Осложнения. 
Методическое руководство по практической подготовке студентов 5 и 6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов

• 1. Повреждение межреберных сосудов и развитие гемоторакса.
• 2. Неадекватная эвакуация жидкости или воздуха.
• 3. Развитие пневмоторакса.

Техническое оснащение: 10 или 20-граммовый одноразовый стерильный шприц, иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане, стерильные ватные шарики, 70% спирт, 0,25% новокаина, муляж для плевральной пункции.

Лапароцентез Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

• 2. Беременность.
• 3. Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т. п.
• 4. Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т. д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1−1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку — «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5−10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2−3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3−4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения. 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

• 2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.
• 3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Техническое оснащение: катетер Фоллея, скальпель, троакаром для лапароцентеза, резиновая или полихлорвиниловая трубка, стерильный шприц, муляж для лапароцентеза.

Первая помощь при ожогах, отморожениях, электротравме Ожоги бывают термическими, химическими и лучевыми. Термические ожоги возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки (покровные ткани) высокой температуры, источником которой являются пламя, горячие предметы и жидкости, горячие газообразные вещества, горючие вещества и т. д. яжесть ожога зависит от площади и глубины повреждения тканей. Даже местное поражение покровных тканей может вызвать серьёзные нарушения в различных системах жизнеобеспечения организма и стать причиной ожоговой болезни, в частности, её первой стадии — ожогового шока.

Прогноз при ожогах определяется, помимо уже упомянутых площади и глубины поражения тканей, наличием ожогового шока и его длительностью, степенью поражения дыхательных путей, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих заболеваний и, безусловно, временем начала адекватного лечения. При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками.

Первая помощь.

• · Убрать поражающий фактор!
• · Охладить место ожога
• o 1 и 2 степень — охлаждать проточной водой 10 — 15 мин
• o 3 и 4 — чистая влажная повязка, потом охладить с повязкой в стоячей воде
• · закрыть влажной повязкой
• · покой и противошоковые меры

Отморожение / обморожение, холодовая травма, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает отморожение нижних конечностей, реже — верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда обморожение наступает при небольшом морозе (от -3 до -5 град. С) и даже при плюсовой температуре, что обычно связано с понижением сопротивляемости организма (потеря крови при ранении, голод, опьянение и т. п.). Возникновению обморожения способствуют ветреная погода и повышенная влажность воздуха.

На холодовое воздействие организм реагирует рефлекторным спазмом периферических кровеносных сосудов. Кроме того, холод действует на ткани непосредственно, понижая их температуру и нарушая местный обмен веществ; развивающиеся изменения тканей зависят от длительности и интенсивности воздействия холода. Различают 4 степени отморожения. При отморожении. 1-й степени покраснение соответствующего участка тела сменяется его побледнением; исчезает чувствительность, иногда появляется ощущение покалывания или пощипывания; после отогревания пораженный участок кожи краснеет и припухает, отмечается небольшая боль, жжение, через 2−3 сут все симптомы полностью исчезают. При отморожении 2-й степени возникают более выраженные расстройства кровообращения, однако изменения в сосудах обратимы; кожа резко бледнеет, при отогревании приобретает багровую окраску, отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри со светлой или кровянистой жидкостью. При длительном охлаждении или действии очень низких температур возникает обморожение 3-й степени: резко нарушается кровообращение, кожа после отогревания становится сине-багровой, иногда чёрной, пузыри заполнены кровяной жидкостью темно-бурого цвета; в первые дни на участке обморожения обнаруживается полная потеря чувствительности, затем появляются сильные боли. Отморожение 4-й степени сопровождается омертвением не только мягких тканей, но и костей.

Первая помощь при обморожении / отморожении.

• · убрать с холода (на морозе растирать и греть бесполезно и опасно)
• · закрыть сухой повязкой (для уменьшения скорости отогревания)
• · медленное согревание в помещении
• · обильное теплое и сладкое питье (согреваем изнутри)

Чего не делать при обморожении.

• · игнорировать
• · растирать (это приводит к омертвению кожи и появлению белых пятен на коже)
• · резко согревать
• · пить спиртное

Что делать дальше Отслеживать общее соcтояние и место обморожения в течении суток.

Доставить пострадавшего к врачу.

• · если 2−3 степень обморожения
• · если обморожение у ребенка или старика
• · если обморожение больше ладони пострадавшего

Электротравма — повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу. Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз). Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти.

Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения. В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода).

При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства.

Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить через 3 дня.

Местно применяют антисептические средства. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия, Уф-облучение, масляно-бальзамические повязки. После того как границы зоны некроза окончательно определились (через 5—7 дней после Э.), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.

Сердечно-легочная реанимация. Массаж сердца Показания. При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ, используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца.

Техника. Наружный массаж. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины, правая кисть накладывается на левую.

Не резко, но сильно продавливают на 3−4 см стенку грудной клетки 60−80 раз в одну минуту.

Открытый массаж. Грудную клетку вскрывают разрезом по четвертому межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу.

По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями II-V пальцев и I пальца левой кисти.

По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней грудной стенке.

При операциях на органах брюшной полости можно использовать чрездиафрагмальный подход к сердцу.

Во всех случаях сердце сжимают 60−80 раз в минуту. Эффективность проводимого массажа определяют по:

• — появлению пульсации на сонных артериях в такт массажу;
• — сужение зрачков;
• — появление самостоятельного дыхания.

Осложнения.

• 1. Неэффективность проводимого массажа.
• 2. При проведении закрытого массажа — перелом ребер.

Ошибки. Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца следующие:

проведение массажа сердца, если больной лежит на мягкой пружинящей поверхности.

неправильное расположение рук реаниматолога слишком малая и чрезмерная сила нажатия на грудину.

длительные (более 5−10 сек.) перерывы в массаже для проведения других лечебных манипуляций.

запоздалый переход к прямому массажу сердца при неэффективности непрямого.

проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких.

Техническое оснащение: муляж для реанимационных мероприятий.

Искусственная вентиляция легких Показания. Отсутствие или неадекватность спонтанного дыхания.

Техника. Для выполнения ИВЛ необходимы подготовительные приемы:

• — больного необходимо освободить от препятствующих проведению ИВЛ факторов внешней среды и уложить горизонтально на спину.
• — быстро освободить область шей, грудной клетки и туловища от давящих предметов одежды,
• — открыть рот пострадавшего и убедиться в проходимости ротовой полости и ротоглотки
• — занять положение сбоку от головы пострадавшего и при помощи обеих рук запрокинуть его голову максимально ксади.

ИВЛ способом «рот в нос». — Рука реаниматора, поддерживающая голову за теменную область, сохраняет свое положение, а большим пальцем другой руки прикрывают его рот. При этом ладонью нижнюю челюсть прижимают к верхней и подтягивают подбородок вперед.

• — Реаниматор осуществляют форсированный выдох-вдувание воздуха через нос пострадавшего.
• — прекращают вдувание, освобождают нос и рот пациента. Пассивный выдох осуществляется через рот, а не через нос.

Осложнения и ошибки: — Неэффективность проводимых мероприятий.

Не разогнутое положение головы пострадавшего, при этом вдуваемый воздух попадает не в легкие, а желудок.

Недостаточный объем вдуваемого воздуха, отсутствие герметизма между ртом реаниматора и дыхательными путями пациента.

Преждевременное прекращение ИВЛ, т. е. сразу же после восстановления самостоятельных вдохов, когда еще нет достаточно адекватной вентиляции легких или она требует слишком больших затрат сил пострадавшего.

ИВЛ способом «рот в рот». — После выполнения всех подготовительных приемов пальцами руки, которая перед этим поддерживала голову пострадавшего за теменную область, зажать его нос, другой рукой охватить подбородок и слегка открыть рот.

• -совершить глубокий вдох
• — губами (непосредственно или через предварительно наложенную марлевую салфетку) охватить приоткрытый рот больного
• — совершить форсированный выдохвдувание всего воздуха в легкие пострадавшего, наблюдая при этом за приподнятием передней стенки грудной клетки.
• — освободить рот пострадавшего. О продолжительности пассивного выдоха можно судить по спаданию грудной клетки.

— при завершении пассивного выдоха все заново повторяют.

Оптимальным соотношением активного вдоха и пассивного выдоха является 1:2 при продолжительности вдоха 1сек и выдоха 2 сек.

Раложение эластического бинта на нижнюю конечность.

