменьшение просвета коронарных сосудов, нарушения ритма [29, 57, 148]. В то же время связь этих и других факторов с тяжестью аортального стеноза до настоящего времени окончательно не установлена.

В настоящее время для оценки прогноза пациентов с кардиальной патологией нередко используют методы, основанные на изучении вариабельности отдельных инструментальных и клинических показателей, в том числе и вариабельности ритма сердца [3, 8, 11, 49, 50, 73]. Показано, что снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) связано с неблагоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, синдромом ночного апное и депрессией [62, 64, 99, 166, 232]. На значение ВСР также оказывали влияние возраст, курение, уровень физической активности, а также употребление отдельных лекарственных препаратов [99, 133, 196, 213]. Однако работы, посвященные изучению ВСР у больных АС в целом и КАСДГ в частности крайне малочисленные, а их результаты чаще всего носят описательный или вероятностный характер [27, 69].

Цель и задачи исследования

.

Целью работы явилось изучение клинико-гемодинамических параметров с учетом вариабельности ритма сердца в комплексном обследовании больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза.

Задачи исследования:

1) Изучить особенности клинической картины больных аортальным стенозом дегенеративного генеза в зависимости от тяжести аортального стеноза.

2) Выявить особенности параметров внутрисердечной гемодинамики у больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза по данным эхокардиографического исследования.

3) Определить частоту встречаемости различных нарушений ритма сердца и эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования.

4) Исследовать характер вегетативных влияний на сердце с использованием показателей вариабельности сердечного ритма.

Научная новизна.

Впервые в России описаны особенности клинической картины больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза. Выявлен высокий процент встречаемости атипичного болевого синдрома (35,4%) и систолического шума (55,5%), а также головокружений сосудистого генеза.

56,4%), что обуславливает низкий процент (33%) прижизненной диагностики аортального стеноза.

Сопоставление клинических и эхокардиографических параметров у больных аортальным стенозом впервые установило зависимость показателей фракции выброса, тяжести митральной регургитации от возраста больных (р=0,022) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что позволяет их трактовать в качестве компонента ишемической болезни сердца. В тоже время толщина задней стенки левого желудочка оказалась единственным ассоциированным фактором тяжести аортального стеноза (г = -0,41- р<0,0001), что наряду с наличием у 93,1% пациентов гипертонической болезни может свидетельствовать о взамоотягощающем течении двух заболеваний.

Анализ показателей Холтеровского мониторирования установил наличие у 33% больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза эпизодов смещения сегмента ST ишемического характера, которые в 57% случаев не сопровождались субъективными ощущениями. Результаты проведения лестничной пробы впервые выявили зависимость толерантности к физической нагрузке от тяжести аортального стеноза (г = 0,29- р=0,008).

Впервые у пациентов пожилого возраста с аортальным стенозом отмечена отрицательная динамика показателей частотного спектра вариабельности сердечного ритма в зависимости от выраженности кальциноза клапана аорты (р=0,008), которая сопровождалась усилением выраженности диастолической дисфункции по данным 2ДЭхоКГ-исследования (р=0,006) и нарастанием в клинике частоты встречаемости одышки (р=0,049) до второй стадии кальциноза, что предполагает наличие особой роли кальцификации клапана аорты в возникновении дисбаланса вегетативных влияний на сердце и требует проведения дальнейших научных исследований.

Практическая значимость работы.

1. Установлена высокая частота встречаемости атипичного болевого синдрома, головокружений сосудистого характера, систолического шума мягкого тембра у пожилых больных с аортальным стенозом, что требует пристального внимания клиницистов в оценке клинической картины больных и регулярного проведения не менее 1 раза в год 2ДЭхоКГ-исследования для уточнения в динамике индивидуальных темпов прогрессирования порока сердца, учитывая его неблагоприятный прогноз.

2. Ишемия миокарда наблюдалась у 33% больных КАСДГ, носила безболевой характер в 50% случаев и сопровождалась снижением толерантности к физической нагрузке в зависимости от тяжести аортального стеноза при проведении лестничной пробы. Полученные данные обуславливают целесообразность проведения Холтеровского мониторирования для своевременной коррекции тактики ведения пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГКБ № 55 и ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций студентам и врачам г. Москвы, на практических занятиях студентов, в работе кафедры факультетской терапии имени академика А. И. Нестерова Российского Государственного Медицинского Университета.

Апробация диссертации и публикации.

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским Городским Ревматологическим Центром, терапевтическими отделениями ГКБ № 1, ГКБ № 55 (Москва, май 2005). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них — 4 в центральной печати.

Материалы диссертации были обсуждены и доложены на I Российском конгрессе «Реабилитационная помощь населению в РФ» (Москва, 2003), республиканской конференции «роль Холтеровского мониторирования ЭКГ и АД в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Минск, декабрь 2003), съезде врачей скорой медицинской помощи «Актуальные вопросы неотложной кардиологии» (Москва, 2004), научно-практической конференции для врачей г. Москвы «Аортальные пороки в клинической практике: вопросы диагностики и лечения» (2004), IV съезде Ассоциации Ревматологов России (Казань, 2005), юбилейной конференции «Диагностика, лечение и реабилитация» ГКБ № 55 (Москва, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведенное комплексное исследование клинико-инструментальной картины больных КАСДГ показало, что увеличение тяжести аортального стеноза сопровождалось достоверным повышением частоты встречаемости стенокардитического болевого синдрома (р=0,002), пароксизмальной ночной одышки (р=0,02), головокружений, связанных с нарушениями ритма сердца (р=0,009), и не ассоциировалось с частотой одышки в целом, наблюдавшейся у подавляющего числа пациентов (70%) на различных этапах аортального порока.

