Кровотечение при беременности, в родах, последовом и раннем послеродовом периодах

Протокол ведения

Предлежание плаценты

МКБ-10: О44 Предлежание плаценты.

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода.

Частота ПП составляет 0,2−0,6%. Материнская смертность при ПП — колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение.

Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев.

Перинатальная смертность обусловлена недоношенностью и величиной кровопотери у матери.

Классификация:

• — полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;
• — частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;
• — краевое предлежание плаценты — край плаценты располагается у края внутреннего зева;
• — низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

В норме плацента располагается в теле матки, на 7 см выше внутреннего зева.

Предрасполагающие факторы к ПП:

• — воспалительные процессы (хронический эндометрит);
• — большое число родов в анамнезе;
• — перенесенные аборты и послеабортные воспалительные заболевания;
• — миома матки;
• — рубец на матке после операции кесарева сечения и других операций на матке;
• — дисфункция яичников и коры надпочечников;
• — беременность после ЭКО;
• — пожилой возраст первородящей.

Основной причиной предлежания плаценты является наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки.

Частота ПП у первородящих составляет 1 на 1500 родов, при 5 родах — 1 на 20 родов. При рубце на матке после кесарева сечения — у 10% пациенток.

При предлежании плаценты высока вероятность плотного прикрепления или приращения плаценты.

Клинические симптомы:

• — высокое стояние предлежащей части;
• — неустойчивое положение плода;
• — часто отмечается косое или поперечное положение плода, тазовое предлежание;
• — часто имеются симптомы угрожающего прерывания беременности;
• — гипотрофия плода;
• — кровотечение — основной клинический симптом ПП.

Кровотечение имеет свои особенности — отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, часто повторное его возникновение и прогрессирующая анемизация беременной.

При предлежании плаценты кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 30−35 недель.

Кровотечение происходит из кровеносных сосудов беременной.

Иногда предлежание плаценты выявляют как случайную находку по УЗИ.

Диагностика:

При обследовании беременной с кровотечением из половых путей до исключения предлежания плаценты от влагалищного исследования следует воздержаться.

УЗИ — информативный метод выявления предлежания плаценты.

Для уточнения диагноза проводится осмотр в зеркалах шейки матки (при осмотре обнаруживают кровотечение из цервикального канала).

Дифференциальный диагноз:

Предлежание плаценты необходимо дифференцировать с преждевременной отслойкой плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки во время беременности, эрозией шейки матки.

Тактика ведения беременности:

При выявлении ПП при УЗИ в ранние сроки беременности.

• — при отсутствии кровянистых выделений наблюдение в амбулаторных условиях;
• — при наличии кровянистых выделений — стационарное лечение.

Терапия направлена на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки.

Дротаверин 2% раствор, 2,0 в/м 3 раза/сутки.

Магне В6 2 таблетки 2 раза/сутки.

Этамзилат 2,0 в/м 2−3 раза/сутки.

Лечение проводят до нормализации тонуса матки и прекращения кровянистых выделений.

При сроке беременности более 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин 0,005 мг в/в капельно в 500 мл 5% раствора декстрозы до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мл 4−8 раз/сутки, лечение проводится несколько недель.

или Фенотерол 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4−8 раз/сутки в течение нескольких недель.

Сульфат магния для токолиза не используют. Так как гипермагниемия сглаживает реакцию организма матери на кровопотерю. На фоне применения сульфата магния мать и плод более тяжело переносят кровопотерю.

При недоношенной беременности с целью профилактики РДС плода показано с 26 недель введение глюкокортикоидов:

Дексаметазон 4 мг в/м 2 раза/день, 2−3 суток;

или внутрь: 1 день? 2 мг 4 раза/сутки.

• 2 день — 2 мг 3 раза/сутки
• 3 день — 2 мг 2 раза/сутки.

Главное в лечении — необходимо предотвратить преждевременное прерывание беременности и свести к минимуму риск для беременной и плода.

Дистресса плода и выраженное кровотечение у беременной — противопоказание к выжидательной тактике.

