Современная тактика терапии воспалительных заболеваний среднего уха

Современная тактика терапии воспалительных заболеваний среднего уха

Воспалительные заболевания среднего уха являются весьма важной проблемой, так как нередко приводят к развитию хронических форм и осложнений, угрожающих жизни.

Наиболее часто встречается острый средний отит (ОСО), особенно в детском возрасте. Это объясняется тем, что ОСО нередко развивается, как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые у детей бывают значительно чаще — даже выделена группа «часто болеющие дети». При этом за год таких эпизодов инфекций у ребенка может быть до 12. У ряда детей каждое заболевание осложняется острым воспалением со стороны уха. Так, по данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни — уже 95% [1,2]. Данные, полученные нами при изучении частоты ОСО среди детского населения, указывают на то, что 29,7% к 6-ти годам его перенесли хотя бы один раз. При этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5−6 лет [15].

Эта чрезвычайная распространенность заболевания определяет важность выработки правильной тактики ведения таких пациентов.

При ОСО воспалительный процесс протекает не только в барабанной полости, но и, как правило, распространяется на клетки сосцевидного отростка, антрум, адитус и слуховую трубу.

Классическая клиническая картина ОСО включает следующие симптомы: боль в ухе, снижение слуха, могут иметь место нарушение общего состояния (повышение температуры тела, общая слабость, воспалительного характера изменения в анализе периферической крови) и выделения из уха.

Установлено, что в большинстве стран мира основными возбудителями ОСО независимо от возраста являются S. pneumoniae (у 25−50% больных) и H. influenzae (у 20−32%). Значительно реже заболевание вызывают M. catarrhalis, S. aureus и другие. В некоторых случаях причиной могут быть вирусы — до 6% [2,3,5,8,13, 23,24]. В этиологии ОСО определенную роль могут иметь Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae [1].

В нашей стране оториноларингологи выделяют катаральную и гнойную формы заболевания. Около 30% эпизодов ОСО на фоне ОРВИ протекает без основного симптома заболевания — ушной боли [15,20].

Самопроизвольное купирование симптомов воспаления в среднем ухе отмечают в случаях бактериальной (до 70%) и, тем более, вирусной (до 95%) природы. Частота самоизлечения зависит от возбудителя. Так, реже всего оно имеет место при пневмококковой природе — менее чем в 20%. Кроме того, в отличие от других возбудителей S. pneumoniae может приводить к развитию серьезных осложнений. Так, заболеваемость пневмококковым менингитом составляет 1,5−2,5 на 100 тыс. населения [2,17,26,28,29]. Среди других заболеваний, обусловленных пневмококковой инфекцией, следует отметить пневмонии, эндокардиты, обострения хронического бронхита, синусита, артрита, среднего отита [7,17,23,25,29].

В случаях неадекватно проведенного лечения или по другим причинам (хронические воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки и др.) ОСО может перейти в хроническое течение. Хронический средний отит (ХСО) чаще протекает с периодами обострения, когда появляется отделяемое из уха, иногда имеют место боль, снижение слуха и нарушение общего состояния; и ремиссии — при этом человек, как правило, не предъявляет жалоб. В зависимости от формы ХСО (мезотимпанит, эпитимпанит или эпимезотимпанит) тактика ведения пациентов имеет отличия. Так, при мезотимпаните чаще проводят консервативную терапию. Формы эпитимпанита и эпимезотимпанита чаще протекают с вовлечением костной ткани — развивается остит.

При длительном течении ХСО воспалительный процесс в среднем ухе обусловлен чаще несколькими возбудителями (от 2 до 4). Возможные при этом патогены, кроме основных, могут включать Ps. aeruginosa и Kl. pneumoniae, а также анаэробы. Чувствительность микробной флоры может сильно варьировать, особенно если пациент ранее получал антибактериальную терапию. В связи с этим обязательным при ведении пациента с ХСО является исследование мазка из среднего уха с определением видового состава и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лишь на основании результатов такого анализа целесообразно назначать антибиотик.

Чаще всего пациентов с ОСО ведет оториноларинголог, но в ряде случаев лечение им назначает педиатр, врач общей практики или терапевт.

Лечебная тактика. Тактика терапии воспалительных заболеваний уха прежде всего направлена на эрадикацию возбудителя. Это основной компонент комплексной терапии ОСО и ХСО. Полная эрадикация патогена может быть достигнута лишь при назначении адекватной системной антибактериальной терапии. Ее принципами должны быть: высокая активность антибиотика в отношении основных возбудителей заболевания, создание терапевтических концентраций в очаге воспаления (в среднем ухе), поддержание там подавляющей рост патогена концентрации в течение необходимого времени (7−14 дней), наличие минимального количества тяжелых побочных реакций на препарат. Лишь полная эрадикация патогена позволяет не только купировать воспалительный процесс, но и достичь выздоровления при остром процессе и увеличить продолжительность безрецидивного периода при ХСО. А достигнув продолжительного безрецидивного периода больному может быть осуществлен тот или иной вид слухоулучшающей операции.

