Характеристика развития атеросклероза

Атеросклероз это хроническое поражение стенок крупного и среднего типа (эластического и мышечного эластического типа) характеризующиеся очаговыми отложениями липидов, холестерина, сложных углеводов, фибриногена, лейкоцитов (другие компоненты крови), скопление пенистых клеток, вокруг разрастается соединительная ткань, в которую затем откладывается кальций и сосудистая стенка становится плотной.

Поражается только интима Первая теория атеросклероза была разработана Аничковым и Халатовым, сущность её заключается в том, что интима и 1/3 внутренней части медии не имеют ваза вазорум (Сосуды сосудов), поэтому питание их осуществляется за счет просачивания плазмы крови (инфильтрирующая теория).

При повышении холестерина в крови, его часть задерживается в мембране гладкой мускулатуры, что ведет к накоплению холестерина в соединительной ткани и развитию атеросклеротической бляшки.

Социальное значение атеросклероза:

Атеросклерозом поражается все население земного шара, десятилетиями он течет, скрыто и пока стенки не разрушаются до конца и возникают осложнения, приводящие к смерти.

Атерогенные фракции липопротеидов плазмы крови.

Хиломикроны — это частицы, не проникающие через сосудистую стенку, при их расщеплении возникают ремнанты, которые могут проникать через сосудистую стенку.

ЛПОНП (пре Влипопротеиды): не проходят через сосудистую стенку, но при воспалении и других процессах увеличивающих проницаемость сосудистой стенки, они проходят. В основном они переносят эндогенные триглицериды ЛПНП (В-липопротеиды) атерогенные, проходят через сосудистую стенку, несут в основном холестерин.

ЛПВП (альфа липопротеиды) антиатерогенные, проходят через сосудистую стенку, переносят эфиры холестерина из клеток в печень.

Липопротеид, а — (образуется из лпнп, путем присоединения апопротеина «а») переносят холестерин, атерогенная фракция липопротеидов. Апопротеин «а» напоминает плазмин и поэтому не дает распадаться тромбу, так как вступает во взаимодействие с рецепторами к настоящему плазмину, также ускоряет размножение гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя разрастанию атеросклеротической бляшки. Его концентрация резко увеличивается при любом острофазовом ответе.

В процессе атерогенеза основное участие принимают модифицированные липопротеиды, образующиеся в печени при её заболеваниях и усилении перекисного окисления липидов.

Типы гиперлипопротеинемий по Фредрихсону.

1) В крови натощак определяются ХМ, плазма имеет белый цвет. В плазме гипертриглицеридемия, обусловленная наследственной инактивацией липопротеинлипазы. Чаще у таких людей поражается печень и поджелудочная железа, риск атерогенеза не велик.

А тип: характеризуется увеличением ЛПНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия, широко распространен среди молодых людей, самый высокий риск развития атеросклероза. В основе наследственная недостаточность рецепторов к ЛПНП. У таких людей быстропрогрессирует атеросклероз в раннем возрасте и чаще всего они умирают в возрасте 20−25 лет.

В тип: характеризуется увеличением ЛПНП и ЛПОНП, поэтому в крови гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия, высокий риск развития атеросклероза, высокая смертность. В основе отсутствие рецепторов к ЛПНП и ЛПОНП.

• 3) в крови появляются аномальные липопротеиды (средние между ЛПОНП И ЛПНП). В основе лежит затрудненный переход из ЛПОНП в ЛПНП. В крови гипертриглицеридемия и умеренная гиперхолестеринемия. Атерогенный вид гиперлипопротеинемий, часто приводит к ИБС, имеет семейный характер, редко встречается.
• 4) увеличение ЛПОНП, в крови гипертриглицеридемия, может переходить из антиатерогенного в атерогенный тип. Причина его развития это алкоголизм, ожирение, гипокинезия, поражаются мужчины среднего возраста, риск развития атеросклероза 25%.
• 5) Увеличиваются ЛПОНП и ХМ, при этом натощак в крови много эндо и экзотриглицеридов. Атеросклероз развивается у 25%, в основе наследственная предрасположенность к развитию данного типа гиперлипопротеинемии.