В большинстве случаев эпизоды кровотечения не представляют угрозы жизни.

Если возможно тщательное наблюдение за беременной, родоразрешение в большинстве случаев можно вполне безопасно отложить.

Наблюдение проводится в стационаре II и III уровня.

Амбулаторное наблюдение допустимо у беременных с однократным незначительным кровотечением, если они могут соблюдать охранительный режим и находиться на незначительном отдалении от стационара.

Выбор срока и метода родоразрешение:

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности.

Если плацента прикрепляется по передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке.

При краевом предлежании плаценты можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности, в родах показана ранняя амниотомия.

При низком прикреплении плаценты и отсутствии кровотечения, роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При предлежании плаценты и отсутствии кровотечения — плановое оперативное родоразрешение лучше проводить в 38 недель гестации.

Особенности при выполнении операции кесарева сечения:

• — следует помнить, что при плаценте по передней стенке нижнего сегмента и поперечном разрезе маткикровопотеря во время операции не может быть менее 1500 мл;
• — при ПП снижена сократительная способность нижнего сегмента;
• — кровотечение из места имплантации плаценты требует гемостаза: гемостатические швы, прижатие кровоточащего места рукой; перевязка маточных артерий с 2-х сторон; перевязка подчревных артерий с 2-х сторон. При безуспешности перечисленных мер — экстирпация матки.

Одна из основных опасностей, сопровождающих ПП, особенно в сочетании с операцией кесарева сечения в анамнезе — это приращение плаценты.

Подозрение на приращение плаценты возникает при отделении плаценты. При отделении плаценты, если заподозрено приращение плаценты, отделение следует прекратить. В этой ситуации только решительные действия хирурга спасают жизнь женщины. С целью временной остановки кровотечения накладывают клеммы и выполняют экстирпацию матки. Если возникает профузное кровотечение, требуется массивная гемотрансфузия.

Тактика инфузионной терапии:

Первичные меры при любом кровотечении — это меры по стабилизации гемодинамики.

Инфузионная терапия начинается во время транспортировки.

Пунктируют и устанавливают 2 периферических катетера.

Инфузионная терапия начинается с в/в введения растворов крахмала (Рефортан 500 мл — 1000 мл) и кристаллоидов.

При кесаревом сечении инфузионная терапия включает свежезамороженную плазму, растворы крахмала, кристаллоиды. Перфторан, эритроциты. По показаниям гемостатические препараты:

Атропинин 1 КИЕ в/в капельно или 700 000 АmрЕ², затем 140 000 АmрЕ + Аминометилбензойная кислота 50−100 мг в/в или 100 мг в/м, затем доза и способ введения подбирается индивидуально.

Этамзилат 250 мг в/в 3 раза/сутки до остановки кровотечения.

В раннем послеоперационном периоде — профилактика кровотечения: Окситоцин 20ЕД в/в 20−26 капель/минуту.

Антибактериальная терапия 72 часа.

При выполнении операции кесарева сечения при предлежании плаценты необходимо быть всегда готовым к массивной кровопотере.

При предлежании плаценты госпитализация в акушерские стационары II, III уровня.

При подозрении на приращение плаценты в стационар III уровня.

Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко. При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровозамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.

Прогноз:

Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.

Протокол ведения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

МКБ-10: О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptio placentae).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,8%.

Материнская смертность при ПОНРП связана с шоком и кровотечением.

Перинатальная смертность при ПОНРП обусловлена внутриутробной гипоксией.

Классификация:

• — отслойка с наружным, или видимым, кровотечением;
• — отслойка с внутренним, или скрытым, кровотечением;
• — отслойка со смешанным кровотечением (наружным и внутренним).

Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают: легкую, средней тяжести и тяжелой формы ПОНРП.

Факторы риска ПОНРП:

• — гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, заболевание крови;
• — юный или пожилой возраст первородящих;
• — большое количество родов в анамнезе;
• — аномалии развития и опухоли матки;
• — курение, употребление наркотиков;
• — быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии).

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки. В децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы. Кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маткой Кювелера.

