Организация первичной медико-санитарной помощи на началах семейной медицины

Ведущая роль амбулаторно-поликлинической помощи в медицинском обеспечении населения обязует руководителей соответствующих ЛПУ и всего медперсонала постоянно усовершенствовать их многогранную деятельность.

Смена идеологии и экономических условий во время перехода к рыночным отношениям обусловила необходимость разработки и внедрение в жизнь мероприятий направленных на приведение деятельности системы здравоохранения в соответствии с запросами и возможностями общества.

Они положили начало реформированию здравоохранения, одним из направлений которого является переход к оказанию помощи на началах медицинского страхования. Эта работа будет продолжаться определенное время, ее темпы в разных регионах могут быть различными, что обусловлено следующими объективными причинами:

• · состояние экономики;
• · развитие всей инфраструктуры (в том числе медицинского обеспечения);
• · изменение состава населения;
• · уровень управления развитием конкретных областей, городов, районов.

Значительную роль имеют и психологические факторы — состояние подготовки руководителей различных уровней управления, осознание необходимости реформирования отраслей народного хозяйства (в том числе здравоохранение) работниками той или иной отрасли, готовность управленцев и подчиненных к внедрению в практическую деятельность новых начал, форм и методов работы. Следует также учитывать необходимость подготовки населения к изменениям в привычной для него системе здравоохранения.

Реформирование требует подготовки и переподготовки медработников в новых условиях, перераспределение лечебно-профилактической помощи между ЛПУ соответствующих уровней. Это обусловит разделение сфер деятельности между структурами первичной, вторичной и третичной медицинской помощи. При этом значительно вырастет роль ПМСП.

В мировой практике в начале 60-х годов введено понятие первичное медицинское обслуживание (ПМО). В 70-х годах были предложены другие — первичная медицинская помощь (ПМП) и первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).

Комитет института медицины США (1995г.) предложил следующее определение: первичное медицинское обслуживание (ПМО) — это обеспечение интегрированных доступных услуг по охране здоровья клиницистами, которые отвечают за значительное большинство потребностей охраны здоровья личности, развитие долговременного партнерства с пациентами и практикуют на уровне семьи и общины.

Европейское региональное бюро ВОЗ дало следующее определение: первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает консультацию и первую помощь которую оказывают единолично или вместе специалисты здравоохранения, или родственных профессий с профилактической и лечебной целью.

Сформулированное в основах законодательства Украины по охране здоровья (1992г.) определение про первичную лечебно-профилактическую помощь сходится с другим определением ВОЗ, а именно: ПМП — это основная лечебно-профилактическая помощь, простая диагностика, направление в сложных случаях на консультацию более высокого уровня и основные санитарно-образовательные мероприятия.

Оно упрощенно в сравнении с определением Алма-атинской конференции (1978г.), которая положила начало распространению термина «первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)».

ПМСП — это не только лечение распространенных заболеваний травм основными средствами, но и содействие в организации рационального питания, обеспечении доброкачественной водой, проведение санитарно-образовательных мероприятий, охрана здоровья матеры и ребенка, иммунизация против основных инфекционных болезней, профилактика эндемических болезней и борьба с ними, санитарное просвещение населения.

Реформирование здравоохранения в Украине в условиях адаптации отрасли к новым экономическим отношениям предусматривает, прежде всего, определение места и роли ПМСП во всей медицинской помощи. Она должна обеспечить значительный объем лечебно-профилактической помощи при существенном улучшении ее качества.

Функции ПМСП не ограничиваются только медицинской помощью. Приоритет ее развития связан также с необходимостью обеспечить:

• · гарантированный объем медицинской, психологической и социальной помощи;
• · доступность соответствующих и социальных услуг для всего населения;
• · беспрерывность наблюдения за пациентами.

Полноценное функционирование ПМСП требует решения ряда проблем:

• · проведение организационных мероприятий;
• · определение источников финансирования;
• · усовершенствование и реорганизация инфраструктуры ПМСП;
• · согласование ее взаимодействия с другими видами медицинского обеспечения;
• · налаживание подготовки и переподготовки медицинского и др. персонала;
• · проведение среди населения соответствующих санитарно-образовательных мероприятий с целью формирования позитивного восприятия ПМСП.

