Этиология и патогенез язвенной болезни

Центральное место в этиологии и патогенезе язвенной болезни принадлежит нарушениям нервной системы, которые могут возникнуть в ее центральном и вегетативном отделах под влиянием различных воздействий (отрицательные эмоции, перенапряжение при умственной и физической работе, висцеро-висцеральные рефлексы и др.) [1, с. 76]. Существует большое количество работ, свидетельствующих об этиологической и патогенетической роли нервной системы в развитии язвенной болезни. Первой была создана спазмогенная, или нервно-вегетативная, теория.

В настоящее время имеется достаточно убедительных фактов, показывающих, что одним из основных этиологических факторов развития язвенной болезни является нарушение нервной трофики. Язва возникает и развивается вследствие расстройства биохимических процессов, обеспечивающих целостность и стойкость живых структур.

О повышенном тонусе парасимпатического отдела нервной системы при язвенной болезни свидетельствуют данные В. Е. Кушнира (1973). С помощью оригинальной методики экспериментальной гипоталамической язвы было вызвано постепенное разрушение заднего гипоталамуса у собак путем наложения инородного тела с электрической стимуляцией переднего гипоталамуса через вживленные электроды. Повреждение заднего гипоталамуса приводило к перераздражению и. выключению симпатических центров, в результате чего повышалась активность парасимпатических отделов, которые дополнительно стимулировались электрическим раздражением вживленных электродов [2, с. 94]. На этом фоне развивались дистрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, вплоть до образования язв. По современным представлениям, трофические процессы регулируются подкорковым вегетативным аппаратом, который находится в тесном взаимодействии с корой больших полушарий. Из этого понятна роль центральной нервной системы в развитии язвенно-эрозивных поражений гастродуоденальной зоны при язвенной болезни.

В настоящее время во многих направлениях ведутся исследования по изучению патогенетических механизмов язвообразования. Одно из них — изучение родословной и определение генетических маркеров — позволяет выявить генетическую предрасположенность к язвенной болезни. К ним относятся семейная предрасположенность, группа крови, резус-отрицательный фактор, наличие патологического пепсиногена I группы, конформационное строение белков слизи, затрудняющее их выход из клетки, отсутствие кишечного компонента щелочной фосфатазы, ответственного за усвоение витамина Bi, и др. [2, с. 96].

Большое значение в развитии язвенной болезни придают изменениям количества и активности различных биологически активных веществ, гормонов, катионов и т. д. Среди биологически активных веществ в развитии язвенной болезни и в настоящее время придают значение увеличению количества и активности таких биологически активных веществ, как гистамин, повышающих проницаемость клеток и сосудов, активирующих через гистамин деятельность париетальных клеток, вырабатывающих НСl, относительное и абсолютное увеличение концентрации гастрина, также стимулирующего кислотообразование в желудке. Снижение минералокортикоидной функции надпочечников может вызвать дисгормоноз и способствовать язвообразованию, особенно у юношей. Однако гиперфункция G-клеток может иметь место при дуоденальной язве и без гиперплазии гастриноцитов [4].

В последние годы установлено, что предрасполагающим к язвообразованию фактором может быть недостаточный синтез в организме некоторых больных простагландинов группы Е и F. Снижение в организме синтеза простагландинов приводит к повышению кислотности желудочного содержимого, снижению выработки слизи в желудке, нарушению микроциркуляции и резистентности.

В настоящее время установлена недостаточность при язвенной болезни интестинального гормона соматостатина. Соматостатин — циклический пептид, тормозящий секрецию гипофизом гормона роста. Он подавляет в норме пепсинообразование и кислотообразование в желудке и регулирует кровообращение в гастродуоденальной зоне путем подавления продукции гастрина. При недостаточности соматостатина нарушается микроциркуляция и повышаются агрессивные свойства желудочного сока, что способствует язвообразованию. У больных язвенной, болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено меньшее подавление соматостатином стимулированной секреции НСl и пепсина, меньшее ингибирование секреции гастрина, чем у здоровых людей [5].

При язвенной болезни установлено повышение уровня ряда гормонов гипофиза (соматотропина, кортикотропина, тиротропина), что является отражением повышенной функции гипоталамуса. Повышается уровень гормона катаболического действия щитовидной железы — тироксина и снижается уровень такого физиологического стимулятора белковосинтетических процессов, как инсулин. Предполагается, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется дефицит какого-то фактора, который в норме тормозит высвобождение гастрина и секрецию НСl после приема пищи. Возможно, этим фактором является нейротензин, поскольку он тормозит секрецию НСl, а наиболее высокая концентрация нейротензина наблюдается после еды [5].

У части больных язвенной болезнью наблюдается аденоматоз паращитовидных желез, что сопровождается повышением уровня паратгормона в крови, последний вызывает гиперкальциемию. Кальций является мощным стимулятором кислотообразования в желудке.

В настоящее время в литературе обсуждается роль иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни. Так, установлено нарушение антителообразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов; имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Т-лимфоцитов и их функции, снижении О-лимфоцитов и нарушении основного иммунорегуляторного индекса [5].