Клинические симптомы:

Основными симптомами отслойки плаценты являются боль и кровотечение разной степени выраженности.

При внутреннем кровотечении (ретроплацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода.

Боль при ПОНРП обусловлена растяжением, имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы с болями при разрыве матки или маточной трубы.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность, можно заметить изменение формы матки и её размеров. Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод.

Двигательная активность плода повышена или понижена. Сердцебиение плода учащенное или уреженное, и нередко совсем не прослушивается.

При большой кровопотере отмечаются резкие боли в животе и явления шока. В развитии шока при ПОНРП кроме величины кровопотери, важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери в месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание крови и острое развитие легочного сердца.

Клинически ПОНРП проявляется кровотечением из половых путей в 80% случаев, сокращениями матки — в 35%, болезненностью живота — 70%, дистрессом плода — 50%.

Диагностика:

• — о незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью, отсутствием наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови;
• — болезненность матки указывает на кровоизлияния (экстравазацию крови) в миометрий (матка Кювелера);
• — повторные изренения стояния дна матки и окружности живота могут помочь в выявлении больших ретроплацентарных гематом;
• — УЗИ позволяет обнаружить ретроплацентарные скопления крови объемом более 300 мл;
• — интенсивность влагалищного кровотечения нельзя рассматривать как показатель тяжести состояния, так как кровотечение может быть скрытым;
• — при выраженной клинической картине ПОНРП диагноз устанавливается на основании данных анамнеза: внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие факторов риска. Матка напряжена, плотной консистенции, резко болезненная на определенном участке, дистресс плода. При влагалищном исследовании часто определяются кровянистые выделения из половых путей;
• — при краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением, УЗИ не информативно, диагноз устанавливается по клиническим данным;
• — если плод при ПОНРП погиб, то всегда нужно заподозрить наличие коагулопатии и гиповолемического шока у матери.

Дифференциальный диагноз:

При неярко выраженной клинической картине ПОНРП необходимо исключить:

• — предлежание плаценты,
• — разрыв краевого синуса,
• — разрыв сосудов пуповины,
• — разрыв матки,
• — заболевание шейки матки (рак шейки матки).

Тактика ведения беременных с ПОНРП.

Терапия ПОНРП направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальное, гипертония, гестоз и др.), снятия тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от.

• — массивности и величины кровопотери;
• — общего состояния беременной и состояния плода;
• — времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах);
• — вида кровотечения (скрытое, наружное);
• — состояние родовых путей;
• — состояние гемостаза.

При ПОНРП во время беременности при сроке до 34 недель:

Если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет внутреннего и наружного кровотечения, возможно консервативное лечение, которое включает:

• — постельный режим;
• — ультразвуковой контроль через 1−2 дня;
• — назначение спазмолитиков: Дротаверин 2% 2−4 мл в/в 2−3 раза/сутки, до нормализации тонуса; Магне В6 per os 2 мг 2 раза/сутки;
• — гемостатические средства: Этамзилат 12,5% в/в или в/м 2−4 мл однократно, затем 2 мл через 4−6 часов до прекращения кровянистых выделений;
• — контроль за состоянием свертывающей системы через 1−3 дня.

При ПОНРП нельзя использовать бета-миметики.

При выраженности клинической картины отслойки плаценты (выраженный болевой синдром, гипоксия плода, наружное или внутренние кровотечение) — показано родоразрешение путем операции кесарева сечения (независимо от срока гестации).

Если ПОНРП произошла в I периоде родов — при отсутствии дистресса плода, удовлетворительном состоянии женщины и плода, то показана амниотомия. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем показателей гемодинамики у беременной и КТГ у плода.

Если в процессе родов отмечается прогрессирование отслойки плаценты, появляются признаки страдания плода и изменение показателей гемодинамики у матери — показано срочное оперативное родоразрешение.

Во II периоде родов — основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода.

При высокостоящей головки во II периоде родов — показано срочное оперативное родоразрешение. При наличии условий — полостные акушерские щипцы.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП с гемостатической целью показано внутривенное введение свежезамороженной плазмы, ингибиторов протеаз, этамзилата.