ПМСП — это звено, работа которого может обеспечить решение большинства проблем здоровья населения при участии других уровней, специалистов и учреждений.

Обеспечение ПМСП возможно при соблюдении основных принципов, определенных ВОЗ (Алма-атинская конференция, 1978 г.):

• · принадлежность к национальной системе здравоохранения и первичность в контакте отдельной личности или семьи с системой здравоохранения страны;
• · максимальная доступность (по уровню, объему, технологиям и срокам оказания помощи);
• · соответствие профессиональной подготовки специалистов и материально-технической базы ее потребностям;
• · обеспечение потребностей незащищенных групп населения (женщины, дети, лица, работающие на вредных производствах);
• · регламентация обязанностей государства и общественности относительно ПМСП соответствующими нормативными документами.

На ПМСП положено решение следующих задач:

• · диагностика и лечение (до излечения или полной компенсации) больных наиболее распространенными заболеваниями, в том числе и не терапевтического профиля;
• · лечение после получения других видов помощи;
• · целевое направление для получения медицинской помощи в случаях, которые выходят за пределы компетенции врача общей практики;
• · проведение комплекса профилактических мероприятий;
• · диспансеризация больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику;
• · оказание неотложной помощи.

ПМСП базируется на началах семейной медицины, внедрение которой определяется рядом условий. Прежде всего, это потребность в экономии средств государства и пациента.

Следует выделить также, что стремительное развитие специализированной лечебной помощи, рядом с позитивным значением привело к утрате ответственности врача за больного.

Семейный врач, работая продолжительное время с постоянным контингентом, может учитывать влияние на их здоровье разнообразных факторов, прежде всего способа жизни.

Он детально изучает личность, ее семейное и социальное окружение, учитывая медицинские, психологические и социальные аспекты состояния здоровья.

Семейный врач, оказывая помощь пациентам при заболевании, в решении определенных проблем социального плана, становится авторитетным человеком, к его советам прислушиваются, он может влиять на различные стороны жизни населения.

Так исторически сложилось, что отечественная клиническая школа, в отличии от зарубежных, всегда отличалась умением лечить именно больного, а не его болезнь. Участковые врачи во многом исполняли роль семейных.

Организационные формы семейной медицины в странах мира различные, но их принципы существенно не отличаются.

Принципы семейной медицины, рекомендованы решением Международного симпозиума по охране здоровья, который проводился в Санкт-Петербурге (октябрь 1995 г.), следующие:

• · наблюдение за достаточно стабильным контингентом населения с учетом медико-социальных проблем семьи;
• · обеспечение семье бесплатной, доступной, беспрерывной, постоянной ПМСП;
• · свободный выбор пациентом семейного врача;
• · центральная фигура ПМСП — участковый терапевт (семейный врач);
• · основная форма организации работы — групповая практика врачей, медсестер и др. работников.

На различных этапах становления ПМСП, а также в различных странах оказывать ПМСП могут различные специалисты: семейные врачи, врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. К ней привлекают также практикующих медсестер и помощников врача после соответствующей подготовки, социальных работников.

Главным лицом в обеспечении ПМСП является участковый терапевт (семейный врач).

Задачи семейного врача определены Европейским союзом врачей в 1984 г.

Семейный врач — это дипломированный медицинский работник, который лично оказывает первичную медико-санитарную и непрерывную помощь отдельным больным, семьям и населению участка, независимо от возраста, пола и вида заболевания.

Он помогает больным в своем кабинете, по месту проживания, иногда в больницах. Ему принадлежит приоритет в решении всех проблем пациента.

Семейный врач постоянно наблюдает за больными с хроническими, рецидивными и неизлечимыми болезнями. Длительный контакт с ними позволяет отслеживать ситуацию, налаживать хорошие отношения, построенные на доверии. Ответственность за все население базируется на сотрудничестве с коллегами медицинской и немедицинской сфер.

Рисунок № 1. Организационные модели работы участковых терапевтов (семейных врачей).

первичный медицинский санитарный врач.

В отдельных странах может иметь преимущество та или иная модель.

Индивидуальная практика чаще встречается в Австрии, Бельгии, Дании.