Кроме того, существенным требованием к антибактериальному препарату является удобство его приема для пациента, не создающее проблем в его обычном укладе жизни, то есть не влияющее на его качество жизни. Например, пациент должен выполнять предписанное лечение самостоятельно, не прибегая к посторонней помощи.

Известно, что большинство пациентов с ОСО и часть с ХСО находятся на амбулаторном лечении, в рамках которого отсутствуют условия для постоянного медицинского контроля за течением заболевания. Поэтому правильный выбор тактики лечения на первом визите пациента обычно определяет результат терапии. В связи с условиями организации отечественного здравоохранения практическому врачу нередко приходится разрабатывать план комплексной терапии при отсутствии данных микробиологического исследования, то есть эмпирически. В ряде случаев у ЛОР-врача отсутствует даже возможность определения возбудителя среднего отита. Эта ситуация определяет необходимость того, чтобы эмпирическая антибактериальная терапия приводила к полной эрадикации патогена.

Учитывая такую ситуацию, оториноларингологи в России с целью предупреждения грозных осложнений при ОСО у детей до 2-х лет всегда назначают системную антибактериальную терапию. У всех пациентов с иммунодефицитными состояниями необходимо также назначение антибиотика. В остальных случаях врачу следует руководствоваться тяжестью течения заболевания и общим состоянием организма [20,28].

При амбулаторном ведении пациентов с воспалительными заболеваниями среднего уха нежелательно, а нередко противопоказано и невозможно использование парентерального пути введения антибактериального средства. Поэтому для эмпирической антибактериальной терапии в условиях амбулаторного ведения пациента одним из условий выбора системного антибиотика является его пероральный путь введения.

В связи с тем, что одним из наиболее частых возбудителей ОСО является пневмококк, который, как уже указывалось, дает чаще других осложнения [17,27,30], нередко угрожающие жизни пациента, то тактика выбора антибактериального средства для стартовой терапии должна основываться на выявленной чувствительности непосредственно этого патогена [7].

При ХСО при выборе антибактериального средства следует помнить о часто встречаемых микробных ассоциациях. Поэтому необходимо учитывать также чувствительность к антибиотикам, по возможности, всех составляющих эту ассоциацию [18,25].

Кроме того, в этиологии ХСО принимают участие дрожжеподобные грибы чаще рода Candida, а также плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Alternaria и другие.

Большинству перечисленных требований при использовании эмпирически в амбулаторной практике при лечении пациентов, страдающих ОСО, отвечает антибиотик широкого спектра действия полусинтетический пенициллин — защищенный амоксициллин. Одним из таких препаратов является Панклав (Hemofarm A.D., Сербия). Он представляет собой комбинацию амоксициллина (250 или 500 мг) в форме тригидрата и ингибитора в-лактамаз — клавулановой кислоты (25 мг) в форме калиевой соли. Эта кислота необратимо ингибирует большинство клинически значимых в-лактамаз, продуцируемых как основными возбудителями, так и ко-патогенами и условно-патогенными микроорганизмами. Она образует с ними стойкие инактивируемые комплексы, тем самым защищая амоксициллин от потери антибактериальной активности, что создает высокую бактериальную активность препарата Панклав. Особенностью фармакокинетики этого препарата является то, что он хорошо проникает в ткани среднего уха, и, в частности, в костную ткань, создавая там необходимую терапевтическую концентрацию. Эта особенность дает возможность использовать Панклав даже при формах эпитимпанита и эпимезотимпанита при ХСО, то есть при текущем остите. Так можно проводить не только лечение, но и предоперационную подготовку пациента, страдающего ХСО [9,11,12,14,16,21,26,28].

Установлено, что амоксициллина/клавуланат обладает широким спектром антибактериального действия, активен в отношении как чувствительных к амоксициллину штаммов, так и в отношении микроорганизмов, продуцирующих в-лактамазы. Он активен в отношении большинства аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых анаэробных микроорганизмов, включая спектр патогенов — возбудителей ОСО и ХСО.

Препарат Панклав рекомендовано назначать внутрь как взрослым, так и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг). При этом при легком и среднетяжелом течении воспаления режим дозирования — по 1 таблетке 250 мг 3 раза в сутки, а при тяжелых формах — разовая доза составляет 2 таблетки по 250 мг или 1 таблетку по 500 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза амоксициллина для взрослых составляет 6 г, для детей — 45 мг/кг массы тела. Курс терапии составляет 5−14 дней. В каждом конкретном случае врач определяет продолжительность курса антибиотикотерапии.

Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью. Побочное действие встречается относительно редко в виде диареи, тошноты и аллергических высыпаний. Результаты исследования указывают на безопасность применения этого антибиотика во время первого триместра беременности [2,22].

Существует небольшой перечень противопоказаний к применению препарата Панклав. Это инфекционный мононуклеоз и повышенная чувствительность к пенициллинам, цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам.

Таким образом, препарат Панклав можно отнести к разряду антибиотиков для стартовой терапии при воспалительных заболеваниях уха.

При ведении пациентов с ОСО и обострением ХСО, используя стартовую эмпирическую антибактериальную терапию, желательно через 2 дня оценить ее эффективность при повторном осмотре и при необходимости сменить антибиотик (при отсутствии эффекта). В случаях необходимости смены антибактериального средства назначают антибиотики цефалоспоринового ряда 2-го поколения (цефуроксима аксетил и др.) или макролиды. Полученные отечественными исследователями результаты применения препарата Панклав у взрослых при ОСО указывают на его высокую эффективность (85%). При этом средние сроки выздоровления пациентов составили 5,5 дней [1].

Если у пациента имеет место аллергия на пенициллины и цефалоспорины, а также когда пациент ранее (при недавнем рецидиве заболевания или по другому поводу) уже получал эти препараты, то следует начать с современных макролидных антибиотиков (кларитромицина, азитромицина) или фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин и др.).

В тех случаях, когда природа ОСО или ХСО обусловлена микоплазменной или хламидийной инфекцией, антибактериальную терапию следует начинать с препаратов ряда макролидов.

Кларитромицин применяют при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов, а также использовании их у данного пациента при терапии предыдущего эпизода ОСО или обострении ХСО. В настоящее время можно использовать кларитромицин в таблетках по 250? мг, форму пролонгированного действия по 500 мг, а детям — суспензии для приема внутрь по 125 мг/5 мл.

Препараты фторхинолонового ряда при ОСО считаются препаратами резерва. Их использование оправдано при высоком риске развития осложнений ОСО или обострения ХСО, а также при стационарном ведении пациентов.

Как правило, если системная эмпирическая антибактериальная терапия назначена адекватно, то уже через 24−48 часов наступает улучшение самочувствия пациента. Если у пациента сохраняются некоторые невыраженные симптомы ОСО (заложенность уха, снижение слуха и др.), это не является показанием к продлению антибактериальной терапии свыше 2-х недель. Лишь при ХСО длительность использования антибиотика составляет в среднем 3−4 недели [4].

Комплексная терапия ОСО и обострений ХСО включает, помимо системной антибактериальной терапии, топические препараты — ушные капли, а также короткий курс топических деконгестантов. При гнойных формах необходимо также регулярно очищать наружный слуховой проход от патологического отделяемого с целью улучшения его оттока из очага воспаления — полости среднего уха.

Сосудосуживающие капли используют путем введения в полость носа с целью ликвидации отека слизистой оболочки в области слуховой трубы для восстановления ее дренажной функции. Это способствует обычно более быстрому разрешению воспалительного процесса в среднем ухе (как при остром, так и при хроническом воспалительном процессе). Длительность использования топических деконгестантов не должна превышать 5? дней. Кроме того, необходимо учитывать возрастные особенности использования различных видов препаратов этой группы.

При гнойных формах ОСО и ХСО целесообразно использовать ушные капли, содержащие антибактериальное средство, по возможности, широкого спектра действия и соответствующее чувствительности возбудителя. Наиболее широкое распространение получили препараты рифамицин и ципрофлоксацин. Так, рифамицин можно использовать как у взрослых, так и в детском возрасте; препарат ципрофлоксацин имеет ограничение применения — лишь после 15 лет. По нашим данным, ушные капли ципрофлоксацин эффективны при среднем отите [18,19].

Следует отметить, что разработка рациональной тактики ведения пациентов, страдающих ОСО и ХСО, является профилактикой глобального распространения резистентности их возбудителей.

Адекватное лечение ОСО, особенно в детском возрасте, предотвращает развитие экссудативного среднего отита, сопровождающегося нередко стойким снижением слуха.

лечение отит воспалительный ухо.

