Подагра. 
Хроническая почечная недостаточность

Определение

Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, характеризующееся гиперурикемией и отложением уратов в суставных (околосуставных) тканях, почках и др.

Podos — нога, agra — захват; «подагра — ловушка для стопы».

Патогенез

• · Повышение синтеза эндогенных пуринов
• · Низкая экскреция пуринов
• · Сочетание
• 1. Гиперпродукция мочевой кислоты
• · Первичная гиперпродукция мочевой кислоты: дефекты ферментной системы синтеза (недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы, повышение активности 5-фофсорибозил-1-синтетазы)
• · Вторичная гиперпродукция мочевой кислоты: повышенный распад клеток при гемобластозах, хроническом гемолизе, злоупотреблении алкоголем, противоопухолевой химиотерапии
• 2. Снижение экскреции мочевой кислоты, выведение уратов — 4 этапа:
  • · Фильтрация в клубочках почек
  • · Реабсорбция 95%
  • · Секреция и повторная реабсорбция 40−44%
  • · Выделение (400−600 мг/сутки)
• 3. Уменьшение почечной экскреции уратов:
  • · При первичной гиперпродукции
  • · Под действием диуретиков, алкоголя, ацетилсалициловой кислоты, аминофиллина, кофеина, диазепама, дифенгидрамина (димедрола), допамина, витаминов В12 и С.

Перенасыщение плазмы крови мочевой кислотой при уровне > 0,42 ммоль/л. Кристаллизация МК при понижении температуры тела в зонах недостаточного кровоснабжения (связки, хрящи). Скопления кристаллов уратов — образование микротофусов в синовии и хряще (окружены гранулематозной тканью).

Основные клинические проявления

• · Суставной синдром — рецидивирующие атаки острого артрита
• · Образование тофусов — накопление кристаллов уратов в тканях с образованием тофусов
• · Поражение почек — подагрическая нефропатия

Стадии развития подагры

• 1. Острый подагрический артрит
• 2. Межприступная подагра
• 3. Хроническая тофусная подагра

Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста

У мужчин — чаще поражаются суставы стоп.

У женщин — чаще суставы кистей, начало с олигои полиартрита.

В пожилом возрасте — полиартикулярный вариант: поражение суставов верхних конечностей, быстрое развитие тофусов.

Развитие артрита ассоциируется с приёмом диуретиков.

Межприступная подагра

В отсутствие лечения повторный приступ возникает в течение 1 года у 62% больных.

Характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, приступы становятся более тяжёлыми.

Хронический подагрический артрит — финальная стадия подагры Расположение тофусов: ушная раковина, над суставами, локти, ахилллы, подколенная область — подкожно или внутрикожно.

Диагностические критерии подагры

• 2. Концентрация мочевой кислоты в крови > 0, 42 ммоль (муж), > 0,36ммоль/л (жен.)
• 3. Подагрические узлы (тофусы)
• 4. Ураты в синов. жидкости или тканях
• 5. Типичный острый артрит в анамнезе с внезапным началом и продолжением 1−2 дня.

Достоверный диагноз — 2 любых критерия.

Диагностические критерии подагры (Wallace, 1977)

• 2. Наличие кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости.
• 3. Наличие тофусов с кристаллами мочевой кислоты, подтверждённое химически или поляризационной микроскопией.
• 4. Наличие 6 из 12 признаков:
  • · Более 1 атаки острого артрита в анамнезе.
  • · Воспаление сустава максимума в 1-й день болезни.
  • · Моноартрит.
  • · Гиперемия кожи над пораженный суставом.
  • · Припухание и боль в первом плюснефал. суставе.
  • · Одностороннее поражение 1 плюснефал. сустава.
  • · Одностороннее поражение суставов стопы.
  • · Подозрение на тофусы.
  • · Гиперурикемия.
  • · Асимметричный отёк суставов.
  • · Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенологически).
  • · Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Антигиперурикемическая терапия

• 1. Показания: учащение приступов до 2 и более в год, хроническая тофусная подагра
• 2. Противопоказания: бессимптомная гиперурикемия, нефролитиаз

Абсолютные показания для назначения аллопуринола (урикостатик)

Частые атаки острого подагрического артрита; клинические и рентгенологические признаки хронического артрита; тофусы в мягких тканях и субхондральной кости; подагра в сочетании с хронической почечной недостаточностью; нефролитиаз; уровень мочевой кислоты в крови более 780 мкмоль/л у мужчин и 600 мкмоль/л у женщин; суточная экскреция мочевой кислоты > 1100 мг.