Групповая практика чаще встречается в Великобритании, США.

Центры здоровья распространены в странах Скандинавии.

Эти модели могут сосуществовать.

Оказание медицинской помощи семейными врачами на базе действующих поликлиник наиболее привлекательно для некоторых стран восточной Европы и государств, которые были созданы на территории бывшего СССР. Это целесообразно в виду уже существующей широкой сети поликлиник, которая позволит сэкономить средства на строительство новых учреждений. Внедрение семейной медицины в таких условиях требует только существенных изменений организационных форм их деятельности.

Изучение опыта различных стран организации ПМСП на началах семейной медицины указывает на разнообразность ее организационных форм.

В Чехии в оказании ПМСП, кроме врачей общей практики, принимают участие также педиатры. Врачи общей практики имеют фиксированные часы работы, при необходимости пациенты обращаются в центры скорой помощи первичного звена здравоохранения.

В Дании семейные врачи также оказывают медицинскую помощь на протяжении определенного дневного времени, а после завершения приема семейного врача, при необходимости население обращается в скорую помощь.

Одна из моделей Израильского здравоохранения (на примере Иерусалима) предусматривает деятельность центров здоровья. Участие в оказании ПМСП берут врачи общей практики, педиатры, психологи, социальные работники, диетологи, специалисты санитарного образования и эпидемиологи. Значительная роль принадлежит медсестрам, которые причастны к планированию работы, внедрению новых программ и методик.

Как указывалось выше, оказание ПМСП в центрах здоровья характерно для стран Скандинавии. В Финляндии насчитывается более 200 центров здоровья, каждый их которых обслуживает приблизительно 10 000 населения. В состав центра здоровья, кроме врачебных амбулаторий, входят: отдел охраны здоровья матери и ребенка, стационар общего профиля, клиническая лаборатория и т. д. для большей доступности медицинской помощи предусмотрено обеспечение центров автотранспортом.

Учитывая опыт США, семейный врач — это хорошо подготовленный специалист общей практики, который работает в соответственно оснащенном медицинском учреждении, а не ходит от одного дома к другому, занимаясь только больными. Считается, что он должен не только оказывать медицинскую помощь, но и быть советчиком, защитником пациента.

Врач должен консультировать их по поводу заболевания и метолов лечения, направлять к специалистам, обеспечивать непрерывную помощь при хронических состояниях. Это особенно важно в плане контроля стоимости лечения, использования и рационального размещения ресурсов.

Таблица № 1. Характеристика посещений семейных врачей в США

Удельный вес посещений по поводу общего осмотра антенатального наблюдения за ребенком составляет 3−5%, наблюдение после операции — до 5%, на посещение по поводу хирургических вмешательств и консультаций относительно питания — 6−7%, 4.2% связаны с получением физиотерапевтических процедур.

Среди диагнозов значительное место занимают артериальные гипертензии, ОРЗ, отиты.

Интересным является опыт системы семейной практики в Великобритании, описанный в справочнике семейного врача (автор Орест Мулька, 1997 г.).

Население страны имеет право на свободный выбор врача и преимущественное большинство им удовлетворено (85%).

Семейные врачи обеспечивают лечение почти 90% больных и только 10% направляют к специалистам.

Они круглосуточно наблюдают за состоянием здоровья в среднем 1800 пациентов на протяжении всей их жизни. В распоряжение семейных врачей поступают средства из расчета на одного пациента.

Каждый врач имеет в подчинении нескольких работников:

• · медсестры;
• · секретарь;
• · оператор ПЕОМ;
• · администратор;
• · бухгалтер.

Их нанимают в бригады ПМСП, учитывая целесообразность и финансовые возможности.

Дополнительно врачи могут совместно работать с акушером, физиотерапевтом, психологом, диетсестрой, логопедом, работником службы гражданской опеки, финансирование которых осуществляется с иных источников.

Кроме посещений врача, при необходимости пациенты могут вызвать его на дом в случае значительного ухудшения состояния здоровья.