Дисальфалипопротеинемия: гиперЛПВП — наследственная (средняя продолжительность жизни увеличивается на 5−7 лет), снижается риск развития атеросклероза в несколько раз. Кроме того, гипер ЛПВП встречается при исхудании, хорошей физической натренированности, при употреблении в небольших количествах этанола, никотиновой кислоты.

гипоЛПВП: встречается при ожирении, сахарном диабете, курении, болезни печени. Уже одно наличие гипоЛПВП свидетельствует об атеросклерозе.

Сахарный диабет, ожирение, гипертония часто встречаются у детей, поэтому риск развития атеросклероза у таких детей возрастает. Утолщение интимы коронаров в возрасте 6−10 лет встречается в 68%, мелкие липидные пятна в 5−15 лет, атеросклеротические бляшки у 4% детей этой группы, юношеские липидные пятна в возрасте 5−15 лет, фиброзные бляшки после 30 лет, осложнения атеросклероза после 40 лет. Степень риска атеросклероза в зависимости от типа гиперлипидемии: 2а тип 40−48%, 2б тип- 25−30%, 4 тип — 20−25%.липопротеид плазма кровь атеросклероз В основе развития атеросклероза лежит три взаимосвязанных механизма:

• 1) дислипопротеинемия
• 2) очаговые изменения сосудистых стенок
• 3) активация свертывающей и тромбоцитарной системы.
• 1. Дислипопротеинемия:
  • Ш Инфильтрация сосудистой стенки липидами
  • Ш Повреждение эндотелия (сдирание эндотелиоцитов)
  • Ш Гипоксия сосудистой стенки (нарушение диффузии кислорода)
  • Ш Активация свертывающей системы
  • Ш Подавление синтеза простоциклина
  • Ш Увеличение адгезивности тромбоцитов, способствующее выделению БАВ и увеличению проницаемости.
  • Ш Модифицированные липопротеиды и антитела к ним, способствуют образованию иммунных комплексов.

В результате действия перечисленных факторов, происходит повреждение сосудистой стенки, а модифицированные липопротеиды способствуют выработки антител и образованию иммунных комплексов, в результате чего иммунные комплексы внедряются в сосудистую стенку и активируя систему комплемента, приводят к расщеплению белков сосудистой стенки, с образованием хемоаттрактантов и миграции лейкоцитов в сосудистую стенку, приводя к развитию хронического иммунного воспаления сосудистой стенки.

• 2. Очаговые изменения сосудистой стенки.
• 1)Увеличение проницаемости, вызванное:
  • Ш Гипоксией
  • Ш Прилипанием и активацией тромбоцитов, выделяющие БАВ, которые увеличивают сосудистую проницаемость
  • Ш Действие катехоламинов (повреждение сосудистой стенки)
  • Ш БАВ, ИК (инфекция, прививки, аллергия)
  • Ш Интоксикация (СО!), инфекция, лекарства
  • Ш Гидродинамический эффект крови (ударная волна действует в местах изгиба сосудов, этим объясняется очаговость атеросклероза)
• 2) Накопление гликозаминогликанов в сосудистой стенки с возрастом, способствует лучшему связыванию липопротеидов.
• 3) Возраст, сахарный диабет (угнетение липолитической активности сосудистой стенки)
• 3. Активация свертывающей системы и тромбоцитарной.
• Ш Адгезия и агрегация тромбоцитов способствует прилипанию моноцитов, этим обусловлено первичное утолщение сосудистой стенки
• Ш Тромбоциты выделяют БАВ, повреждающие сосудистую стенку, кроме того, усиливают размножение гладкомышечных клеток, за счет выделения ростового фактора.
• Ш Активация свертывающей системы способствует образованию тромба, а затем со временем тромб погружается в сосудистую стенку, пропитывается липидами, поэтому тромб является дном атеросклеротической бляшки.

