Здравоохранение России: шаг вперёд. 
Что дальше?

В нашей стране в период до 1917 года в эволюции здравоохранения в принципе прослеживались те же черты, которые имели место и в зарубежной Европе. У нас таким же образом существовала многоукладность в предоставлении медицинской помощи, заключающаяся в том, что имела место и фабрично-заводская медицина как зачаточный элемент обязательного медицинского страхования; и городская медицина как сфера ответственности муниципальных органов власти в городских населённых пунктах; и воспетая Чеховым, Вересаевым и Булгаковым земская медицина как аналог городской, но преимущественно в сельских административно-территориальных единицах; и частная практика; и государственные лечебно-профилактические учреждения, занимающиеся предоставлением медицинской помощи лицам, состоящим на государственной службе или зависящим от государства.

Важным этапом в развитии социальной солидарности стала серия законодательных актов об обязательном страховании работников ряда отраслей промышленности, принятых Государственной Думой в 1912 году.

В июле 1918 года появился наркомат здравоохранения, руководителем которого стал Н. А. Семашко. Была проведена национализация всех структур, занимавшихся оказанием медицинской помощи, вне зависимости от их форм собственности, и управление отраслью приобрело централизованный характер.

Советская модель здравоохранения убедительно продемонстрировала свою устойчивость, особенно на крутых виражах нашей истории — во время войн, голода, восстановления разрушенного народного хозяйства, эпидемий и т. д. в силу возможности осуществления мобилизационных усилий и их концентрации на нужных направлениях.

Но к середине шестидесятых годов стало ясно, что резервы данной модели исчерпаны. Стали нарастать негативные проявления, заключающиеся в том, что эффективность медицинской помощи начала давать сбои. Увлечение экстенсивным направлением развития в виде безоглядного наращивания количества коек, врачей, средних медицинских работников привело лишь к тому, что по этим показателям мы были впереди планеты всей вплоть, порой, до очевидного абсурда, вызывавшего тревожное удивление специалистов в других экономически развитых странах.

Тем не менее, раскручивание маховика сил и средств отрасли положительного результата не давало. Стала резко и неуклонно нарастать смертность населения, особенно в стандартизованных по возрасту показателях, то есть истинная смертность; не снижалась, а даже наоборот, вопреки общемировой тенденции росла младенческая смертность, являющаяся, помимо прочего, и общепризнанным индикатором социально-экономического благополучия нации; материнская смертность более чем в десять раз превышала аналогичные показатели в других цивилизованных странах; ожидаемая продолжительность жизни упала до катастрофически низкого уровня.

Стало ясно, что реформирование в здравоохранении назрело. В 1988;90 годах на базе тогдашних Куйбышевской и Кемеровской областей и г. Ленинграда был проведён широкомасштабный эксперимент по отработке нового механизма хозяйствования. Его результаты впоследствии стали методической базой для перехода к основам обязательного медицинского страхования, что и было законодательно закреплено в июне 1991 года в Законе о медицинском страховании граждан в Российской Федерации. Закон стал основой для создания соответствующей инфраструктуры в виде федерального и территориальных фондов ОМС. Стало развиваться и добровольное медицинское страхование, возникли страховые медицинские организации.

Практика последнего времени показала обоснованность введения элементов медицинского страхования населения. Этим была обеспечена финансовая устойчивость здравоохранения в период хозяйственной нестабильности в стране. Изменение направления развития позволило заложить основы рыночных экономических отношений в этой отрасли, подойти к оценке результатов деятельности медработников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятие цены и стоимости со всеми вытекающими отсюда последствиями. Появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, способный (пока потенциально) защитить интересы последнего путём осуществления контроля за качеством медицинской помощи.

Всё проделанное стало бесспорным шагом вперёд. Но до полного задействования резервов и возможностей медицинского страхования ещё далеко. Дело в том, что зарекомендовавшая себя в практике экономически развитых стран система здравоохранения с преимущественным удельным весом страховой медицины представляет собой саморегулирующуюся систему, основанную на взаимоуравновешении интересов, прежде всего финансовых, всех сторон, участвующих в процессе предоставления и получения медицинских услуг: индивидуально застрахованного работника, работодателя, медицинских учреждений и местных органов власти. Этого механизма у нас пока ещё не создано.

Пути развития здравоохранения на ближне — и среднесрочную перспективу очерчены в таких документах, как Основы законодательства о здравоохранении, принятые в 1993 году, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 года, утвержденная в 1997 году и Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации 2000 года и т. д.