Среднее число посещений на протяжении года — 3−4, около 10% их составляют домашние. Незначительная часть последних объясняется тем, что в Великобритании не принято посещать больных на инфекционные и лихорадочные болезни. Чувствительно влияет на это явление развитая сеть дорог, высокая обеспеченность населения автотранспортом, культура взаимоотношений. Кроме того, значительная часть контактов является заочной и преимущественно связана с выпиской повторных рецептов.

На одно посещение врач тратит около 9 мин. (в среднем 7 посещений за час).

В Германии его продолжительность также короткая — не более 10 мин.

В США его продолжительность несколько больше: в 39% случаев до 10 мин., в 30% - от 11 до 15 мин. и почти треть — более 15 мин.

В Швеции на один час в среднем приходится 2.4 посещений (консультаций).

Следует выделить, что по данным Британских врачей семейной практики при появлении симптомов заболеваний значительная часть пациентов — до75% - занимается самолечением и только 25% обращается за помощью. Это касается преимущественно острых заболеваний с кратковременным течением, которые не приводят к значительному ухудшению состояния здоровья.

На хронические болезни приходится 50% обращений (проведение поддерживающей или противорецидивной терапии), до 10% обращений обусловлено угрожающими состояниями (острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт и т. д.).

Первое место в структуре заболеваемости по данным документации врачей семейной практики занимают болезни органов дыхания, второе — болезни системы кровообращения, а также расстройства психики и поведения. Они составляют треть всей патологии. Около 40% приходится на болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, эндокринные, расстройства питания и нарушение обмена веществ, нервной системы и органов чувств, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки.

Объем медицинской помощи по данным общей практики Германии представленной на рисунке № 11. 70% обращений приходится на внутренние болезни, 10% - на хирургические, около 12% - на невро-, отоларингодерматовенерологические.

Семейные врачи в Великобритании, обеспечивая круглосуточную медицинскую помощь, отдают преимущество групповой практике. Она дает возможность организовывать взаимозамену, вместе консультировать больных, приобретать и использовать сложное и дорогое оборудование.

Концепция групповой практики была поддержана 40-ой Всемирной медицинской ассамблеей (19 998г.) как один из способов оказания непрерывной высококачественной медицинской помощи.

Преимущественное большинство врачебных амбулаторий (90%) в Британии компьютеризировано.

Использование компьютеров дает возможность формировать базу данных про каждого больного (дата и результаты консультаций, анамнез, рецепты, результаты обследований), избавиться или значительно уменьшить количество бумажных носителей — карточек больного.

Компьютеризирована также система выписывания повторных рецептов, что сохраняет время врача и пациента, а также уменьшает число ошибок в аптеках.

Во время приема больного врач видит на экране все данные и сам дополняет информацию. Бумажные носители нужны только при посещении пациентов. Помочь этому может портативный компьютер и использование модема.

Безбумажная система разрешает обеспечить четкость информации, сохранить время секретарей и средства, место для размещения документации.

Но необходимо учитывать ее значительную стоимость, опасность утраты информации через какой-либо досадный случай. К тому же, переход к такой системе требует времени и усилий на перенесение информации с карточек больных, может ухудшить психологическую атмосферу во время приема, поскольку пациент будет считать, что в нем не заинтересованы. Поэтому врачи пытаются пользоваться компьютером перед началом и после окончания приема.

Система семейной медицины в Великобритании, действуя почти пол века, оценивается как эффективная, в виду ее популярности среди населения и экономичность.

Но она имеет нерешенные проблемы. Например, очереди на госпитализацию. Они связаны с увеличением требований пациентов к качеству помощи. Чтобы помочь этому, британские врачи пытаются уменьшить сроки лечения в стационаре, улучшая лечебно-диагностический процесс на доврачебном и госпитальном этапах.

Аналогичная проблема требует своего решения во многих странах.

Существенное влияние на сокращение сроков лечения в стационаре может иметь расширение медицинской помощи на дому.

С этой точки зрения интересным является опыт работы агентств оказания медицинской помощи на дому, которые появились в США в 50-е гг. и со временем получили значительное распространение.

Их работа направлена на обеспечение потребности пациента в собственно медицинском обслуживании и в ситуациях, связанных с влиянием различных социально-психологических факторов.

Большое значение при совместной работе приобретает взаимосвязь больницы и агентства, которое, прежде всего, должно принимать участие в процессе выписки больных.

