Акушерский травматизм. 
Клинические протоколы

Протокол ведения

Разрывы матки

МКБ-10: О71.0 Разрыв матки до начала родов О71.1 Разрыв матки во время родов.

Разрывы матки — нарушение целостности стенки матки во время беременности или в родах.

Разрывы матки составляют 0,05−0,1% от общего числа родов и чаще встречаются у повторнобеременных.

Классификация:

По времени происхождения.

• — во время беременности
• — в родах.

По патогенетическому признаку:

• — самопроизвольные разрывы матки
• o механические
• o гистопатические
• o механо-гистопатические.
• — насильственные
• o травматические
• o смешанные.

По клиническому течению:

• — угрожающий разрыв матки
• — начавшийся разрыв
• — совершившийся разрыв.

По характеру повреждения:

• — надрыв (трещина)
• — неполный разрыв
• — полный разрыв.

По локализации:

• — разрыв в дне матки
• — разрыв в теле матки
• — разрыв в нижнем сегменте
• — отрыв матки от сводов влагалища.

Факторы риска разрыва матки:

• — перерастяжение нижнего сегмента матки вследствие узкого таза, крупного плода, неблагоприятного вставления головки, гидроцефалии, опухолей родовых путей;
• — затяжные роды;
• — рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств.

Наиболее часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких-либо затруднений изгнания плода.

патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами.

Клинические признаки и симптомы:

• 1. Угрожающий разрыв матки:
  • — родовая деятельность сильная, схватки болезненные;
  • — происходит резкая остановка родовой деятельности;
  • — нижний маточный сегмент перерастянут, истончен, болезненный;
  • — круглые маточные связки напряжены и болезненны;
  • — отек краев шейки матки, отек может распространиться на влагалище, промежность;
  • — затрудненное мочеиспускание.
• 2. Начавшийся разрыв матки:
  • — сукровичные выделения из половых путей;
  • — возбужденное состояние роженицы (чувство страха, сильная боль в животе);
  • — примесь крови в моче;
  • — ухудшение состояния плода (учащение или урежение ЧСС, повышение двигательной активности).
• 3. Совершившийся разрыв матки:
  • — в момент разрыва возникает чрезвычайно сильная боль в животе;
  • — сразу после разрыва матки — родовая деятельность внезапно прекращается;
  • — развивается картина шока и нарастающей кровопотери;
  • — при пальпации части плода определяются непосредственно под брюшиной. Сердцебиение плода не выслушивается;
  • — наружное кровотечение обычно незначительное, кровотечение происходит в брюшную полость.

При наличии рубца на матке разрыв может происходить постепенно, путем расползания, поэтому острая, внезапная боль может отсутствовать. Схватки прекращаются постепенно. Все другие признаки разрыва матки выражены отчетливо.

Диагностика:

Диагноз ставится на основании клинической картины, результатов ручного обследования стенок матки, УЗИ.

Дифференциальный диагноз:

Начавшийся разрыв матки следует дифференцировать от преждевременной отслойки плаценты, от внутрибрюшного кровотечения, связанного с разрывом органов брюшной полости.

Угрожающий разрыв матки следует дифференцировать с острым аппендицитом.

Лечение:

При угрожающем разрыве матки проводится срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. На период подготовки операционной проводится наркоз для снятия родовой деятельности.

При начавшемся и свершившемся разрыве матки срочно проводится лапаротомия. После удаления плода и плаценты проводится ревизия краев разрыва и органов брюшной полости.

Разрыв целесообразно ушить. Швы накладываются следующим образом: непрерывный викриловый шов. Перитонизация серо-серозный шов или отдельные викриловые швы.

Со стороны разрыва целесообразно провести перевязку a.v. uterinae.

При повреждении сосудистого пучка при разрыве матки, развитии геморрагического шока — показана экстирпация матки.

Эффективность лечения определяется сохранением жизни и здоровья матери и плода.

Профилактика разрыва матки:

При наличии факторов риска — родоразрешение в учреждениях II и III уровня.

Прогноз:

Разрывы матки являются серьезной угрозой для жизни матери и плода.

Протокол ведения

Разрывы шейки матки

МКБ-10: О71.3 Акушерский разрыв шейки матки Разрывы шейки матки — разрывы по направлению от наружнего зева к внутреннему.

Классификация:

I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см.

II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходит до свода влагалища.

III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходит на него.

Клинические симптомы:

сопровождаются кровотечением различной интенсивности. При повреждении нисходящей шеечной ветви маточной артерии кровотечение бывает обильным. Кровь вытекает постоянной струйкой при хорошо сократившейся матке.

Для установления диагноза проводят осмотр в зеркалах всех краев шейки матки в первые 2 часа после родов, а при кровотечении — сразу после отделения последа.

Лечение:

При обнаружении травмы шейки матки — накладываются двухрядные швы: 1 ряд — восстанавливающий целостность слизистой оболочки и мышечного слоя цервикального канала: 2 ряд — швы накладывают на слизистую оболочку влагалищной части шейки матки и оставшуюся часть мышечного слоя.

