Оценка функции нижних мочевых путей у женщин после операций по поводу пролапса тазовых органов

Цель работы. Проведен анализ результатов хирургической коррекции пролапса тазовых органов у 107 женщин с симптомами нижних мочевых путей и связи между степенью пролапса тазовых органов и характером данных симптомов. Показана роль уродинамических исследований в прогнозировании динамики клинических проявлений со стороны нижних мочевых путей у женщин после хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Отмечено, что результаты уродинамических исследований часто не совпадают с субъективными жалобами пациентов. Вследствие этого уродинамическое обследование женщин с пролапсом тазовых органов в сочетании с дисфункциями нижних мочевых путей целесообразно проводить совместно с анализом субъективной информации, полученной при заполнении пациентами опросников качества жизни. Такой комплексный подход позволяет лучше понять характер дисфункций со стороны нижних мочевых путей и создать у пациента адекватные ожидания от лечения.

Ключевые слова: уродинамическое исследование; пролапс тазовых органов; дисфункции нижних мочевых путей.

Введение

У женщин с пролапсом тазовых органов (ПТО) частота дисфункций нижних мочевых путей значительно выше, чем в общей популяции женщин [3]. Вопрос, насколько хирургическое лечение ПТО влияет на функцию нижних мочевых путей, является предметом дискуссий и не может быть решен без понимания связи анатомических и функциональных нарушений у данной категории больных. Результаты уродинамического обследования женщин с ПТО позволяют дать объективное объяснение механизма, лежащего в основе имеющихся расстройств мочеиспускания, играют важную роль в прогнозировании возможных неудач и выяснении причин неэффективности хирургической коррекции заболевания [2]. Тем не менее, даже при удовлетворительных объективных результатах лечения у некоторых больных сохраняются симптомы нижних мочевых путей. В связи с этим, при трактовке результатов операций по устранению ПТО следует учитывать не только объективные, но и субъективные критерии [5].

Цель данной работы состояла в сравнении объективных уродинамических показателей и субъективных данных при обследовании пациентов с ПТО до операции и при оценке результатов его хирургической коррекции.

Пациенты и методы обследования.

Обследовано 107 женщин (средний возраст 51 ± 9,8 лет), имеющих II-IV стадию ПТО по классификации POP-Q (ICS, 1996) и различные клинические проявления дисфункций нижних мочевых путей. Всем пациентам выполняли комплексное уродинамическое обследование. Для оценки качества жизни больные заполняли валидированный опросник «Пролапс (тазовых органов) и качество жизни» (ПД-КЖ) [1]. По результатам оценки данных, полученных из опросника ПД-КЖ, больные были разделены на три группы в зависимости от преобладания того или иного симптома: стрессового недержания мочи, затрудненного мочеиспускания и гиперактивного мочевого пузыря. Принцип хирургической коррекции ПТО заключался в максимальной ликвидации дефектов поддерживающих структур тазового дна вагинальным или абдоминальным доступом. У пациентов с уродинамически подтвержденным стрессовым недержанием мочи выполняли петлевую операцию TVT или TVT-O. Через 6−7 месяцев после хирургического вмешательства проводили уродинамическое обследование, оценивали стадию ПТО по классификации POP-Q и качество жизни по опроснику ПД-КЖ, степень достижения выбранной цели и общее восприятие улучшения по шкале GII (Global Impression of Improvement) [6]. Удовлетворительный анатомический результат лечения соответствовал 0 — I стадии ПТО, в то время как II стадия и более расценивали как рецидив заболевания. Уродинамические данные сравнивали со шкалами симптомов со стороны нижних мочевых путей, полученными на основании опросника ПД-КЖ, а также с выбором пациентами основной цели лечения, степенью ее достижения после операции и показателем шкалы GII. С целью выяснения возможных предикторов эффективности операции были изучены сочетания определенных симптомов со стороны нижних мочевых путей и уродинамических находок, а также проанализированы группы пациентов, избавившихся от подобных симптомов и те, у кого симптоматика сохранялась. Уродинамическое исследование выполняли на уродинамической установке Delphis (Laborie, Канада). Для статистической обработки результатов использовали критерий ч2 и непараметрический коэффициент корреляции Спирмена ©.