Планирование выписки может начинаться во время пребывания больного в стационаре, а иногда даже перед направлением в него и разрешает оказывать наиболее целесообразную медицинскую помощь, обеспечить все потребности в услугах с наименьшими затратами.

Планированию выписки помогают общие обходы врача, старшей медсестры, одного из руководящих работников социальной службы и руководителя агентства, закрепленного за определенным отделением стационара.

Они принимают решение про медицинское обслуживание больного после выписки.

При активном участии агентства в планировании выписки решается вопрос непрерывности медицинского обеспечения. К тому же, персонал агентства в дальнейшем передает врачам стационарную информацию о состоянии здоровья выписанных больных.

При направлении на домашнее лечение работник агентства вместе с лечащим врачом определяет все его методы и процедуры, проверяет необходимость определенных услуг и выясняет возможности семьи относительно соответствующей поддержки больного. Следует определиться с персоналом для обеспечения ухода, получить необходимое оборудование и различные средства от вспомогательных служб.

Медицинскую помощь на дому обеспечивает координатор. На эту должность обычно назначают медсестру. Она отвечает за решение всех проблем во время лечения, начальную текущую оценку состояния здоровья пациента.

Координатор своевременно, до выписки, оценивает домашнюю оценку пациента, составляет план медицинской помощи, в который входит перечень главных и второстепенных услуг с определением времени их оказании, соответствующих служб, которые должны их обеспечить, и указание действующего врача.

Соответственно плану лечения, разработанного врачом и координатором, создается бригада персонала агентства и врача, которая работает по расписанию, составленному координатором.

Координатор отвечает за осуществление программы лечения, консультации пациента соответствующими специалистами.

Перед окончанием курса лечения, обеспеченного агентством, координатор оформляет справку — информацию о состоянии здоровья и результаты лечения, перечень медицинских рекомендаций по дальнейшему лечению, оздоровлению, которое доводится до сведения пациента и семьи.

Потребность в медицинском обслуживании на дому может возникать не только после проведения лечения в стационаре, т. е. в соответствующее агентство могут обращаться семейные врачи или сами пациенты, или их родственники.

Опыт работы агентств по оказанию медицинской помощи в домашних условиях требует детального изучения с целью дальнейшего усовершенствования системы ПМСП в нашей стране.

Значительный интерес вызывает опыт России, поскольку до распада СССР ее и наша системы здравоохранения были идентичными. Россия раньше приступила к организации помощи на началах семейной медицины.

На современный период большинство врачей общей практики (семейных), работают в государственных медицинских учреждениях, незначительная их часть занимается частной практикой или работает в негосударственных учреждениях. Имеет место как индивидуальная, так и групповая практика. В групповой практике задействованы, кроме семейных врачей, стоматолог, педиатр, акушер-гинеколог, а так же средний медперсонал — медсестры процедурного и перевязочного кабинетов, младшая медсестра.

Семейные врачи ведут прием терапевтических, неврологических, офтальмологических больных. По экспертной оценке, в переходной период семейные врачи могут обеспечить от 36% до 46% посещений офтальмолога, отоларинголога, невропатолога и около 23% хирурга.

Работая в поликлинике, они используют ее лечебно-диагностическую базу.

В самостоятельных врачебных амбулаториях, отдаленных от поликлиники, объем исследований уменьшается.

Численность населения на одного врача колеблется в пределах 1600−2500 человек. На протяжении года на консультацию к другим специалистам направляют до 20% пациентов, на обследование в другие учреждения — 14%.

Предлагается планировать не менее 4-х посещений в год на одного жителя, возможный уровень госпитализации равняется 15%.

Большое значение имеет обеспечение взаимодействия семейных врачей с другими службами и учреждениями, включая поликлиники, стационары, диспансеры, консультативно-диагностические центры и т. д. При этом ставится задача по переориентации работы поликлиник по оказанию преимущественно специализированной помощи, выполнению оздоровительных программ, проведению восстановительного лечения с использованием вспомогательно-лечебных подразделений. Со временем возможна интеграция консультативно-диагностической и стационарной помощи.