• 1. Эластичный бинт нужно накладывать равномерными витками без складок, чтобы избежать травм кожи при движении;
• 2. Бинт накладывается на стопу от лодыжки до основания пальцев; затем снизу вверх бинтуют голень и бедро.
• 3. Обязательно бинтование пятки и формированием витком бинта так называемого «замка», что исключает соскальзывание бинта при ходьбе.
• 4. Бинт, свернутый в рулон, необходимо раскручивать только наружу и в непосредственной близости от кожи. Только такая техника позволяет избежать перерастяжения бинта при наложении и, как следствие, слишком высокой компрессии на ногу;
• 5. Каждый последующий виток бинта должен перекрывать предыдущий на 30 — 50%;
• 6. Повязка, как минимум, должна полностью закрывать всю стопу и голень до коленного сустава;
• 7. Стопа по отношению к голени должна быть забинтована под прямым углом. В противном случае ходьба станет весьма проблематичной;
• 8. По мере бинтования необходимо ослаблять степень компрессии;
• 9. Чтобы эластичный бинт лучше держался на ноге, особенно на бедре, лучше всего накладывать слои бинта попеременно в восходящем и нисходящем направлениях — будет сформирована так называемая «елочка» из слоев бинта;
• 10. Бинтование должно заканчиваться на 10−15 сантиметров выше «больной» зоны ноги;
• 11. При наложении эластичного бинта на сложные формы ноги (такими, например, являются лодыжки — со своими «вогнутостями» и «выпуклостями»), рекомендуют «моделировать цилиндрический профиль конечности» — между бинтом и неровностями прокладывать латекснве или паралоновые валики.

Правильно наложенный эластичный бинт очень легко определить: после окончания бинтования кончики пальцев слегка синеют. Но они должны восстановить свой естественный цвет при начале движения. Одна из ошибок, которую допускают при бинтовании — слишком интенсивное затягивания бинта под коленным суставом. Это серьезно затруднит лимфоток, и лечебный эффект от такой повязки будет весьма сомнителен.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ ПАКЕТ — заключенная в защитную оболочку стерильная повязка, предназначенная для оказания первой медицинской помощи при ранениях и ожогах. В полевых условиях пакет имеется на снаряжении каждого военнослужащего, в т. ч. каждого медика. Запас ИПП находится в сумке санитара и медицинской войсковой сумке. Индивидуальный перевязочный пакет состоит из марлевого бинта (10 см х 7 м) и двух ватно-марлевых подушечек (17, 5×32 см), одна из к-рых фиксирована на расстоянии 12−17 см от конца бинта, а другую можно передвигать по бинту на нужное расстояние. Бинт с ватно-марлевыми подушечками завернут в пергаментную бумагу, в складку к-рой вложена безопасная булавка, и упакован в герметическую наружную оболочку из прорезиненной ткани, стойко сохраняющую стерильность содержимого. На оболочке пакета напечатана краткая инструкция и дата изготовления (рис.).

Способ применения: разорвать прорезиненную оболочку пакета по надрезу кромки, извлечь бумажный сверток, вынуть булавку и развернуть бумагу. Затем одной рукой взять конец бинта, другой — его скатку и развести руки так, чтобы подушечки развернулись и расправились. Касаться руками подушечек можно только со стороны, отмеченной цветной ниткой. Обратная их сторона должна оставаться стерильной. При наложении повязки подушечки стерильной стороной накладывают на рану или ожог в два слоя (одна на другую) или рядом (в один слой), если рана (площадь ожога) велика. При сквозном ранении одно отверстие закрывают неподвижной подушечкой, другое — подвижной, перемещаемой по бинту. Подушечки прибинтовывают и конец бинта закрепляют булавкой.

Пальцевое ректальное исследование прямой кишки и вагинальное исследование Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.

Показания к пальцевому ректальному исследованию. Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания. Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения. Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход, больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

Искусственная вентиляция легких при помощи дыхательного мешка Показания. Отсутствие или неадекватность спонтанного дыхания.

Техника. Для выполнения ИВЛ необходимы подготовительные приемы:

• — больного необходимо освободить от препятствующих проведению ИВЛ факторов внешней среды и уложить горизонтально на спину.
• — быстро освободить область шей, грудной клетки и туловища от давящих предметов одежды,
• — открыть рот пострадавшего и убедиться в проходимости ротовой полости и ротоглотки
• — занять положение сбоку от головы пострадавшего и при помощи обеих рук запрокинуть его голову максимально ксади.