Таблица 1. Частота симптомов нижних мочевых путей у женщин до и после хирургической коррекции ПТО (n = 107).

Таблица 2. Уродинамическое подтверждение симптомов со стороны нижних мочевых путей у женщин до и после хирургической коррекции ПТО (n=107).

Результаты

Через 6−7 месяцев после хирургического вмешательства у 96 (90%) женщин выявлена 0 или I стадия ПТО и только у 11 (10%) больных диагностирована II стадия ПТО по классификации POP-Q. Согласно данным опросника ПД-КЖ частота всех дисфункций со стороны нижних мочевых путей после операции значительно снизилась по сравнению с предоперационными данными (табл. 1). После хирургической коррекции ПТО наличие стрессового недержания мочи объективно при уродинамическом исследовании подтверждалось реже, чем перед операцией (p < 0,001), в то время как для затрудненного мочеиспускания и гиперакти вности мочевого пузыря подобные различия не достигли статистической значимости (p = 0,19 и p = 0,06 соответственно). Связь стрессового недержания мочи с уродинамическими показателями оказалась умеренной, а для затрудненного мочеиспускания и гиперактивности мочевого пузыря — слабой (табл. 2).

Пациенты с уродинамически подтвержденными дисфункциями нижних мочевых путей чаще выбирали избавление от соответствующих симптомов как основную цель лечения, в то время как степень достижения цели практически не зависела от того, были ли симптомы подтверждены объективно (табл. 3).

Таблица 3. Выбор цели лечения и ее достижение у пациентов с уродинамически подтвержденными и уродинамически не подтвержденными дисфункциями нижних мочевых путей (n = 107).

Степень достижения цели, выбранной перед операцией, имела самую высокую корреляцию с общим восприятием улучшения по шкале GII (с = 0,72; p < 0,0001), в то время как степень воздействия дисфункции нижних мочевых путей была с GII связана слабо (с = 0,37; p = 0,005). Послеоперационные уродинамические показатели вообще не имели связи с GII (p = 0,55). Анализ сочетания симптомов со стороны нижних мочевых путей и уродинамических данных позволил выделить некоторые варианты наблюдений, имеющих клиническое значение. Так, у пациентов со стрессовым недержанием мочи в сочетании с ПТО и сниженной контрактильной способностью детрузора в двух случаях из трех наблюдали затрудненное мочеиспускание после одновременной хирургической коррекции ПТО и стрессового недержания мочи. У 30 (86%) из 35 пациентов с основной жалобой на неотложность мочеиспускания при смене положения тела при отсутствии неконтролируемых сокращений детрузора на цистометрограмме коррекция ПТО успешно ликвидировала данные симптомы. Оперативное лечение ПТО оказалось эффективным у больных с сочетанием высокого детрузорного давления и признаков уретральной обструкции. Из 47 пациентов, имевших симптомы гиперактивности мочевого пузыря после операции, у 32 (68%) обнаружили общие характеристики — возраст, превышающий средний в данном исследовании, и II стадия ПТО.

Обсуждение

Установленное снижение частоты симптомов со стороны нижних мочевых путей после операции у большинства пациентов может свидетельствовать, что ПТО является одной из главных причин данных нарушений. Субъективное восприятие улучшения у пациента в большей степени зависит от достижения установленной до операции цели, нежели от результатов уродинамического исследования, и, таким образом, эти результаты, за исключением информации о стрессовом недержании мочи, не влияли на тактику оперативного лечения у пациентов с ПТО. Уродинамическое подтверждение стрессового недержания мочи играет важную роль в определении хирургической тактики и решении вопроса о необходимости проведения симультанной антистрессовой операции или создании адекватной уретровезикальной поддержки в рамках оперативного лечения ПТО. мочевой хирургический женщина пролапс Вместе с этим, сочетание определенных симптомов со стороны нижних мочевых путей и уродинамических признаков продемонстрировали определенную информативность в отношении прогноза эффективности операции с точки зрения избавления от данных симптомов. Так, у пациентов со стрессовым недержанием мочи в сочетании с ПТО и сниженной контрактильной способностью детрузора после одновременной хирургической коррекции ПТО и стрессового недержания мочи может развиваться уретральная обструкция. Возможно, избежать данных последствий позволит подход «шаг за шагом», при котором коррекция ПТО и антистрессовая операция выполняются в два этапа.