Реформируя ПМСП на началах семейной медицины, Украина учитывает мировой опыт и изучает различные формы ее организации.

Фактически в оказании ПМСП берут участие многочисленные ЛПУ: самостоятельные поликлиники и амбулатории (в том числе амбулатории сельских участковых больниц), поликлинические отделения городских, центральных районных, районных больниц, детские поликлиники, женские консультации, МСЧ, а также учреждения доврачебной помощи (фельдшерские пункты охраны здоровья, фельдшерско-акушерские и акушерские пункты). К ним привлекают учреждения скорой медицинской помощи.

ПМСП в современных условиях обеспечивают участковые терапевты и педиатры, но ее объем далек от желаемого в связи с привлечением врачей других специальностей.

Довольно продолжительное время приоритетным считалось развитие специализированной помощи. Вследствие этого удельный вес специалистов общетерапевтического профиля незначителен — среди всех врачей, которые обслуживают городское и сельское население, он составляет соответственно почти 12% и приблизительно 20%.

Во многих странах часть врачей общей практики значительна и составляет 40−55% (США, Канада, Франция). Они обеспечивают лечение почти 90% населения, приблизительно 10% обращается к «узким» специалистам.

В Украине на узких специалистов приходится до 60% обращений за медицинской помощью.

Обеспечение участковыми терапевтами определенной части ПМСП является недостаточным в виду необходимой потребности в ней относительно объему и качеству. К тому же уровень их подготовки по другим профилям медицинской помощи явно недостаточный и устранение этого недостатка потребует определенного времени.

Организация оказания ПМСП на началах семейной медицины (общей практики) предусмотрена основными направлениями реформирования системы здравоохранения Украины в условиях развития рыночных отношений. Согласно с разработанной МЗ Государственной программой «Семейная медицина» предусмотрено поэтапное реформирование ПМСП с апробацией в отдельных регионах и городах различных моделей и схем ее организации.

Первый этап, подготовительный, который начался в 90-х гг., включает разработку нормативно-правовой документации, подготовку и создание материально-технической, организационной базы, апробацию различных моделей.

На втором этапе проводится реформа, целью которой является внедрение обще-врачебных практик в амбулаторно-поликлиническую сеть. Сначала рекомендуется объединить участковых терапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов. В современных условиях они, как правило, работают в различных ЛПУ, по крайней мере в городах. Поэтому основная проблема лежит в обеспечении слаженности их деятельности. Относительно акушеров-гинекологов, то их участие в оказании ПМСП на семейных началах является дискуссионным.

В дальнейшем участковые терапевты и педиатры возьмут на себя оказание помощи при заболеваниях нетерапевтического профиля. Широко будут использоваться дневные и домашние стационары, будет проводиться организационное объединение терапевтических и педиатрических отделений, в одном учреждении будут создаваться семейные бригады.

Изучение мирового опыта оказания ПМСП на началах семейной медицины и опыта ее развития в нашем государстве разрешило сотрудникам Украинского института гражданского здоровья предложить три организационные модели реформирования участково-территориальной системы:

• · групповая практика медицинской помощи в виде комплексных бригад (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи);
• · врач общей практики, который оказывает многопрофильную медицинскую помощь, прикрепленному за ним населению (взрослому или детскому);
• · семейный врач, который обслуживает всю семью.

Осуществление постепенного перехода к практике семейного врача (врача общей практики) требует значительного времени. Передача детей на обслуживание семейному врачу будет осуществляться в определенной последовательности. Сначала ему передадут детей старше 12 лет, потом старше 7, 3, 1-го года и наконец всех. Окончание этого этапа завершит переход от участково-территориального принципа к семейному с правом свободного выбора врача.

В Украине семейным врачом может быть специалист с высшим медицинским образованием, подготовка которого регламентирована соответствующей образовательно-квалификационной характеристикой и засвидетельствована сертификатом по специальности «общая практика — семейная медицина».

Он может работать индивидуально или с другими врачами (групповая практика) в:

• · государственном учреждении (поликлинике, городской или сельской врачебной амбулатории, МСЧ),
• · негосударственном медицинском учреждении (малом, акционерном, коллективном предприятии, кооперативе),
• · частной врачебной амбулатории.