При наличии матки Кювелера после кесарева сечения показано экстирпация матки без придатков.

При выполнении кесарева сечения с целью профилактики кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии проводится перевязка магистральных сосудов (a.v. utetina, собственная связка яичника, круглая маточная связка). Перевязка проводится с обеих сторон.

При ведении родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения показано введение утеротонических средств: Окситоцин 30−40 ЕД, Метилэргометрин 1,0 в/в с целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом, послеоперационном периодах.

При нарушении свертываемости крови, остановки коагулопатического кровотечения вводит:

Атропинин 50 000 — 100 000 ЕД в/в капельно до 5 раз/сутки или 25 000 ЕД 3 раза/сутки.

Гидроксиэтилкрахмал.

Криопреципитат.

СЗП.

Аминометилбензойная кислота 50−100 мг в/в или 100 мг в/м.

Этамзилат 400−250 мг в/в 3 раза/сутки.

Тромбоцитарная масса при тромбоцитопении.

Лечение продолжают до остановки кровотечения.

Мониторинг при ПОНРП:

Целесообразен инвазивный мониторинг — контроль артериального и центрального венозного давления. Показана катетеризация не менее 2 периферических вен, предупреждение аорто-кавальной компрессии, ингаляция кислорода.

Диурез менее 30мл/час является показанием для катетеризации вены центральной вены. При проведении интенсивной терапии должно быть:

• — диурез 0,5−1 мл/кг/час
• — гематокрит не менее 30%.

Осложнения ПОНРП:

— гипотония матки:

Окситоцин 20−30ЕД в/в введение, или его введение в/в и в мышцу матки.

Введение

простагландинов в мышцу матки.

— послеродовое или послеоперационное кровотечение:

сочетание гипотонии матки и ДВС-синдрома Окситоцин 30−40 ЕД в/в и переливание свежезамороженной плазмы, объем определяется показателями гемостаза и объемом кровопотери — 1000−1500 мл СЗП.

— коагулопатия потребления.

Разделяют 3 степени:

I степень легкий компенсированный ДВС-синдром: незначительное повышение ПДФ, увеличение концентрации комплексов растворителю фибриногена;

II степень нерезко выраженные нарушения гемостаза, отмечается дополнительно: снижение уровня фибриногена, тромбоцитов;

III степень тяжелый ДВС-синдром с недостаточностью гемостаза, выаженной тромбоцитопенией;

• — острая почечная недостаточность: Допамин до 2,5 мкг/кг/минуту, в/в;
• — некроз гипофиза;
• — гибель плода.

Прогноз:

Зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины отслойки плаценты и своевременности оказания помощи.

Учитывая экстренность оказания медицинской помощи, тяжесть осложнений в послеоперационном периоде, при тяжелом состоянии родильницы — показан вызов специалистов санитарной авиации для коррекции лечения.

Протокол ведения

Кровотечение в последовом периоде

МКБ — 10: О72 Послеродовое кровотечение О72.0 Кровотечение в третьем периоде родов.

Кровотечение в последовом периоде — это кровотечение до рождения последа.

Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено:

• — нарушением отделения плаценты;
• — частичным плотным прикреплением;
• — истинным приращением плаценты;
• — нарушением выделения последа, вызванные гипотонией матки или ущемлением последа;
• — разрывами тканей родовых путей.

Клинические симптомы:

Кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты или частичным плотным её прикреплением характеризуется обильными кровянистыми выделениями в период, когда вся плацента находится в полости матки и признаки отделения плаценты отсутствуют.

Кровотечение при разрывах мягких тканей родовых путей характеризуются появлением ярких кровянистых выделений сразу после выделения последа. Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся, введение сокращающих в матку средств не прекращает и не уменьшает кровопотерю.

Средняя продолжительность III периода родов составляет 6−10 минут. У 3−5% рожениц III период родов продолжается более 30 минут.