Разрыв шейки матки III степени является показанием к ручному обследованию стенок полости матки для исключения разрыва нижнего сегмента матки.

Антибактериальная терапия при разрыве шейки матки III степени.

• — Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки — 5 дней или
• — Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3−4 раза/сутки — 5 дней.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Длительность терапии зависит от величины кровопотери, устанавливается индивидуально по контролю анализов крови.

Прогноз — благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы влагалища

МКБ-10: О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища Классификация:

• — самопроизвольные,
• — насильственные.

по локализации:

• — разрывы верхней трети влагалища,
• — средней трети влагалища,
• — нижней трети влагалища.

по глубине повреждения:

• — поверхностные,
• — глубокие.

Клинические признаки:

Разрывы влагалища проявляются кровотечением из поврежденной стенки или образованием гематомы.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей в зеркалах.

При разрыве верхней трети влагалища и переходящего на своды — всегда необходимо исключить разрыв матки в нижнем сегменте.

Лечение:

Ушивание разрывов влагалища проводится отдельными швами или непрерывным швом. Первый шов накладывают выше угла разрыва.

• — гематомы вскрываются и опорожняются. Прошивание кровоточащих сосудов проводится с подлежащими тканями;
• — опорожненные гематомы больших размеров дренируются. Дренаж перчаточный на 2−3 дня;
• — швы накладывают на слизистую влагалища сверху — вниз. Необходимо проводить лигатуру под дном раны, что позволит исключить формирование неушитых «карманов».

Обезболивание:

Местное — Лидокаин 2% раствор, 5−10 мл или внутривенный наркоз.

При глубоких разрывах влагалища и больших опорожненных гематомах проводят курс 72 часа антибактериальной терапии:

• — Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки — 72 часа или
• — Цефазолин в/в или в/м, 1 г 3−4 раза/сутки — 72 часа
• — Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3−4 раза/сутки — 72 часа.

Антианемическая терапия: препараты железа.

Через сутки влагалище обрабатывается 0,02% водным раствором хлоргексидина.

Свечи вагинальные: Бетадин — 7 дней.

Осмотр в зеркалах на 4−5 сутки перед выпиской.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы промежности

МКБ-10: О70 Разрывы промежности при родоразрешении Частота разрывов влагалища, промежности составляет 10−12%.

Классификация:

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы промежности.

По глубине повреждения разрывы делятся на 4 степени:

МКБ-10: О70.0.

I степень — разрывы задней спайки (небольшой участок кожи промежности и стенки влагалища), мышцы промежности остаются неповрежденными;

МКБ-10: О70.1.

II степень — повреждение кожи промежности, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.2.

III степень — глубокое повреждение с вовлечением наружного сфинктера прямой кишки;

МКБ-10: О70.3.

IV степень — глубокие повреждения с вовлечением наружного сфинктера и части прямой кишки.

Клинические признаки угрожающего разрыва промежности:

• — квалифицированное оказание акушерского пособия;
• — своевременное рассечение промежности;
• — бережное проведение родоразрешающих операций (акушерские щипцы).

Оперативное лечение:

Лечение разрывов промежности состоит в восстановлении целостности поврежденных тканей путем наложение швов (викрил, дексон, монокрил, хромированный кетгут), непосредственно после рождения последа.

Обезболивание местное:

Лидокаин 2% раствор, 5−10 мл; в/в наркоз.

На кожу накладывается косметический шов. В ряде случаев возможны узловые швы.

При разрыве промежности III-IV степени проводится антибиотикотерапия:

• — Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки — 5 дней или
• — Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3−4 раза/сутки — 5 дней или
• — Цефазолин в/м 1 г 3−4 раза/сутки.

При адекватном хирургическом восстановлении поврежденных родовых путей прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Разрывы вульвы

МКБ-10: О71.8 Другие уточненные акушерские травмы Разрывы вульвы — это травмы малых половых губ и клитора.

Разрывы родового канала наиболее часто встречаются у первородящих.

Разрывы вульвы делятся на:

• — поверхностные
• — глубокие.

Причины травм мягких тканей родового канала:

• — крупный плод,
• — быстрые и стремительные роды,
• — затяжные роды,
• — неправильное вставление головки,
• — рубцовые или воспалительные изменение тканей,
• — оперативное родоразрешение.

Клинические симптомы:

Разрывы в области клитора сопровождаются кровотечением, иногда значительным.

Диагноз устанавливается при осмотре родовых путей.

Лечение:

Разрывы в области малых половых губ зашивают тонким кетгутом узловыми швами или непрерывным швом.

При зашивании разрыва в области клитора предварительно в уретру вводят катетер.

Швы накладывают под местной анестезией.

Область клитора ушивают отдельными швами без захвата подлежащих тканей, во избежание кровотечения из кавернозных тел.

Обезболивание:

Лидокаин 2% раствор, 5−10 мл Прокаин 0,5% раствор 10−20 мл.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Повреждение лонного сочленения

МКБ-10: О71.6 акушерские травмы тазовых суставов и связок Классификация:

Выделяют расхождение и разрыв лонного сочленения.