Исходя из экономической рентабельности индивидуальная практика целесообразно в населенных пунктах с малой численностью населения, в новых районах городов без развитой инфраструктуры, при разбросанности территориальных участков обусловленной соответствующей системой застройки и т. д.

Групповая практика, как добровольное объединение врачей, может осуществляться на различных началах:

• · объединение нескольких семейных врачей;
• · объединение семейных врачей с другими специалистами (акушерами-гинекологами, педиатрами, стоматологами).

Их преимущество состоит в обеспечении лучших для диагностики и лечения возможностей, во взаимозамене врачей (при возникновении такой необходимости) и проведении консультаций, полноценном использовании материально-технической базы (для приобретения или аренды помещений, медицинского и другого оборудования), возможности привлечения для ее обеспечения не только среднего медперсонала, но и социальных работников, юриста, экономиста.

Центры групповой практики могут размещаться на базе действующих ЛПУ и в отдельных помещениях. Для этого используются небольшие поликлиники, врачебные амбулатории.

Существующие большие поликлиники превращаются в консультативно-диагностические и реабилитационные центры, с которыми сотрудничают врачи групповой практики или отдельные врачи.

Использование базы ЛПУ семейными врачами осуществляется на основе контракта, в котором указаны объем диагностических исследований и виды вспомогательных методов лечения, которые оказываются пациентам в конкретном ЛПУ.

Самостоятельно работающие семейные врачи могут направлять больных в диагностические и вспомогательно-лечебные подразделения ЛПУ на указанных в контракте условиях.

Численность пациентов у семейного врача существенно отличается в различных странах — от 1000 (Австрия, Бельгия) до 2000 (Германия) и более.

Как считают российские ученые, численность пациентов не должна превышать 1300−1500, другие считают, что она может быть большей (Лучкевич.В.С., 1997 г.).

Численность населения определяется условиями обеспечения, медицинской целесообразности и экономической рентабельности и поэтому не должна быть меньшей, чем 1500 человек. Если численность будет превышать 3000 человек, врач не сможет оказывать необходимые медико-социальные услуги в надлежащем объеме и соответствующего качества.

Радиус обслуживания населения определяется конкретными условиями расселения пациентов, плотностью проживания, типом застройки, состоянием дорог и т. д.

Продолжительность работы на протяжении дня и недели, отпуска, участия в оказании неотложной помощи ночью оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов.

Становление семейной медицины требует решения комплекса юридических, экономических, организационных вопросов с учетом психологического фактора — готовности к принятию такой системы лечебно-профилактической помощи медицинскими работниками и пациентами.

Свободный выбор врача может быть реализован при следующих условиях:

• · возможности того или иного врача обеспечить медицинскую помощь оптимальному количеству пациентов;
• · расстояние от места проживания до места работы семейного врача;
• · возможность получения медицинской помощи врачей отдельных специальностей.

Решение этого вопроса, как и других проблем в отношениях «врач — пациент — ЛПУ — местная администрация» требует, прежде всего, определения административно-правовых начал деятельности семейной медицины в целом, ее место и взаимоотношение в системе лечебно-профилактической помощи.

Задачи семейного врача определенной мерой тождественны с задачами участкового терапевта, поскольку в обоих случаях речь идет про обслуживание конкретного контингента и выполнение не только сугубо лечебных мероприятий. Но есть и отличия, связанные, прежде всего с тем, что семейный врач оказывает помощь не только по поводу болезней терапевтического профиля.

Врач общей практики (семейный) самостоятельно начинает и заканчивает лечение основной массы пациентов, при необходимости обращается к консультантам или направляет больного на стационарное лечения в плановом или экстренном порядке.

Практические действия врача касаются:

• · диагностики;
• · неотложной помощи;
• · срочной госпитализации;
• · консультации с другими врачами;
• · самостоятельного лечения и лечения по советам консультантов;
• · плановой госпитализации.

Обязанности, права ответственность семейного врача, отношения определены соответствующим положением.

Семейный врач обеспечивает:

• · осуществление амбулаторного приема и посещений на дому;
• · проведение профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий в случаях, предусмотренных квалификационными характеристиками;
• · оказание при необходимости экстренной и неотложной медицинской помощи;
• · организация дневных и домашних стационаров;
• · помощь в решении медико-социальных проблем семьи;
• · проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания;
• · информирование про случаи инфекционных заболеваний врача кабинета инфекционных заболеваний и СЭС.