Искусственная вентиляция легких с помощью дыхательного мешка АМБУ.

Противопоказания.

• 1. Регургитация — асфиксия рвотными массами.
• 2. Невозможность проведения манипуляции на голове и шее из-за травм лицевого скелета.
• 3. Повреждение трахеи.
• 4. Наличие трахеопищеводного свища.

Техника. Положение больного на спине.

• — ввести воздуховод через рот.
• — опустить маску так, чтобы ее подбородочная часть легла на альвеолярный гребень.
• — герметично прижать маску к лицу, одновременно подтягивая нижнюю челюсть согнутым пальцем левой руки вверх к маске, слегка наклоняя маску вправо.
• — периодически сжимать мешок для выполнения дыхательных движений.
• — для выполнения вдоха маску плотно прижать к лицу пациента.
• — для выполнения пассивного выдоха маску слегка отодвинуть от лица пациента.

Осложнения. Неэффективность проводимой ИВЛ, Попадание воздуха в желудок и его острое расширение (визуально определяется вздутие в эпигастральной области), что требует введение назогастрального зонда.

Техническое оснащение: воздуховод, мешок АМБУ, муляж для ИВЛ.

Наложить согревающий компресс Цель: лечебная Задачи: задержать тепло, которое излучается самим организмом.

Показания: маститы у кормящих матерей, инфильтраты после инъекций, миозиты, шейные поясничные радикулиты, ревматизм, падагра, артрозы, артриты, последствия травм суставов, связок, костей, воспалительные заболевания уха, зева, гортани, трахеи, бронхов.

Противопоказания: гнойничковые заболевания кожи подкожной клетчатки (фолликулиты, фурункулы, карбункулы), рожистое воспаление, псориаз, экзема, нейродермиты, лишаи, кровотечения всех видов.

Оснащение: марлевая салфетка из 6−8 слоев, льняное полотно, спиртовый раствор (на 1 часть спирта 2 части воды), компрессная (вощеная) бумага, полиэтиленовая пленка, пласт ваты толщиной 2−3 см или шерстяной платок, шарф, фланель.

Необходимое условие: Согревающий компресс состоит из трех слоев: внутреннего, среднего и наружного.

Техника выполнения: Внутренний слой (влажный) — это кусочек чистой плотной, но мягкой ткани (марлевая салфетка из 6−8 слоев, льняное полотно). Смачивают его спиртовым раствором (на 1 часть спирта 2 части воды). Средний слой компресса (изолирующий) обычно делают из специальной компрессной (вощеной) бумаги, полиэтиленовой пленки, тонкой клеенки. В качестве наружного (утепляющего) слоя используют пласт ваты толщиной 2−3 см или шерстяной платок, шарф, фланель. Каждый последующий слой должен быть шире и длиннее предыдущего на 2 см. Для удобства слои предварительно раскладывают на столе, затем прикладывают к больному месту и плотно забинтовывают или фиксируют шарфом. Детям компресс ставят на 2−4 часа (можно до 6−10 часов), затем убирают два внутренних слоя и оставляют только верхний утепляющий слой еще на 4−6 часов. Если компресс наложен правильно, его внутренний слой все время остается влажным. При неплотно наложенном компрессе, а также когда компрессная бумага и вата не полностью покрывают влажный слой компресса, возникает интенсивное испарение, и вместо того, чтобы согревать, компресс охлаждает участок тела. Для согревающего компресса на область уха следует во внутреннем и среднем слое компресса вырезать отверстие в виде эллипса для ушной раковины.

Наложить повязку Дезо Цель: временная иммобилизация.

Задачи: использование для временной иммобилизации при оказании первой помощи при переломе ключицы.

Оснащение: 2 широких бинта, плотный ватно-марлевый валик.

Техника выполнения: Прижав к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом (рис. 1), делают ряд круговых туров через грудную клетку и плечо на всем его протяжении (1) — первая часть повязки.

Рис. Наложение повязки Дезо.

Вторую ее часть накладывают другим бинтом, закрепив конец первого на туловище или подвязав второй бинт к концу первого.

Через подмышечную впадину здоровой стороны бинт направляют, но передней поверхности грудной клетки косо на надплечье больной стороны (2), отсюда вертикально вниз, но задней поверхности плеча под локоть, затем, обойдя локоть, сзади наперед через предплечье и грудь в подмышечную впадину здоровой стороны (3), отсюда по спине, косо на надплечье больной стороны и вниз по передней поверхности плеча (4).

Обойдя локоть спереди назад, бинт ведут через спину в здоровую подмышечную впадину, после чего многократно повторяют второй, третий и четвертый ходы. При правильно наложенной повязке ходы бинтов образуют на спине фигуру треугольника.

Повязку заканчивают и закрепляют круговыми ходами через плечо и туловище. При переломе ключицы перед наложением повязки в подмышечную впадину на больной стороне помещают толстый ватно-марлевый валик, чтобы при тугом прибинтовывании плеча к туловищу создавалась тяга за акромиальный конец ключицы, которая препятствует смещению ее обломков.

Наложить окклюзионную повязку при открытом пневмотораксе Цель: лечебная Задачи: перевести открытый или клапанный пневмоторакс в закрытый. Прекратить поступление воздуха через рану в грудной клетке в плевральную полость, при этом уменьшая флотацию средостения.

Показания: Окклюзионная повязка имеет первостепенное значение при открытом и клапанном пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с атмосферным.

Техника выполнения:

• 1. Обработать кожу вокруг раны спиртовым антисептиком.
• 2. Наложить стерильную салфетку.
• 3. Смазать кожу вокруг раны мазью, кремом, жиром (обеспечение герметизации).
• 4. Наложить воздухонепроницаемую ткань (кусок клеенки, целлофана) размером, превышающим размер салфетки на 4−5 см.
• 5. Наложить пелот в проекцию раны.
• 6. Фиксировать повязку лейкопластырной, клеоловой или спиральной повязкой.

Помните. На месте происшествия или при чрезвычайной ситуации герметизация раны проводится:

• · лейкопластырем (края раны сближают и заклеивают черепицеобразно полосками лейкопластыря), затем накладывают ватно-марлевую повязку;
• · прорезиненной оболочкой индивидуального пакета (внутренняя сторона), затем ватно-марлевой подушечкой;
• · простой ватно-марлевой повязкой, густо смазанной стерильным вазелином (мазью), которая накладывается на рану и плотно бинтуется.

Осуществить транспортную иммобилизацию при переломе плечевой кости Цель: удержание отломков от дальнейшего смещения, предупреждение ранений сосудисто-нервного пучка и кожных покровов острыми концами костных фрагментов, а также уменьшение болей и предотвращение развития вторичного шока.

Задачи: обеспечение покоя в поврежденном участке тела и близлежащих к нему суставах на период перевозки пострадавшего в лечебное учреждение.

Обеспечение: лестничная шина Крамера Основные правила наложения транспортных шин:

• 1. фиксация не менее двух суставов, соседних с местом перелома;
• 2. наложение ватно-марлевых прокладок на костные выступы, подвергающиеся наибольшему давлению;
• 3. по возможности, придание физиологического положения поврежденной конечности (уравновешивание мышц-антагонистов, что предупреждает дальнейшее смещение отломков);
• 4. предварительное наложение жгута и асептической давящей повязки при открытых переломах, сопровождающихся кровотечением.

Техника выполнения:

Предварительно шину следует обложить ватой или стеганой ватной подстилкой, прогнуть в виде желоба и отмоделировать по здоровой конечности. В среднем положении между пронацией и супинацией предплечья и сгибания его под углом 90° в локтевом суставе по задней поверхности поврежденной конечности накладывают шину Крамера — от пястно-фаланговых сочленений до надплечья здоровой стороны. Плечо выводят вперед на 30° и несколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик). Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнительно подвешивают на косынке или прибинтовывают к туловищу.

Ошибки и осложнения транспортной иммобилизации:

• 1. Наложение не отмоделированных, без ватной прокладки проволочных шин.
• 2. Прибинтовывание шин без ватных прокладок в области костных выступов.
• 3. Вправление костных фрагментов при открытых переломах.
• 4. Наложение шины до плечевого сустава при переломах плеча.
• 5. Снятие одежды с поврежденной конечности при наложении транспортной иммобилизации.
• 6. Фиксация кисти в положении разгибания пальцев.
• 7. Наложение иммобилизационных средств до тазобедренного сустава при переломах бедренной кости и повреждениях коленного сустава.
• 8. Транспортировка пострадавших с повреждениями позвоночника и таза на необорудованных носилках.
• 9. С давление половых ортнов при наложении шины Дитерихса.
• 10. Развитие парезов и параличей плечевого сплетения, локтевого, лучевого и малоберцового нервов при неправильном наложении шин.
• 11. Развитие ишемической контрактуры Фолькмана при тугом прибинтовывании шины на уровне плеча.