АТЕРОГЕНЕЗ

Из-за повреждения сосудистой стенки возникает гетерогенность эндотелиоцитов, что способствует изменению их обмена, поэтому эндотелиоциты выделяют фактор роста и хемоаттрактанты, что способствует прилипанию моноцитов, которые также продуцируют ростовые факторы и сами внедряются в сосудистую стенку. Макрофаги, так же проникают в сосудистую стенку под действием хемоаттрактантов и захватывают липопротеиды, превращаясь в пенистые клетки, так как макрофаги не содержат ферменты способные переваривать холестерин, находящийся в липопротеидах. Макрофаги и эндотелиоциты продуцируют фактор роста, который способствует пролиферации гладкомышечных клеток, тем самым, способствуя развитию миоинтимальному утолщению. Гладкомышечные клетки начинают мигрировать в интиму и там активно захватывают липопротеиды и превращаются так же в пенистые клетки. При образовании тромба увеличивается образование фибриногена, его дериваты способствуют пролиферации гладкомышечных клеток. Возрастание гл.кл. приводит к без липидному миоинтимальному утолщению. Когда липиды находятся еще в клетках — это называется липидное пятно, т. е. внутриклеточное накопление липидов. Со временем пенистые клетки разрушаются, и происходит внеклеточное накопление липидов, формирование атеросклеротической бляшки. Вокруг внеклеточного накопления липидов разрастается соединительная ткань, нередко в соединительную ткань откладывается кальций — атеросклеротическая бляшка сформировалась.

Возраст имеет относительно небольшое значение в развитии атеросклероза. Так как для развития атеросклероза просто необходимо время.

Иммунные механизмы в развитии атеросклероза:

Обнаружен дисбаланс иммунной системы. Резко возрастает активность В-лимфоцитарного звена иммунной системы, а Т-лимфоцитарное звено угнетено. Из-за усиленной активности В-лимфоцитарного звена образуется большое количество иммуноглобулинов, что способствует образованию большого количества иммунных комплексов. Поэтому любая активация иммунной системы способствует атеросклерозу.

Атеросклероз и нормолипидемия:

Атеросклероз может быть и при нормальном содержании липидов и холестерина, это зависит от соотношения антиатерогенных и атерогенных фракций липопротеидов. При снижении антиатерогенных фракций увеличивается вероятность развития атеросклероза вдвое.

Таким образом, при развитии атеросклероза может быть дисбаланс между транспортом холестерина в клетки и выведением холестерина из клеток. Это объясняется распространение холестерина между анти и атерогенными фракциями.

Патогенез клинических проявлений атеросклероза Патология сосудистой стенки, метаболические и эндокринные сдвиги. Основное явление это ишемии тканей.

Основные расстройства гемодинамики:

• 1. Изменения макрогемодинамики:
  • Ш Сужение просвета сосуда (утолщение стенки)
  • Ш Сосуды теряют способность расширяться (ригидность сосудистой стенки)
  • Ш Кровоизлияние в бляшку, разбухание и закупорка просвета сосуда
  • Ш Разрушение бляшки, приводит к жировой эмболии и способствует тромбообразованию (инсульт)
• 2. Изменения микрогемодинамики
• а) сосудистые изменения:
• Ш Уменьшение капилляров
• Ш Утолщение их стенок
• Ш Снижение проницаемости сосудистой стенки
• б) внутрисосудистые изменения:
• Ш Увеличение вязкости крови
• в) вне сосудистые изменения:
• Ш Склероз переваскулярной области
• Ш Нарушение транспорта через сосудистую стенку — дистрофия и некроз
• 3. Изменения физических и химических свойств крови:
  • Ш Так как увеличивается вязкость крови, это способствует увеличению агрегации форменных элементов крови
  • Ш Уменьшается деформабельность клеток крови, активация свертывающей системы
  • Ш Ухудшение текучести
  • Ш Ишемия, некроз
  • Ш При разрыве стенки может быть кровоизлияние

Итог:

• 1. инфаркт миокарда
• 2. инсульт
• 3. гангрена
• 4. аневризма аорты

факторы риска развития атеросклероза.

• 1. гипо альфа липопротеинемия
• 2. гиперхолестеринемия
• 3. наследственность
• 4. гиперлипидемия
• 5. артериальная гипертоническая болезнь
• 6. ожирение
• 7. сахарный диабет
• 8. курение
• 9. психоэмоциональное напряжение
• 10. гиперинсулинизм