Семейный врач гарантирует населению:

• · раннюю диагностику;
• · своевременное амбулаторное и домашнее лечение в полном объеме;
• · своевременное направление к специалисту;
• · организацию госпитализации плановых и ургентных больных.

Семейному врачу по договору могут быть выделены койки в стационаре для лечения подопечных больных.

Умение и практические и практические навыки, которыми должен владеть врач:

• · владение методикой постановки предварительного диагноза;
• · определение необходимости и последовательности применения параклинических методов диагностики, умение правильно их оценивать;
• · обоснование и постановка клинического диагноза;
• · определение тактики ведения больного (экстренная помощь, срочная госпитализация, плановая госпитализация, необходимость консультации других специалистов, амбулаторное лечение);
• · оказание неотложной помощи при экстремальных состояниях (все виды шока, острая сердечная и сосудистая недостаточность и т. д.);
• · выполнение наиболее распространенных манипуляций;
• · составление планов диспансеризации и реабилитации больных и участие в их осуществлении;
• · решение вопросов экспертизы нетрудоспособности;
• · проведение профилактической работы среди населения.

Взаимоотношения врачей семейной практики и специалистов, в том числе стационарных учреждений, определяются соответствующими контрактами.

В зависимости от форм организации семейной медицины с семейными врачами в некоторых странах могут сотрудничать не только семейные медицинские сестры, но и помощники врача. Уровень подготовки последних разрешает выполнять более сложные функции в сравнении с медсестрами.

Обязанности семейной медицинской сестры достаточно разнообразны. Она принимает активное участие в проведении профилактической, противоэпидемиологической и санитарно-просветительной работе, проводит дородовый и послеродовой патронаж беременных женщин и рожениц, обеспечивает взятие материала для лабораторных исследований, оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь, помогает врачу при оперативных вмешательствах, осуществляет контроль выполнения больным лечебных и оздоровительных рекомендаций.

Медработники системы семейной медицины активно сотрудничают со службами социальной защиты. Семейному врачу может быть подчинен социальный работник по договору с органами социальной защиты.

Семейный врач имеет право поручать среднему медицинскому персоналу и социальным работникам виды деятельности, которые не требуют его компетенции.

На должность семейного врача назначают:

• · врача после интернатуры по специальности «врач общей практики»;
• · врач с образованием «лечебное дело» или «педиатрия» после соответствующих циклов специализации с сертификатом «врач общей практики».

С целью обеспечения населения ПМСП на началах семейной медицины организовывают, соответственно потребности и целесообразности, специальные амбулатории.

Амбулатория семейной медицины может быть организована как:

• · самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение, подчиненное соответствующему органу здравоохранения;
• · подразделение коммунального поликлинического учреждения;
• · подразделение негосударственного медицинского учреждения;
• · частное медицинское учреждение (в нем могут работать несколько врачей).

Рисунок № 2. Ориентировочная структура амбулатории семейной медицины

Эксперимент по оказанию ПМСП на началах семейной медицине впервые в Украине начался во Львове.

Такой опыт постепенно накапливается в городах (Киев, Житомир, Ивано-Франковск, Винница, Днепропетровск и т. д.), в отдельных областях (Львовская, Житомирская, Тернопольская, Хмельницкая), но его оценка и дальнейшее использование требует изучения на большем массиве населения.

В регионах и городах Украины применяются различные организационные формы оказания ПМСП. Действуют семейные амбулатории с одним врачом, отделение семейных врачей (бригады). Более целесообразной считают групповую практику, есть опыт работа поликлиники семейной медицины (г. Днепродзержинск). Средняя численность населения, которую обслуживает семейный врач колеблется в пределах 1500−1900 (в городах) и 1100−2100 (в селах).

На основе накопленного опыта отрабатывают рациональные модели семейной медицины и формы взаимодействия этого звена с другими медицинскими учреждениями. При этом постепенно изменяются задачи, функции, организационные формы деятельности существующих амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.