Предусматривается, в частности, приведение организационно-правовых форм учреждений здравоохранения в соответствие с Гражданским кодексом Российской Федерации, преобразование государственных и муниципальных медицинских организаций в государственные автономные некоммерческие организации, что должно дать им больше свободы в формировании собственного бюджета и его расходовании. В дальнейшем предполагается их акционирование и смена форм собственности.

В то же время, существуют основания и для скептического отношения к обозначенному Министерством курсу на изменение организационно-правовых форм, а вслед за этим и форм собственности медицинских организаций, так как есть серьезное опасение, что ни к чему иному, как к стремительному росту стоимости медицинских услуг и их почти абсолютной недоступности для широких масс населения, это не приведёт. Следствием станет неизбежный рост смертности населения и очередной виток социальной напряжённости.

Дальнейшее развитие системы обязательного медицинского страхования видится на пути его централизации и создания вертикали управления с тем, чтобы полис застрахованного стал единым для регионов страны, что позволит каждому гражданину Российской Федерации получать одинаковую медицинскую помощь вне зависимости от места его проживания.

В то же время следует приступать и к исправлению ошибок в организации обязательного медицинского страхования последних лет. В частности, существующая в системе ОМС форма оплаты медицинских услуг по объёмным показателям — числу посещений, койко-дней, случаям заболевания — приводит к объективной заинтересованности медицинских работников не в здоровье человека, а в том, чтобы больных было как можно больше.

Ясно, что одной из основных забот Минздравсоцразвития должно стать повышение ассигнований на нужды здравоохранения, поскольку ни одну из упомянутых масштабных задач на том уровне финансирования, которое имеет отрасль, не решить. При этом совершенно недостаточно говорить о выходе на уровень экономически развитых стран по удельному весу расходов на здравоохранение в структуре валового национального продукта. Пришло время вести речь о сопоставимом с цивилизованным миром уровне расходов на душу населения, так как медицинские технологии являются одинаково дорогостоящими в условиях любой страны.

Следует особо подчеркнуть, что реформирование здравоохранения должно непременно рассматриваться и с учётом того обстоятельства, что на и без того катастрофическое состояние здоровья населения страны уже в недалёком будущем будут накладываться неблагоприятные прогнозные тенденции. Вплоть до 2012 года рождаемость в стране будет расти, но не нужно особенно обольщаться на этот счёт, так как затем последует резкий спад до наименьших значений в годы, близкие к 2018. В период 2015;2030 годов неизбежен также рост смертности как следствие вступления в полосу высокой смертности многочисленного поколения наших соотечественников, родившихся в послевоенные десятилетия. В сочетании с ожидаемым резким возрастанием количества пенсионеров это приведёт к дальнейшему усугублению демографической нагрузки на трудоспособный контингент до абсолютно неподъёмных параметров и ещё больше обострит социальные проблемы в стране. Неизбежно встанет вопрос о переходе к общемировому возрастному стандарту выхода на пенсию — 65 лет для обоих полов.

На данном фоне особое значение приобретает проблема сверхсмертности мужчин. Известно, в частности, что разница в продолжительности жизни мужчин и женщин в целом по стране стабильно равняется 12−14 годам, что в 3−5 раз превышает аналогичные показатели в других развитых странах мира. Так, по состоянию на 2000 год ожидаемая продолжительность жизни для населения страны в целом равнялась 65,3 годам (в том числе 59,0 для мужчин и 72,2 для женщин), в 2001 — 65,3, 59,0 и 72,3 соответственно, в 2002 — 65,1, 58,5 и 71,9, в 2003 — 65,1, 58,8 и 72,0. А в ряде субъектов Российской Федерации продолжительность жизни мужчин вообще не превышает 54−55 лет. Так, в 2003 году в Ленинградской области этот показатель равнялся 55,1, в Новгородской — 53,8, Псковской — 54,2, Тверской — 54,5.

В такой ситуации разница в возрасте выхода на пенсию мужского и женского населения страны — женщин в 55 лет, а мужчин в 60 лет — видимо, требует переосмысления и корректировки.

Может сложиться так, что время для исправления перекосов в работе Министерства здравоохранения и социального развития будет упущено, и это обернётся очередным, на этот раз более серьёзным витком социальных проблем уже отнюдь не отраслевого характера.

Как видим, зарубежный опыт, прежде всего Европы, в области здравоохранения и многообразен, и схож, и различен. Поэтому, обращаясь к нему с целью использования, важно избежать бездумного копирования. Встаёт задача не просто перенести на отечественную почву самое лучшее из реально созданных в развитых странах систем, но и эффективно внедрить всё это. Такой подход будет способствовать формированию в отечественных условиях состояния саморегулирующейся системы здравоохранения, без чего её эффективное функционирование невозможно.