Методы визуализации анатомии корневых каналов

В соответствии со стандартом оказания стоматологической помощи при осложнённом кариесе, использование рентгенологических методов исследования является обязательным. Чаще всего, перед эндолечением для оценки строения корней и каналов используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография.

Однако, в последние годы появились публикации об использовании компьютерной томографии в эндодонтии. Она дает четкое представление о количестве корневых каналов, их точной длине и расположении в пространстве, о форме корней, о дополнительных каналах, об анатомических особенностях изгибов, перешейков, плавников. Помимо этого, определяются участки кальцификации, внутренняя и наружная резорбция корня, переломы и перфорации, размер и природа периапикальных дефектов. Вся эта информация может быть весьма полезной при планировании и проведении эндодонтического вмешательства [24].

Впервые анатомические вариации корней начал изучать W. Hess в 1925 г. Он вводил в полость зуба рентгеноконтрастные чернила и затем проводил прицельную рентгенографию. На полученных снимках он обратил внимание на многообразие и разновидности строения корневых каналов. Тогда же он увидел и описал дополнительные ответвления от корневых каналов.

Затем в 1984 году вышла знаменитая статья F. Vertucci «Root canal anatomy of the human permanent teeth», где автор в ходе экспериментального исследования описал полную классификацию корней зубов, выделив 8 основных типов. На сегодняшний момент это самая значимая статья по анатомии канально-коневых систем, имеющая столь крупный масштаб исследования — анализу подверглось 2400 зубов [19].

В настоящее время используются различные методы изучения строения корневых каналов. В общем, их можно разделить на две большие группы — клинические методы и исследования in vitro. К первым относятся всевозможные рентгенологические виды исследования — прицельные внутриротовые снимки, ортопантомограммы, конусно-лучевая компьютерная томограмма, спиральная компьютерная томограмма, а также магнитно-резонансное исследование и использование бинокуляров и микроскопа.

Исследование in vitro подразумевают работу с удаленными зубами. Большинство методик воспроизведения анатомии корневых каналов требует разрушения зуба. Однако в начале 20 века был разработан метод «прозрачности» (Adloff, 1913): в полость зуба вводили различные вещества (цветной желатин, парафин, силикон) и зуб декальцинировали при помощи бензола, салициловой кислоты и кедрового масла [3].

В настоящее время современные исследования подразумевают инъекции чернил и гематоксилина, получение срезов зубов, изготовление металлических отливов, сканирующую электронную микроскопию и получение продвинутых томографических изображений, в том числе с увеличением [19].

Для оценки анатомии корневых каналов врач назначает одно или несколько исследований, выбирая между доступностью метода и полученным качеством исследования.

В процессе поиска устьев каналов врачу могут помочь такие диагностические приемы, как использование эксплорера, ультразвука, окрашивание дна полости зуба 1% раствором метиленового синего, визуализация точки кровотечения из дна полости зуба, проведение гипохлоритового теста.

Неоценимую помощь в эндодонтии врачу может оказать стоматологический микроскоп благодаря увеличению и освещению дна полости зуба и облегчению дифференцировки цвета дентина дна и стенок пульпарной камеры. По данным Baldassari-Cruz, обнаружение 2-ого мезио-буккального канала увеличивается с 51% случаев при исследовании невооруженным глазом до 82% с использованием оптики [41].

Однако на сегодняшний день работу на микроскопе может позволить себе очень малое количество стоматологов. В арсенале большинства врачей-терапевтов находятся прежде всего рентгенографические методы диагностики, такие как прицельная рентгенография и ортопантомография. Но постановка диагноза на основе исключительно данных внутриротовой рентгенографии или ортопантомографии не является достаточной. [22] С технической точки зрения, рентгенограмма представляет собой двухмерную интерпретацию трехмерного объекта, имеющего сложную анатомию и окруженного другими анатомическими образованиями. На прицельной рентгенограмме все это накладывается в качестве теней двухмерного снимка и становится трудно различимым, что чаще всего приводит к неправильной интерпретации снимка, особенно начинающими врачами. Любые неточности при съемке, включая неправильный угол позиционирования трубки радиовизиографа и неверную конфигурацию зуба по отношению к сенсору, также приведут к субъективным интерпретациям. Кроме того, изображения, имеющие артефакты, например, вследствие наличия в полости рта металлических конструкций, также способствуют неправильной постановке диагноза [14].

Для увеличения точности диагностики предпочтительно использовать метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей четко визуализировать внутренние структуры зуба.