Характеристика синдрома диабетической стопы и подходы к профилактике

Определение, классификация и причины синдрома диабетической стопы

Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, которое возникает на фоне поражения диабетом, периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.

СДС — инфекция, язва или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей.

Снижение кровотока в магистральных артериях может привести к образованию язвенно-некротических изменений стоп у больного сахарным диабетом еще до развития критической ишемии. Это связано с наличием у данной категории пациентов сопутствующей дистальной диабетической полинейропатии. В то же время только тяжелая нейропатия, при которой имеет место полное отсутствие чувствительности стоп, еще недостаточное условие для образования язвенных дефектов стоп. Как правило, непосредственной причиной нарушения целостности кожи или формирования язвы являются повреждающие воздействия внешней среды. Соматическая, длительно протекающая сенсомоторная нейропатия приводит к характерной деформации стопы, препятствующей нормальному расположению ее при ходьбе и стоянии.

Характерный вид нейропатической язвы (язва окружена гиперкератозом) — расположена в зоне повышенного подошвенного давления Деформация пальцев стопы у больного с диабетической нейропатией.

Эти изменения являются следствием образования множества артериовенозных шунтов, по которым артериальная кровь, минуя капиллярную сеть, сбрасывается в венозное русло, приводя к фактическому снижению капиллярного кровотока. Поскольку снижение функции периферической нервной системы носит постепенный характер, в большинстве случаев оно остается незамеченным пациентом. На стадии тяжелой полинейропатии активная симптоматика может отсутствовать. Таким образом, объективная оценка состояния периферической нервной системы у больных сахарным диабетом имеет принципиально важное значение как для врача, так и для пациента. Именно во время обследования он впервые может узнать о сниженной чувствительности на стопах.

В зависимости от доминирующего патологического компонента выделяют две формы синдрома: ишемическая (10% случаев заболеваемости) и нейропатическая (60−70%). Также нередко диагностируется смешанный вариант — нейроишемическая форма (20−30% случаев).

• 1. Ишемическая форма. Атеросклеротические поражения становятся причиной развития ишемической формы синдрома диабетической стопы. Клинически ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью. Как правило, пациент испытывает боль в покое и при ходьбе. При движении больной начинает чувствовать боль и для того, чтобы ему продолжить путь, нужно немного постоять и подождать. Такие проявления носят название «перемежающаяся хромота». Если боль возникла в покое, то некоторое облегчение принесет изменение положение тела, а именно опускание ног ниже уровня тела или приподнятие головного конца постели. При осмотре стоп и голеней обнаруживается, что стопы холодные, могут иметь бледные или цианотичные (синюшные) кожные покровы. Зашедший далеко процесс проявляется некрозами (язвами), которые расположены сначала по краю пятки или пальцев.
• 2. Нейропатическая форма. Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы имеет три варианта, а именно: нейропатическая язва, остеоартропатия (сустав Шарко) и нейропатический отек. Первые признаки осложнения появляются в местах наибольшего давления на стопу. В результате длительно протекающей нейропатии стопа меняет свою форму и опора переносится на отдельные участки стопы. Здесь образуются сначала утолщения кожи, которая затем становится излишне плотной, затем формируется язва (разрушение начинается с подкожных тканей). Имея нарушения нервной регуляции, больной ощущает «ползание» мурашек, онемение, жжение. В дальнейшем снижается чувствительность, что наиболее значимо для пациента. Даже формирование язвенного дефекта пациент может не почувствовать. Из-за снижения чувствительности при воздействии повреждающих факторов, например, таких как ожог кожи при длительном нахождении на солнце или механическая травма, больной просто не обращает внимание на нарушение. Но чаще всего поражения кожи ног становятся итогом ношения неподходящей обуви. Процесс усугубляется, если стопа деформирована, если есть отек подкожных тканей и сниженная чувствительность. Как результат — потертости и язвы. В дальнейшем к язвенным дефектам присоединяется инфекция и тогда уже ситуация исправляется хирургическим путем с последующей терапией антибиотиками.
• 3. Смешанная форма. Объединяет в себе все вышеперечисленные проявления. Некроз стопы у больной с нейроишемической формой СДС.

В настоящее время специалисты выделяют еще одну классификацию столь распространенной проблемы, как диабетическая стопа. Стадии данной патологии определяются исходя из степени тяжести поражения.

• — стадия 0 — стопа деформируется, появляются мозоли, кожа становится бледной и холодной на ощупь, но язвы отсутствуют;
• — стадия 1 — наблюдаются язвенные дефекты кожи, которые являются поверхностными и не затрагивают других тканей стопы;
• — стадия 2 — язвы становятся более глубокими, поскольку повреждается не только кожа, но и подкожная клетчатка, мышцы и сухожилия;
• — стадия 3 — язвы достигают костей;
• — стадия 4 — на ограниченном участке возникает гангрена, часть стопы становится черной окраски, пораженная зона имеет четкие границы;
• — стадия 5 — проходит распространение гангрены, некроз достигает всей стопы и даже поднимается к голени.

Начальная стадия патологии у каждого пациента может быть диагностирована в разное время с момента появления главного недуга. К примеру, у больных сахарным диабетом I типа проблема возникает через 7−10 лет. (Рис. 1).

Рис. 1. Стадии развития диабетической стопы

Рис. 2. Формирование диабетической язвочки

Стадия декомпенсации сахарного диабета характеризуется высоким содержанием сахара в крови, а также резкими скачками его уровня. Это действует разрушающе на нервы и сосуды, вначале поражаются сосуды микроциркуляторного русла, а затем и большие. Нарушения иннервации и кровоснабжения приводят к недостаточности трофики тканей. Стопа — это та часть тела, которая испытывает повышенную нагрузку и часто травмируется, особенно при диабете, поскольку кожа при диабете отличается сухостью, а на коже стопы часто возникают гиперкератозы. В результате сниженной иннервации пациент не замечает мелких травм — ушибов, потертостей, порезов, трещин. Но в условиях нарушенного кровообращения снижена защитная функция тканей, и любая незначительная травма может привести к длительно незаживающей ране, которая при присоединении инфекции превращается в язву.

Кроме того, стопа диабетическая может быть диагностирована ввиду следующих причин:

• · Ношение неподходящей по размеру обуви.
• · Избыточная масса тела.
• · Длительность основного заболевания (чем больше «стаж», тем выше вероятность развития патологии).
• · Неправильный уход за стопами.
• · Вредные привычки.
• · Грибковые поражения стоп.
• · Ранние язвы и ампутации.
• · Иммунодефицит.
• · Венозная недостаточность.