Можно также предположить, что у пациентов с ПТО может присутствовать несколько патогенетических вариантов гиперактивности мочевого пузыря, адекватная оценка которых может помочь в консультировании больных, выработке оптимального плана лечения и прогнозировании эффективности операции. В случае, если основной жалобой пациента является неотложность мочеиспускания при смене положения тела при отсутствии неконтролируемых сокращений детрузора на цистометрограмме, успешная коррекция ПТО, в частности, цистоуретроцеле, весьма эффективно избавляет пациента от данных симптомов [4]. Сочетание высокого детрузорного давления с признаками уретральной обструкции может свидетельствовать о вторичном появлении гиперактивности детрузора на фоне обструкции, что приводит к.т.н. «миогенной» форме гиперактивности детрузора. Если уретральная обструкция вызвана ПТО, то его хирургическая коррекция оказывается весьма эффективной в ликвидации как данного состояния, так и проявлений гиперактивности мочевого пузыря.

У пожилых пациентов с преобладанием жалоб на учащение мочеиспускания и императивные позывы на мочеиспускание при небольшой стадии ПТО и слабой контрактильной способностью детрузора, независимо от наличия гиперактивности детрузора на цистометрограмме, ликвидация ПТО редко приводит к устранению клинической симптоматики. Возможно, это связано с тем, что механизм дисфункций нижних мочевых путей у таких пациентов связан не с ПТО, а с другими этиологическими факторами (ишемия, системные метаболические нарушения, гипоэстрогения и т. п.). Несмотря на то, что полученные нами результаты в отношении прогностической значимости сочетаний симптомов и данных уродинамических исследований не могут считаться статистически доказанными из-за недостаточного размера выборки, данные закономерности вполне могут быть подтверждены в более масштабных проспективных исследованиях. Так как после операции связь результатов уродинамических исследований и симптомов ДНМП значительно ослабевает, а сами уродинамические показатели мало связаны с удовлетворенностью пациентов результатами лечения, этот вид исследования может быть рекомендован после хирургического лечения в том случае, если появляются новые или усугубляются предоперационные симптомы со стороны нижних мочевых путей.

• 1. Коршунов М. Ю., Сазыкина Е. И. Опросник ПД-КЖ — валидированный способ оценки симптомов дисфункций тазового дна и качества жизни у пациенток с пролапсом тазовых органов // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. LVII, вып. 3. С. 86−93.
• 2. Incontinence. 2nd International Consultation on Incontinence. 2nd Edition / Ed. P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury, A. Wein. Health Publication Ltd, 2002. P. 1154.
• 3. Mouritsen L., Larsen J. P. Symptoms, bother and POPQ in women referred with pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2003. Vol. 14 (2). P. 122−127.
• 4. Nguyen J. K., Bhatia N. N. Resolution of motor urge incontinence after surgical repair of pelvic organ prolapse // J. Urol. 2001. Vol. 166 (6). P. 2263−2266.
• 5. Martan A., Masata J., Petri E. et al. Weak VLPP and MUCP correlation and their relationship with objective and subjective measures of severity of urinary incontinence // Int. Urogynecol. J Pelvic. Floor Dysfunct. 2007. Vol. 18 (3). P. 267−271. 6. Yalcin I., Bump R. C. Validation of two global impression questionnaires for incontinence // Am. J. Ob. Gynecol. 2003. Vol. 189 (1). P. 98−101.