При язвенной болезни снижается местный иммунитет желудка и двенадцатиперстной кишки, о чем можно судить по резкому уменьшению в желудочном соке и. слюне содержания секреторного (S) IgA. Исследования П. Д. Рабиновича и соавторов (1980) также свидетельствуют о нарушении слизистого барьера в желудке при язвенной болезни в результате подавления синтеза фукогликопротеидов (фукоз), предохраняющих пищеварительный аппарат от повреждения содержимым желудка. По данным У. Г. Масевича и соавторов (1980), И. С. Синдаловской (1981), протеазы желудка при язвенной болезни оказывают более выраженное протеолитическое действие на слизистые вещества (сиаломуцины) двенадцатиперстной кишки [2, с. 103].

При язвенной болезни в желудочном соке у определенной группы больных определены пепсиногены I группы, обладающие повышенной протеолитической активностью, а также пепсиноген, действующий при рН 7 (близком к тканевому), в то время как до сих пор было известно, что пепсиноген начинает активироваться при рН 5 в кислой среде. Заброс дуоденального содержимого в желудок объясняется учеными по-разному. В качестве одного из механизмов дуоденального рефлюкса рассматриваются гормональные расстройства и связанные с этим нарушения нервно-рефлекторной регуляции пилорического сфинктера, нарушения дуоденальной проходимости за счет повышения давления в двенадцатиперстной кишке [2, с. 176].

В развитии язвенной болезни, конечно же, играет роль алиментарный фактор: прием грубой, острой пищи, большие перерывы между приемами пищи (голодная гиперсекреция) приводят к секреторным сдвигам и способствуют язвообразованию. Злоупотребление курением (сосудосуживающий эффект никотина, вредное воздействие желудок альдегидов фильтра, проглатываемых со слюной), алкоголем (развитие хронического гастрита, усиление секреции желудочного сока, вредное действие на обменные процессы метаболитов этилового спирта) способствует язвообразованию. Наличие стрессовых ситуаций, постоянное переутомление, прием таких лекарственных средств, как глюкокортикоиды, препараты раувольфии, ацетилсалициловая кислота и другие, могут способствовать как обострению и возникновению (если к этому имеется предрасположенность) язвенной болезни, так и образованию острых симптоматических язв со склонностью к кровотечению [6].

Установлено, что при язвенной болезни содержание циклических нуклеотидов в крови повышено: при язве двенадцатиперстной кишки — циклического аденозинмонофосфата, при язве желудка — циклического гуанозинмонофосфата. Циклические нуклеотиды принимают непосредственное участие в нарушении секреторной функции желудка при язвенной болезни, опосредуя влияние гормонов на внутриклеточный механизм, синтез и секрецию НСl. Регуляция образования нуклеотидов в железистых клетках с помощью фармакологических агентов открывает реальные перспективы для направленной коррекции кислотообразующей функции желудка при язвенной болезни [6].

Резистентность желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере зависит от регионарного кровотока, умеренное снижение кровотока сопровождается определенными нарушениями защитного барьера. О важной роли кровоснабжения в поддержании целостности желудка свидетельствует тот факт, что ее язвенное поражение возникает преимущественно в тех зонах желудка, где уровень кровотока невелик. Уменьшение кровотока находится в прямой зависимости от нарушения структурной целостности желудка и двенадцатиперстной кишки [1, с. 112].

В клетках ишемизированной ткани вследствие гипоксии происходит торможение цикла трикарбоновых кислот, в результате чего аэробное дыхание переключается на гликолитический путь, который не может восполнить потери энергии в результате торможения кислотозависимого пути и прежде всего окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий.

Таким образом, при тканевой гипоксии развивается комплекс патобиохимических нарушений, замедление тканевого дыхания, разобщение окисления и фосфорилирования, увеличение восстановленности редокс-систем, накопление недоокисленных продуктов жирных кислот, ионов кальция, нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Активация ПОЛ в условиях гипоксии ведет к нарушению структуры митохондриальных мембран, модификации их фосфолипидного состава и проницаемости, ингибированию митохондриальных ферментов, разобщению окисления и фосфорилирования, повышенной проницаемости субклеточных образований, в частности мембран лизосом, что сопровождается освобождением лизосомальных гидролаз, активирующих катаболические процессы [4].

На современном этапе изучение вопросов патогенеза и лечения язвенной болезни невозможно без исследования патологии клеточных мембран, так как нарушение целостности и функции последних лежит в основе снижения резистентности гастродуоденальной области, а современные методы лечения сводятся в какой-то степени к повышению резистентности путем стабилизации ее клеточных, субклеточных и сосудистых мембран [4].

К основным механизмам повреждения мембран относятся: действие фосфолипаз, осмотические повреждения, иммунологическое воздействие. Во всех случаях отмечается усиление перекисного окисления липидов мембран.

Интенсификация перекисного окисления липидов мембран может способствовать нарушению структуры и функции любых клеток. Многие авторы полагают, что одним из универсальных механизмов повреждения и даже гибели клеток любых органов является усиление этого процесса.

Для обеспечения стабильности мембран в организме существует специальная антиокислительная система, которая прерывает на различных этапах развитие и разветвление цепей реакций [1, с. 137]. Однако при чрезмерном усилении или дефиците антиоксидантов реакция становится неуправляемой и может привести к гибели клетки.