• 1. Бойкова Н. Э., Элькун Г. Б. Использование препарата «Панклав 625 мг» (амоксициллин/клавуланат) в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов / РМЖ, 2007, № 7, с. 625−632.
• 2. Егорова О. А. Применение амоксициллина/клавуланата в терапии ЛОР-инфекций / Фарматека, 2008, № 11 (165), с. 53−58.
• 3. Жуховицкий В. Г. бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестник оториноларингологии, 2004, № 1, с. 5−15.
• 4. Каманин Е. И., Стецюк О. У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии /Под ред. Страчунского Л. С., Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007, с. 248−258.
• 5. Косяков С. Я., Лопатин А. С. Современные принципы лечения острого среднего, затянувшегося и рецидивирующего острого среднего отита /РМЖ, 2002, т. 10, № 20, с. 903−909.
• 6. Кравченко Д. В. Результаты обследования и лечении больных острым гнойным средним отитом / Новости оторин. И логопатол.- 2002, № 1, с. 77−78.
• 7. КречиковаО.И. Состояние антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae в России // Русский медецинский журнал, 2001, № 2, с. 8−10.
• 8. Крюков А. И., Жуховицкий В. Г. Гнойно-воспалительные заболевания уха, горла, носа и верхних дыхательных путей: актуальность проблемы и пути решения / Вестник оторинолаингологии, 2004, № 1, с. 3−13.
• 9. Николаев М. П. Рациональная антибактериальная терапия воспалительных заболеваний в оториноларингологии на современном этапе /РМЖ, 2006, № 22, с. 1632.
• 10. Рязанцев С. В. Рациональная антимикробная химиотерапия острых заболеваний верхних дыхательных путей // Consillium medicum, 2004, № 6, с. 4−7.
• 11. Страчунский Л. С., Бойко Л. М., Блохин Б. М. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка применения антибиотиков при респираторных инфекциях у детей в поликлинике Антибиотики и химиотерапия, 1997, т.42, № 10, с. 10−14.
• 12. Тарасова Г. Д. Строганов В.П. Омельяновский В. В. Принципы антибактериальной терапии в детской оториноларингологии ВОРЛ, 1997, № 6, с. 4−6.
• 13. Тарасова Г. Д., Строганов В. П., Макарова В. М. Микробиологическая характеристика средних отитов у детей / Матер. 2 Европ. Конгресса по антимикробной химиотер., СПб, 5−7 июля 1997, с. 73
• 14. Тарасова Г. Д., Строганов В. П. Омельяновский В.В., Пекли Ф. Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте ВОРЛ, 1998, № 1, с. 12−13.
• 15. Тарасова Г. Д. Эпидемиология острого среднего отита в детской практике / Междунар. конф. «Антибактер. терапия в педитрии, 25−26 мая, 1999 г., с. 26−29.
• 16. Тарасова Г. Д. — Особенности антибактериальной терапии острого среднего отита / Вестник оториноларингологии, 2002, № 3, с.
• 17. Тарасова Г. Д., Юнусов А. С., Мокроносова М. А. Применение вакцины «ПНЕВМО 23» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аллергических и инфекционных ринитах / Пособие для врачей М., 2003, 10 С.
• 18. Тарасова Г. Д., Зайцев В. М. Ципромед в рациональной терапии среднего отита / Российская оториноларингология, 2006, № 2 (21). -С. 82−85.
• 19. Тарасова Г. Д. Тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями уха / Российск. оторинолар., 2007, № 1 (26), с. 202−206.
• 20. Туровский А. Б., Баландина В. Антибактериальная терапия острого среднего отита в современных условиях / Вестник оторинолар., 2004, № 1, с. 35−38.
• 21. Berkovitch M., Diav-Citrin O., Greenberg R. et al. First-trimester exposure to amoxycillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study / Br. J. Clin. Pharmacol., 2004; 58 (3):298−302.
• 22. Bluestone C.D., Stepherson J.S., Martin L.M. Ten-year review of otitis media pathogens // Pediatr. Infect. Dis. J., 1992, N 11, S 7−11.
• 23. Daly K.A., Brown J.E., Lindgren B.R. et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age / Pediatrics, 1999; 103: 1158−1166.
• 24. Evans K.L. Diagnosis and management of sinusitis // Br. Med. J., 1994, Vol. 309, p. 1415−1422.
• 25. Healy G.B. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger J.J., Snow J.B. Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Sergery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003−1009.
• 26. Hendley J.W. Otitis media / N. Engl. J. Med., 2002; 347:1169−1174.
• 27. McEwen L.N., Farjo R., Foxman B. Antibiotic prescribing for otitis media: how well does it match published guidelines? Pharmacoepidemiol Drug Safety, 2003; 12:213−219.
• 28. Stool S.E., Field M.J. Tae impact of otitis media // Pediatr. Infect. Dis. J., 1989> N 8 (suppl), S 11−14.
• 29. Wenger J.D., Hightower A.W., Facklam R.r. et al. Bacterial meningitis study group. Bacterial meningitis in the United States, 1986: report of a multistate surveillance study // J. Infect. Dis., 1990, 162, p. 1316−1323.