Тактика ведения:

• — Тактика ведения III периода родов, как правило, выжидательная.
• — Три признака отделения плаценты:
  • o внезапное излитие струи крови («кровотечение отделения»);
  • o видимое удлинение пуповины;
  • o увеличение высоты стояния дна матки и её сокращение.
• — Способствовать отделению плаценты можно по способу Брэндо-Эндреуса (осторожная тракция за пуповину после фиксации матки) или Креде (элевация матки после фиксации пуповины).
• — Задержка отделения плаценты на 30 минут предполагает ручное отделение плаценты.
• — Задержка отделения плаценты и кровотечение — предполагает ручное отделение и выделение плаценты;
• — Безуспешное ручное отделение плаценты предполагает наличие патологической плацентации.
• — При тщательном измерении кровопотери, средняя кровопотеря, сопровождающая роды через естественные родовые пути, составляет 500 мл. Кровопотеря при кесаревом сечении составляет 1000 мл.

Диагноз:

Диагностику кровотечения, возникшего в результате задержки плаценты в полости матки, осуществляют с помощью наружных методов (признаки Шредера, Чукалова-Кюстнера, Довженко, Альфельда).

Клинические рекомендации:

• — при появлении кровянистых выделений в последовом периоде при наличии признаков полного отделения плаценты приемами Абуладзе или Креде-Лазаревича выделяют отделившейся послед;
• — при отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере 250−300 мл, показано ручное отделение плаценты и выделение последа.

После выделения плаценты вводят сокращающие матку средства (Окситоцин 10 ЕД или 20 ЕД), проводят инфузионную терапию и назначают профилактический короткий курс антибиотиков (на 24 часа);

— при истинном приращении плаценты ручное её отделение неэффективно. Необходимо произвести лапаротомию, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки, в зависимости от места локализации плаценты.

Инфузионная терапия:

Лечение проводят индивидуально, определяя его длительность.

Противоанемическая терапия:

Препараты железа. Длительность терапии определяется индивидуально.

Осложнения.

При кровопотере возможно развитие ДВС-синдрома.

Прогноз.

Зависит от объема кровопотери.

Протокол ведения

Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20−25%, как конкурирующая причина — 42%, а как фоновая — до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

• — выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;
• — компенсированная кровопотеря: 10−15% ОЦК, систолическое давление (СД) — нормальное, слабость, тахикардия;
• — умеренная кровопотеря: 15−30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;
• — средняя кровопотеря: 30−35% ОЦК, СД 70−80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;
• — тяжелая кровопотеря: 35−40% ОЦК, СД 50−70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;
• — глубокий шок: 40−50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100−120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120−140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

Способы определения кровопотери:

1. Гематокритный метод Moore используется только при медленной кровопотери КП = ОЦКд (ГТд — ГТф) ГТд КП — кровопотеря ОЦКд — должный ОЦК ГТф — фактический гематокрит ГТд — должный гематокрит (у женщин 42).

2. Формула Нельсона.

0,036 х исходный объем крови.

масса тела.

где исходный объем крови равен.

0,24.

0,86 х исходный гематокрит.

3. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита.

4. Гравиметрический метод: формула Либова В/2×15% (при кровопотери до 1 л) В — вес салфеток Объем кровопотери = В/2×30% (при кровопотере более 1 л).

Изменения в организме при острой кровопотере.

• — спазм мелких артерий и артериол;
• — повышение общего периферического сопротивления;
• — уменьшение венозного притока к сердцу;
• — снижение АД и учащение сердечного ритма;
• — перераспределение крови в органах;
• — снижение АД 70−40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;
• — при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;
• — при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;
• — при кровопотере 10−25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;
• — через 4−24 часа после кровопотери — уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели — это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

• — Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.
• — Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14−16 калибра).
• — Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.
• — Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).
• — Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

— Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:

• — Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).
• — Растворы должны быть подогреты, женщина — укрыта.
• — Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.
• — Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30−20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

• • быстро возмещают ОЦК,
• • восстанавливают гемодинамическое равновесие,
• • длительное время находятся в сосудистом русле,
• • улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,
• • нормализуют онкотическое давление плазмы,
• • способствуют устранению артериального спазма,
• • улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10−20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

— Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП — содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

• — Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) — повторно оценить степень гиповолемии.
• — При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1−2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.
• — При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.
• — При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК — переливание эритроцитов.
• — Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.
• — Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.
• — Не рекомендуется применение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.
• — Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.
• — Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).
• — Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.
• — Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.
• — Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50×10⁶/л и появлении петехиальной кровоточивости.
• — Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10−12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.
• — Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.
• — Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.
• — После остановки кровотечения гематокрит 18−22% можно считать приемлемым.
• — При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т. д).

