Теоретические основы ведения родов

тазовое предлежание роды новорожденный.

Тазовое предлежание — это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз. Считается определенным отклонением от нормального течения беременности и родов.

Интерес к проблеме тазового предлежания плода прогрессивно растет. Так, в период 1966;1992 гг. было опубликовано менее 100 англоязычных сообщений, посвященных тазовому предлежанию, а в последнее десятилетие — более 500. Долгое время дискутировался вопрос о том, относятся ли роды в тазовом предлежании к физиологическим или патологическим. Сейчас этот вопрос решен однозначно. Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и головки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии. Так, при сохраняющемся тазовом предлежании можно ожидать увеличения частоты следующих явлений:

• 1) перинатальной заболеваемости и смертности вследствие осложненных родов;
• 2) снижения веса при рождении за счет преждевременных родов, задержки роста плода или обоих факторов;
• 3) выпадения пуповины;
• 4) предлежания плаценты;
• 5) аномалий плода и новорожденного;
• 6) пороков развития и опухолей матки;
• 7) многоплодной беременности;
• 8) оперативных вмешательств, особенно кесарева сечения

Перинатальные заболеваемость и смертность

Перинатальные заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3−5 раз выше таковых при головном. Многие из родившихся новорожденных в тазовом предлежании имеют серьезные аномалии развития. Кроме того, большинство случаев перинатальной смертности детей в тазовом предлежании непредотвратимо.

Причины перинатальной смертности следующие. Осложнения вследствие недоношенности, 1/3 родов в тазовом предлежании преждевременные, с весом новорожденных менее 2500 г, при этом от 11 до 20% детей умирают от осложнений, связанных с недоношенностью независимо от метода родоразрешения.

В структуре перинатальной смертности недоношенных детей 56% составляют пороки развития, инфицирование и случаи антенатальной гибели плода.

Следовательно, только около 1/3 перинатальных потерь при тазовом предлежании связаны с потенциально предотвратимыми факторами.

Врожденные аномалии встречаются при тазовом предлежании в 3−4 раза чаще, чем при головном, и выявляются у 6,4% детей (при не тазовых предлежаниях — 2,4%).

Более 25% смертей детей, рожденных в тазовом предлежании, обусловлены врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

Интранатальная родовая травма

Родовая травма и ее последствия — самая распространенная причина перинатальной смертности и заболеваемости при тазовом предлежании в прошлом; в 1980;е годы — гораздо более распространенная при тазовом предлежании, чем при головном.

На аутопсии обнаруживалось: наиболее часто повреждались следующие органы (перечислены в порядке уменьшения соответствующей частоты): головной мозг, спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка.

К другим повреждениям при вагинальном родоразрешении относятся: плечевое сплетение, разрывы глотки и т. д. .

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Ягодичные предлежания (сгибательные)

• 1. Чисто ягодичное предлежание — ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.
• 2. Смешанное ягодичное предлежание — ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.

Ножные предлежания (разгибательные)

• 1. Неполное ножное предлежание — ко входу в таз предлежит одна ножка.
• 2. Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки.
• 3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

Типы тазовых предлежаний

Различные типы тазовых предлежаний следующие: как истинное (чисто) ягодичное, полное, неполное и ножное.

При истинном ягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени — к груди.

При полном тазовом предлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени — на бедрах.

При неполном тазовом предлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т. е. являются предлежащей частью.

Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро (а) и голень (и) плода находятся ниже уровня ягодиц.

Данная классификация не учитывает расположение ручек плода.

Частота тазовых предлежаний широко варьирует в зависимости от гестационного возраста или веса плода. При доношенной одноплодной беременности частота тазового предлежания плода на протяжении последних 13 лет не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 2,5−5,3%.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60−68%), реже — смешанное ягодичное (20−25%) и ножное (10−13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5−10% и 25−35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовом предлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших — в два раза чаще, чем у первородящих. Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока гестации и составляет около 40% до 34 нед и 12% в 37 нед. К этому времени, если произошел спонтанный поворот, то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.