К повреждениям лонного сочленения могут приводить:

• — узкий таз;
• — крупный плод;
• — стремительный период изгнания;
• — сдавление в акушерских щипцах;
• — плодоразрушающие операции.

Во время беременности иногда происходит чрезмерное размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения и серозного пропитывания хрящей и связок, и чрезмерного давления головки на костное кольцо таза или оперативные вмешательства приводят к расхождению или разрыву лонного сочленения.

Клинические симптомы:

• — при пальпации в области лона определяются отечность, болезненность и углубление между разошедшимися концами;
• — боль в области лона, которая усиливается при движении ногами. Особенно боль усиливается при разведении ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах.

Диагноз.

Устанавливается на основании:

• — клинической картины;
• — рентгенографии костей таза или магнитно-резонансной томографии.

Лечение:

• — консультации травматолога;
• — постельный режим 3−5 недель в положении на спине, перекрестное бинтование в области таза;
• — препараты кальция, витамины;
• — антибактериальная терапия по показаниям;
• — для оценки эффективности лечения контрольное проведение рентгенографии костей таза.

Протокол ведения

Гематомы мягких тканей родовых путей

(промежности, влагалища, вульвы).

МКБ-10: О71.7 Акушерская гематома таза Гематомы мягких тканей родовых путей — ограниченное скопление крови при закрытых повреждениях, сопровождающихся разрывом сосуда и излитием крови в окружающие ткани.

Гематомы чаще всего бывают:

• — при стремительных родах,
• — при неадекватном гемостазе при ушивании разрывов родовых путей.

Классификация:

по локализации.

• — в области больших половых губ,
• — в области промежности,
• — в области влагалища,
• — в области околовлагалищной клетчатки,
• — в области ягодичных мышц.

Кроме того, могут быть:

• — гематомы широкой связки,
• — гематомы забрюшинного пространства.

Клинические признаки:

• — сине-багровая окраска опухолевидного образования,
• — отсутствие отчетливых границ,
• — пастозная или эластическая консистенция,
• — напряжение тканей над кровоизлиянием и болезненность,
• — деформация вульвы,
• — чувство давления на прямую кишку,
• — интенсивная боль,
• — гиповолемический шок при массивной гематоме,
• — анемия.

Диагноз:

Клинические данные и осмотр родовых путей в зеркалах. Гематомы влагалища распространяются в паравагинальное пространство и седалищно-прямокишечную ямку. Гематома околовлагалищной клетчатки не всегда распознается сразу, чаще диагноз ставится после появления гематомы влагалища.

Обычно они проявляются через несколько часов после родов — появляется интенсивная боль и чувство давления на прямую кишку.

Гематомы широкой связки забрюшинного пространства определяются при влагалищном исследовании. Пальпируется тугоэластическое образование, смещающее матку в сторону.

При гематомах малого таза — необходимо исключить разрыв матки.

Лечение:

небольшие гематомы не требуют лечения, они постепенно рассасываются и полностью исчезают.

Если гематома больших размеров или быстро нарастает — показано хирургическое лечение: разрез покровов гематомы, удаление сгустков крови, перевязка сосудов.

Полость ушивают наглухо или оставляют дренаж.

Хирургическое лечение проводится с предварительной инфузионной терапией: солевые растворы, растворы крахмала.

По показаниям может проводиться тампонада влагалища (после опорожнения гематомы).

Обезболивание:

Хирургическое вмешательство может оказаться длительным из-за множества кровоточащих сосудов.

Обезболивание внутривенное.

Антибактериальная терапия после опорожнения и дренирования гематом:

• — Амоксициллин клавуланат в/в или в/м, 1,2 г 4 раза/сутки, 3−5 дней или
• — Цефатоксим в/в или в/м 1 г 3−4 раза/сутки, 3−5 дней.

Редко, но бывает необходимость в гистерэктомии.

Прогноз благоприятный.

Протокол ведения

Выворот матки

МКБ-10: О71.2 Послеродовый выворот матки Выворот матки — травма, при которой дно матки образует воронку, выпуклая кривизна её обращена в полость матки, а вогнутая — в брюшную полость.

Классификация:

Выворот матки может быть:

• — частичным — если вывернуть только тело матки или только её верхняя часть;
• — полным — если матка целиком вывернута наружу.

К вывороту матки могут приводить её гипотония, слабость связочного аппарата матки, чрезмерное потягивание за пуповину при неотделившемся последе.

Выворот матки происходит при расслаблении её стенок и широко раскрытом маточном зеве, если имеется сильное давление на матку сверху (выжимание последа, резкое повышение внутрибрюшного давления).

Клиника:

Выворот матки сопровождается острой болью в животе, явлениями шока и кровотечением. Из половой щели показывается вывернутая матка.

Диагностика:

Диагноз не вызывает трудностей, ставится исключительно на основании клинической картины заболевания.

Лечение:

Немедленное вправление вывернутой матки под глубоким наркозом. При безуспешности ручного вправления матки — применение хирургических методов лечения — экстирпации матки.

Прогноз:

Выворот матки является серьезной угрозой для жизни матери.