2. При сопоставлении данных 2ДЭхоКГ-исследования с показателями Холтеровского мониторирования установлено, что общее количество желудочковых нарушений ритма, в том числе и желудочковой бигеминии зависело от значений фракции выброса (г = - 0,21- р = 0,039), тяжести сопутствующей митральной регургитации (г = 0,15- р=0,025), наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,0001) и не было связано с тяжестью аортального порока (г = 0,003- р=0,96).

3. Ишемия миокарда по данным Холтеровского мониторирования выявлена у 33% больных аортальным стенозом, из которых у 50% больных она носила безболевой характер. Проведение лестничной пробы позволило установить снижение толерантности к физической нагрузке при увеличении в группах пациентов тяжести аортального порока (г=0,29- р=0,008), что свидетельствует о вкладе аортального стеноза в возникновении ишемии миокарда у больных КАСДГ.

— 122-выводы.

1. Диагностика КАСДГ на амбулаторном этапе остается низкой (33%), что может быть обусловлено дебютом заболевания с развития симптомов ХСН у 61,4% и атипичным характером болей в грудной клетке у 35,4% пациентов, отсутствием синкопальных состояний, сосудистым генезом головокружений в 56,4% случаев, а также атипичным характером систолического шума у 55,5% больных.

2. Усиление тяжести КАСДГ ассоциируется с повышением частоты встречаемости ангинозного болевого синдрома (с 54% до 76%- р<0,05), изменением характера систолического шума (малая интенсивность, р=0,0001- мягкий тембр, р<0,0001- аускультативный максимум на верхушке сердца, р=0,002- феномен прерывания шума, р<0,0001), а также головокружений (р=0,009).

3. По данным 2ДЭхоКГ-исследования признаки клапанной регургитации левых отделов сердца выявлены у половины больных КАСДГ (58,4%). Выраженность аортальной регургитации зависела от показателей систолического раскрытия аортального клапана (г = - 0,23- р=0,0004), размеров корня аорты (г = - 0,21- р=0,002) и роста больных (г = - 0,21- р=0,002). Тяжесть митральной регургитации ассоциировалась со значениями фракции выброса (г = - 0,28- р=0,3), возрастом больных (г = - 0,15- р=0,022) и наличием случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,001), что не позволяет её- расценивать в качестве компонента митрализации аортального порока сердца.

4. У 29,7% больных аортальным стенозом выявлены желудочковые нарушения ритма сердца, общее число которых не соотносилось с тяжестью аортального стеноза (г = 0,003- р=0,96), а зависело от значений фракции выброса (г = - 0,21- р=0,039), выраженности митральной регургитации (г = 0,15- р=0,025) и наличия случаев перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (р=0,0001), что позволяет их рассматривать в качестве компонента клинической картины ишемической болезни сердца.

5. По результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ безболевая ишемия миокарда встречается достоверно чаще у больных КАСДГ в сравнении с контрольной группой (57% и 0% соответственнор=0,002) и не зависит от положительного результата пробы с физической нагрузкой и наличия нарушений локальной сократимости по данным ЭхоКГ-исследования. Проведение лестничной пробы сопровождалось снижением толерантности больных к нагрузке в зависимости от тяжести аортального стеноза (г = 0,29- р=0,008). Это позволяет считать аортальный стеноз у пожилых лиц в качестве дополнительной причины возникновения эпизодов безболевой ишемии миокарда.

6. В ходе исследования вариабельности ритма сердца выраженные признаки вегетативной денервации отмечены в группе пациентов (40,6%) с второй стадией кальциноза аортального клапана и характеризовались минимальными значениями симпатического компонента (nLF 61,0 и 69,0- р=0,008), максимальными показателями парасимпатического спектра (nHF 37,0 и 29,0- р=0,008), ригидным ритмом сердца (ЦИ 1,15 и 1,18- р=0,05), а также сопровождались увеличением частоты встречаемости одышки (85,4% и 71,7%- р=0,049), что с учетом неблагоприятного прогностического влияния данных показателей требует динамического наблюдения за выделенной группой больных.

— 124.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При осуществлении комплексной оценки состояния больных кальцинированным аортальным стенозом дегенеративного генеза необходимо учитывать высокую частоту встречаемости атипичного болевого синдрома, мягкого систолического шума, головокружений сосудистого характера и регулярно проводить ЭхоКГ-исследование для оценки индивидуальных темпов прогрессирования порока.

2. Учитывая высокую частоту обнаружения эпизодов ишемии миокарда, в том числе и безболевого характера у больных кальцинированным аортальным стенозом в пожилом возрасте, данной группе пациентов показано проведение Холтеровского мониторирования с целью своевременной оптимизации медикаментозной тактики.

— 125.