Осуществить профилактику столбняка Цель: лечебная Задачи: Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и создание (при необходимости) специфического иммунитета против столбняка.

Показания:

травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, обморожения и ожоги второй, третьей и четвертой степени, внебольничные аборты и роды, гангрена и некроз тканей, абсцессы, проникающие ранения желудочно — кишечного тракта, укусы животных;

Оснащение.

Сокращения:

• · АС — столбнячный анатоксин.
• · ПСЧИ — иммуноглобулин противостолбнячный человека
• · ПСС — сыворотка противостолбнячная лошадиная

Примечания:

• 1. При экстренной профилактике вместо АС можно использовать АДС-М (дифтерийно-столбнячный анатоксин).
• 2. Применять один из указанных препаратов (ПСЧИ или ПСС), при этом ПСЧИ вводить предпочтительнее.
• 3. Это относится также к детям и подросткам, прививавшимся вне календаря, но получившим ревакцинацию: очередные плановые или экстренные ревакцинации по поводу травм следует делать не чаще, чем 1 раз в 5 лет.
• 4. При инфицированных ранах, если после предшествовавшей ревакцинации прошло более 5 лет, вводят АС.
• 5. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок с интервалом 30−40 суток и ревакцинации через 6−12 месяцев. При сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе и ревакцинацию через 6−12 месяцев.
• 6. При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.
• 7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику (то есть в том числе и вакцину), для завершения курса иммунизации и для исключения необходимости повторного введения ПСС, через 6−12 месяцев должны быть ревакцинированы АС.
• 8. Перед введением ПСС для выявления чувствительности к чужеродному белку обязательно ставят внутрикожную пробу с разведенной сывороткой. Лицам с положительной кожной пробой (диаметр отека и гиперемии в месте введения 1 см и более), введение ПСС противопоказано. Лицам с отрицательной кожной пробой вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и при отсутствии реакции через 30 минут остальную дозу. Всегда наготове следует иметь шприц с адреналином.

Осложнения после введения ПСС:

• · сывороточная болезнь
• · анафилактический шок

В связи с этим за каждым привитым необходимо установить медицинское наблюдение в течение часа после прививки. При появлении симптомов шока необходимо срочное проведение противошоковой терапии.

Лица, получившие ПСС, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае повышения температуры, появления зуда и высыпаний на коже, болей в суставах и других симптомов, характерных для сывороточной болезни.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:

• 1. Наличие повышенной чувствительности к соответствующему препарату.
• 2. Беременность: в первой половине противопоказано введение АС-анатоксина и ПСС; во второй половине противопоказано введение ПСС.

Наложить транспортные шины Дитерихса и Крамера Показания. Закрытые и открытые повреждения в тазобедренном суставе (переломы, вывихи), переломы бедренной кости и коленного сустава, обширные повреждения мягких тканей.

Техническое оснащение: шина Дитерихса.

Техника иммобилизации. Дистракционную шину Дитерихса накладывают в следующем порядке. Подготовка шины заключается в раздвигании браншей на такую длину, чтобы наружная половина, упираясь верхним костылем в подмышечную область, а внутренняяв промежность пострадавшего, выступали за край стопы на 10−12 см. подогнав шину по длине конечности, фиксируют достигнутое положение браншей, вставив шпенек одной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины и связав их между собой на уровне шпенька бинтом.

Область голеностопного сустава покрывают толстым слоем ваты и прибинтовывают к стопе, обращая внимание на прочную фиксацию пятки.

Прикрепляют шину к туловищу специальными лямками или ремнями, матерчатой тесьмой или косынкой.

Осторожным потягиванием за стопу производят вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а поперечные перекладины браншей не упрутся в пах и подмышечную впадину. В этом положении стопу фиксируют закруткой к нижней поперечной перекладине.

Наиболее прочная фиксация требуется на уровне туловища, бедра и голени. При необходимости очень длительной эвакуации в этих местах накладывают гипсовые кольца.

При отсутствии шины Дитерихса можно использовать и лестничную шину.