Топография брюшной полости

Брюшина — часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины. Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально — с трех сторон и экстраперитонеально с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), к органам забрюшинного пространства.

Lig. hepatoduodenale — печеночнодвенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночнопривратниковую связку, lig. hepatopyloricum.

Lig. suspensorium duodeni — подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки (связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстнотощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.

Omentum majus (большой сальник) — дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху — желудочноподжелудочными связками с желудочноподжелудочным отверстием между ними; слева — селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа — поджелудочнодвенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.

В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочноподжелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слеваселезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справаподжелудочнодвенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis.

У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 23х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.

Omentum minus (малый сальник) — представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночножелудочной, печеночнопривратниковой и печеночнодвенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15—18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка — желудочноподжелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.

Верхний этаж: печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж: нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентериальные синусы (правый и левый).

Bursa omentalis(сальниковая сумка) — представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочноободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка — поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочноподжелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний — полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний — полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).

Bursa hepatica dextra(правая печеночная сумка) — располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху — сухожильным центром диафрагмы; снизу — верхней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри—подвешивающей или серповидной связкой, lig. falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи — мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников.

Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) — расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди — мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади — левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри — подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s. falciforme hepatis, и снаружи — левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum.

Bursa praegastrica(пpeджeлудочная сумка) — располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди — нижняя поверхность левой доли печени, сзади — передняя стенка желудка, сверху — малый сальник и ворота печени.

В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи, sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева — корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху — поперечноободочной кишкой, colon transversum.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа — косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу—сигмовидной кишкой, colon sigmoideum.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении — правый и левый боковые каналы, canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот.

Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

Recessus duodenojejunalis — двенадцатиперстнотощекишечный карман — заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстнотощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior.

Recessus iliocaecalis superior — верхний подвздошнослепокишечный карман — заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошноободочной складкой, plica iliocolica, снизу—горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens.

Recessus iliocaecalis inferior — нижний подвздошнослепокишечный карман — представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху — подвздошной кишкой, сзади — брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди—подвздошно — слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой.

Клиническое значение: Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Органы

Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через — v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10 и 12—15 мм.

Желудок(ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть (pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение.

Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу — colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади — к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа — желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того, — правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull.

Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка:1)Lig. gastrocolicum — желудочноободочная связка 2) Lig. gastrolienale — желудочноселезеночная связка 3) Lig. gastrophrenicum — желудочнодиафрагмальная связка 4) Lig. phrenicooesophageum — диафрагмально — пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum — печеночножелудочная связка 6) Lig. hepatopyloricum — печеночнопривратниковая связка. Глубокие связки желудка 1) Lig. gastropancreaticum — желудочноподжелудочная связка, 2) Lig. pyloropancreaticum — привратниковоподжелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.

Кровоснабжение:A.gastric sinisttra (отходит от truncus coeliacus), a. gastrica dextra (ветвь a. hepatica communis), a. gastroepiploca dextra (ветвь а. gastroduodenalis), a. gastroepiploica sinistra (ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).

Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.

Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.

Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, «грудной желудок», врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз.

У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени.

Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.

Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне lгo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне 3го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно — тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.

Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni — к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху — желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу — головка поджелудочной железы и часть тела; спереди — антральная часть желудка; сзади — позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди — петли тонких кишок; сзади — задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи — правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.

Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочнодвенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочнодвенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.

Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочнодвенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.

Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочнодвенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развитии: частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу — головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади — медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.

Тонкая кишка — intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.

Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.

Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота.

Синтопия: сзади — органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка, червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки.

Кровоснабжение: a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.

Иннервация: plexus mesentericus superior.

Толстая кишка(intestinum crassum): слепой кишкой, intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразносимметричная, бухтообразноасимметричная.

Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.

Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит. с canalis lateralis dexter, слева —с петлями тонких кишок.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).

Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.

Colon ascendens — восходящая ободочная кишка — простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis.

Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum.

По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева — с sinus mеsentericus dexter.

Colon transversum — поперечноободочная кишка — расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка — mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.

Различают четыре вариации расположения поперечноободочной кишки Uобразное расположение, Vобразное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочноободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.

Сигмовидная кишка, colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3 м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.

Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.

Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток — правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка — правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки — правое подреберье; поперечна ободочная кишка — пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки — левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка — левая боковая область; сигмовидная кишка — левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка — точка Ланца.

Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.

A. mesenterica superior —верхняя брыжеечная артерия — отходит от аорты на уровне 1го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстнотощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:

• 1. A. pancreaticoduodenalis inferior — нижняя поджелудочнодвенадцатиперстная артерия — отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочнодвенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочнодвенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.
• 2. Rami intestinales — кишечные ветви — направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica — подвздошноободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis — ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus — подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus — ободочная ветвь питает слепую кишку.
• 3. A. colica dextra — правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.
• 4. A. colica media — средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.

Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.

И a. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:

• 1. A. colicasinistra — левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.
• 2. A. sigmoidea — сигмовидная артерия направляется в числе 23 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.
• 3. A. rectalis superior — верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.

Венозный отток — из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.

V. portae — воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.

V. mesenterica superior—верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales — вены тонких кишок;

vv. colicae dextra et media —правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica — подвздошноободочная вена; vv. pancreaticae — поджелудочные вены;

vv. pancreaticoduodenals — поджелудочно двенадцатиперстные вены;

v. gastroepiploica dextra —правая желудочносальниковая вена; v. lienalis — селезеночная вена — является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочносальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.

V. mesenterica inferior — нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.

Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, Sобразных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.

V. coronaria ventriculi — венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже — в верхнюю брыжеечную.

V. cystica — пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря, v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.

Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.

Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.

Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls — брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris — солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением.

В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus — диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus— печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior — верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior — нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis — надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis— почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus — внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior—верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior — нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus — подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза.

Аномалии развития: удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза): абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.

Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей — в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.

Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.

Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.

Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя — к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10 м и 11 м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя — верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь.

Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister — для правой и левой долей печени.

Венозная система печени представлена приводящими — v. portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.

Отток крови из печени осуществляется по 23 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая — правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая — средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая — принимает кровь из левой доли печени.

Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.

Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.

Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.

Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.

N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.

Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.

• 1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.
• 2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.

Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.

Печень новорожденного занимает от ½ до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого — 1/3). Рельеф ее сглажен изза слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.

Желчный пузырь, cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.

Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка — к мезоперитонеальным органам брюшной полости.

Проекция: правое подреберье.

Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.

Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа — ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis, сверху — a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди — расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля — залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.

Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес. и достигает края печени к 2 годам.