Типичные патоморфологические изменения при эклампсии

Фибринойдный некроз сосудов. Тромбы в капиллярах. Периваскулярные кровоизлияни

• • Основные патофизиологические звенья при эклампсии:
• • 1) Дыхательная недостаточность вследствие апноэ, накопления слизи в дыхательных путях, ателектазов в легких, гипоксии и гиперкапнии, повышенное АД в большом и малом круге кровообращения.
• • 2) Возрастающая нагрузка на сердце (приток крови из спазмированных мышц), гипоксия и гиперкапния и развивающаяся циркуляторная недостаточность сердечного происхождения. Возможно сочетание с отеком легкого.
• • 3) Повышение периферического сопротивления сосудов с нарастающим диастолическим АД.
• • 4) Возрастающее внутричерепное давление.
• • 5) Недостаточность периферического кровообращения вследствие гиповолемии, гиперили гипоосмоляльности, ухудшения реологических свойств крови.
• • 6) Почечная недостаточность.
• • 7) Печеночная недостаточность.

Прогностические признаки эклампсии

• • Диастолическое давление 110 мм рт.ст. в течение 6 часов
• • Диастолическое давление 120 мм рт.ст.
• • Диастолическое давление 90 мм рт.ст. + протеинурия 3 г/сутки + олигурия 500 мл и менее
• • Появление симптомов преэклампсии (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, боли в подложечной области или правом подреберье, повышение А/Д)
• • Снижение тромбоцитов до 70 000 и увеличение времени свертывания крови до 15 мин и более
• • Нарушение функции печени, повышение уровня билирубина и ферментов печени
• • Появление ретроградного кровотока в надлобковых артериях или снижение кровотока в сонных артериях
• • Клинические формы: Отдельные судорожные припадки, Серия припадков (статус), Экламптическая кома.
• • Судороги проходят в 4 этапа:1) Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица 2) Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков — 30″) 3) Клонические судороги (распространение на нижн конечности) 4) Глубокий вдох, восстановление дыхания. Осложнения судорог — остановка сердца, дыхания, аспирация желудочного содержимого, гипоксия, ацидоз (респираторный и метаболический), он вызывает спазм сосудов и повышение АД. Судороги необходимо дифференцировать эпилепсией, тромбоэмболией медикаментозным отравлением, гипогликемией, опухолью головного мозга, черепно-мозговой травмой. Если судороги более 30 минут — это статус! Основные направления лечения эклампсии Профилактика судорожных приступов. Гипотензивная терапия. Решение вопроса о сроках и способе родоразрешения . Анестезиологическое пособие при родоразрешении. Инфузионная терапия.Искусственная вентиляция легких Достижение противосудорожного эффекта:Первая помощь при развитии судорог Предотвратить западение языка. Если возможно, аспирируют слизь из верхних дыхательных путей и полости рта. При восстановлении спонтанного дыхания дают кислород. При длительном апноэ начинают вспомогательную вентиляцию (маска дыхательного аппарата) или переводят больную на ИВЛ.
• • Показания для ИВЛ: Отсутствие или нарушение сознания вне приступа. Судорожная готовность, не устраняемая общепринятой терапией. Необходимость предстоящего родоразрешения путем операции кесарева сечения. При остановке сердечной деятельности параллельно с ИВЛ проводят закрытый массаж сердца и все приемы сердечной реанимации.
• • Достижение противосудорожного эффектавспомогательные средства (уровень В):

Бензодиазепины — диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Должны использоваться в минимально возможных дозировках!

Фенитоин в/в 10 мг/кг не более 50 мг/мин, через 2 ч — 5 мг/кг (группа D по FDA).

Барбитураты — фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA).

Применение тиопентала натрия требует перевода на ИВЛ.

Гипотензивная терапия (уровень В и С)

Метилдопа (допегит) 500−2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA).

Нифедипин (коринфар) 30−60 мг/сут энтерально (группа С по FDA).

Нимодипин (нимотоп) 240 мг/сутки (группа С по FDA).

Клофелин до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA).

Атенолол 25−100 мг/сут per os при ЧСС более 100 в мин. (группа С по FDA).

Гипотензивная терапия (уровень В и С)

Только для купирования гипертонического криза (АД> 170/110 мм рт.) ст.: гестоз гипертензия беременный эклампсия.

• — Гидралазин (апрессин) в/в по 5 мг дробно до получения гипотензивного эффекта или 20 мг в/в капельно (в сутки — 60 мг) (группа В по FDA).
• — Лабетолол в дозе 200−300 мг капельно (группа С по FDA).
• — Нитропруссид натрия (группа D по FDA) используется крайне осторожно!
• • Инфузионная терапия
• • должна проводиться очень осторожно, так как у женщин с гестозом легко развивается отек легких.
• • До родоразрешения необходимо избегать низкомолекулярных декстранов и альбумина. Вводится 10% раствор стабизола, избегать введения 5% глюкозы, лучше -10%. Вводятся антигипоксанты — реамберин, мафусол. Скорость введения 8−10 капель в секунду.
• • Объем инфузионной терапии должен быть определен индивидуально исходя из гематокрита, гемоглобина, диуреза, частоты дыхания, частоты пульса, уровня К, Na в плазме и эритроцитах, ЦВД и может находиться в пределах от 300−400 мл до 1,5 л при родоразрешении через естественные родовые пути с соотношением коллоидов и кристаллоидов 2:1
• • При родоразрешении путем операции кесарева сечения объем инфузионно-трансфузионной терапии может возрасти.
• • Идеально инфузионно-трансфузионную терапию проводить под контролем центрального венозного давления (ЦВД), так как оно является объективным критерием контроля объема вводимых жидкостей.
• • В норме его величина — 10−12 см водного столба.
• • При повышении ЦВД объем жидкости следует ограничить (400−500 мл) и ввести диуретики (лазикс 20 — 40 мг).
• • При снижении ЦВД — объем инфузий может быть увеличен (до нормализации ЦВД).
• • КТО — конечный диастолический объем (80−120мм) — УЗИ
• • Диуретические средства (лучше лазикс, фуросемид) вводятся только по показаниям: анурия, отек легких, отек мозга, высокое ЦВД.
• • Ни в одном из современных протоколов лечения эклампсии уже более 20 лет не упоминаются вовсе (и не проводится оценка их эффективности): нейролептики (дроперидол), ГОМК; свежезамороженная плазма, альбумин; плазмаферез, ультрафильтрация; дезагреганты; глюкозо-новокаиновая смесь; диуретики (фуросемид, маннитол). наркотические аналгетики (морфин, промедол) гепарин. Таким образом использование этих средств нецелесообразен.