Профилактика тромбоэмболического инсульта при фибрилляции предсердий: стандарты и реальность

Среди осложнений фибрилляции предсердий (ФП) наиболее частыми и опасными для жизни являются тромбоэмболические осложнения и, прежде всего, мозговой инсульт. Риск развития мозгового инсульта и транзиторной ишемической атаки (ТИА) при неревматической ФП составляет около 5%, в некоторых подгруппах — до 8−12%. Наиболее высокий риск отмечают в течение 1 года после развития ФП, после восстановления синусового ритма, при митральном пороке, особенно стенозе [1].

В структуре причин ишемического инсульта ФП занимает значимое место (15−20%). ФП повышает риск развития инсульта в 4−5 раз и ассоциирована с более тяжелым течением и повторным инсультом. Причем высокий риск развития инсульта не зависит существенно от выраженности клинических проявлений заболевания и сохраняется даже при асимптомной ФП [2].

Следует отметить, что течение ишемического инсульта может быть «немым» (бессимптомным), о чем свидетельствуют данные многих исследований. Так, в The Framingham Offspring Study магниторезонансную томографию выполнили 2040 пациентам без клинических признаков инсульта. Повторное обследование через год выявило характерные для перенесенного инсульта изменения у 10,7% обследованных пациентов, причем преимущественно «немой» инсульт ассоциирован с ФП [1].

Высокий риск тромбоэмболического инсульта при ФП стал основанием для проведения большого количества исследований по определению факторов риска этого осложнения и разработке профилактических подходов (AFASAK — Atrial Fibrillation, ASpirin, AntiKoagulation; BAATAF — Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation; CAFA — Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation; EAFT — European Atrial Fibrillation Trial; SPAF — Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; SPINAF — Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation) [5, 6].

По данным Фремингемского исследования, риск развития инсульта при ФП увеличивается с возрастом, и наиболее критическим в этом отношении является возраст после 70 лет: в возрасте 60−69 лет частота инсульта составила 2,8%, 70−79 лет — уже 9,9%, а старше 80 — 23,6%. Кроме того, установлено, что большое значение имеет фон, на котором развивается ФП, — наличие структурных изменений в сердце, сопутствующей патологии — сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности [3].

Была предложена специальная шкала CHADS2 для расчета риска тромбоэмболического инсульта, где C — сердечная недостаточность, 1 балл; H — гипертензия, 1 балл; A — возраст более 75 лет, 1 балл; D — сахарный диабет, 1 балл, S2 — инсульт, 2 балла. Количество баллов при стратификации риска коррелирует с частотой инсультов в год от 1,9 при 0 баллов до 4 при 2 баллах и 18,2 при 6. Определен критический уровень, после которого больные должны принимать профилактически антикоагулянтную терапию, — 2 балла или более [4].

Многие рандомизированные исследования (AFASAK, SPAF, LASAF, UK-TIA, EAFT, ESPS) были посвящены изучению эффективности ацетилсалициловой кислоты (АСК), варфарина и их комбинации у больных с мерцательной аритмией неревматического генеза. Установлено, что применение АСК способствует снижению риска развития инсульта на 22%. Следует отметить, что были исследованы различные дозы АСК — от 50 до 1300 мг/сут. Использование больших доз сопровождалось увеличением риска возникновения кровотечений [5, 6].

Преимуществом варфарина по сравнению с АСК было большее снижение под его влиянием риска возникновения инсульта и общей смертности у пациентов с ФП — соответственно на 62 и 26%. Параллельно наблюдали повышение риска экстракраниальных кровотечений в год — 0,3 по сравнению с 0,1% в группе контроля [4].

Успешные результаты исследований по применению варфарина при ФП стали поводом к изучению эффективности комбинированной терапии варфарином и АСК в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП с высоким и низким риском (SPAF III, AFASAK II). Результаты этих исследований свидетельствуют, что комбинация варфарина и АСК позволяет снизить риск возникновения инсульта на 36%, но при этом значительно возрастает риск внечерепных кровотечений [5, 6].

Результаты исследований стали основанием для разработки рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП. Согласно рекомендациям больные, имеющие 2 балла или более при стратификации риска по шкале CHADS2, нуждаются в постоянном приеме варфарина (в последних рекомендациях — пероральных антикоагулянтов). Дозу варфарина подбирают индивидуально под лабораторным контролем и считают оптимальной, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) находится в диапазоне от 2 до 3 [2].

К сожалению, наличие четких рекомендаций, базирующихся на положительных результатах клинических исследований, не гарантирует их широкого внедрения в практическое здравоохранение, и огромное количество больных, которые могли бы избежать инсульта или смерти, не получают адекватной терапии.

Цель исследования — проанализировать распространенность факторов риска развития тромбоэмболического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и оценить выполнение стандартов ведения больных в рутинной врачебной практике.