Протокол ведения

Профилактика и лечение послеродового кровотечения (ПРК)

МКБ — 10: О72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде Определение Послеродовое кровотечение — клинически значимая кровопотеря, составляющая более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения.

Распространенность ПРК около 5% всех родов. Несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности (15−25%) и тяжелой заболеваемости.

Классификация:

• — ранее послеродовое кровотечение — в первые 24 часа после родов
• — позднее послеродовое кровотечение — по истечении 24 часов послеродового периода.

Факторы риска:

• — экстренное кесарево сечение
• — плановое кесарево сечение
• — задержка плаценты и её частей в полости матки
• — медиолатеральная эпизиотомия
• — оперативные вагинальные роды
• — затянувшиеся роды (более 12 часов)
• — крупный ребёнок (более 4 кг)
• — гипертермия в родах.

Необходимо предлагать активное ведение III периода родов всем роженицам, так как это снижает риск ПРК (особенно тяжелых кровотечений объемом более 1000 мл).

Проблемы и ошибки при лечении послеродового кровотечения.

• — занижение кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывание в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол;
• — недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере);
• — медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока;
• — недооценка риска послеродового кровотечения (хотя оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);
• — недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения;
• — недостаточное количество препаратов крови;
• — отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери);
• — слишком позднее начало хирургического гемостаза;
• — несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Способы определения объема кровопотери:

• — визуальный метод (ошибка 30%);
• — гравиметрический метод — взвешивание операционного материала (ошибка 15%);
• — измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой);
• — снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного;
• — по шоковому индексу Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД) (неинформативен при гипертензии).

Этиология.

Причинами послеродового кровотечения могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4Т».

Этиологические факторы риска ПРК.

В каждом стационаре необходимо разработать схему привлечения дополнительного персонала в случае возникновения тяжелого кровотечения.

Пошаговая терапия ПРК (при кровотечении без признаков геморрагического шока).

Шаг 1. Начальная оценка

Одновременно:

• — Мобилизация свободного персонала (позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
• — Оценка объема кровопотери.
• — Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
• — Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
• — Катетеризация 1 или 2-х периферических вен для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери.
• — Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
• — Определение группы крови, резус-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
• — Установить причину
• o исследовать матку (тонус, ткань);
• o осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2. Этиотропная терапия

Атония матки является наиболее частой причиной послеродового кровотечения.

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:

Бимануальная компрессия матки

Техника.

• 1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
• 2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
• 3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
• 4. Продолжайте сдавление, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении Одновременно:

• — Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не вызван ранее); лаборанта — повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
• — Оценка объема кровопотери.
• — Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
• — продолжить введение кристаллоидов так быстро, как возможно, в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
• — Развернуть операционную (лучше раньше, чем позже).

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

• — Провести лабораторные тесты:
  • o клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свртывания);
  • o коагулограмма;
  • o прикроватный тест на свертываемость.
• — Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
• — Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л/минуту.
• — Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3. Методы временной остановки кровотечения.

Внутриматочная тампонада.

Возможный способ — введение в полость матки баллонного катетера, который заполняется 180−360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась эффективной и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12−24 часа.

Сдавление брюшной аорты.

• — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
• — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
• — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
• — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления;
• — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4. Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

• 1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.
• 2. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

3. Произвести последовательную перевязку сосудов.

Маточных и яичниковых артерий Внутренних подвздошных артерий.

• (с одной или двух сторон)
• 4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэтомию.