Анкета для детей

Анкета анонимная.

(будет использована для статистической обработки) ваш возраст ______________.

сколько раз в день вы чистите зубы? ______________.

какой зубной пастой вы чистите зубы? ____________________________.

как давно вы меняли зубную щетку? _____________________________.

пользуетесь ли вы дополнительными средствами гигиены полости рта (ополаскиватели для полости рта, зубные нити, специальные межзубные ершики)? Какими?_________________________________________________.

как часто вы обращаетесь к стоматологу? По какому поводу? ________.

обучали ли вас правильной гигиене полости рта (в школе, в детском саду, в школе)? ______________________________________________.

жалуетесь ли вы на зубные боли, кровоточивость десен (во время приема пищи, чистки зубов), неприятный запах изо рта [нужное подчеркните]?______________________________________________________.

боитесь ли вы ходить к стоматологу (если да то с чем это связано)?__________________________________________________________.

Анкета для родителей

Анкета анонимная.

(будет использована для статистической обработки).

[Вопросы, отмеченные звездочкой, требуют ответа обоих родителей в порядке мать/отец].

Ваш возраст _______/_______.

Ваша профессия _____________________/_________________________.

Вредные привычки ____________________/__________________.

Пол вашего ребенка (муж/жен) Возраст ребенка _______________.

Полная ли у Вас семья? (да/нет) Как давно Вы проживаете в Подольском районе? _____________.

Употребляет ли ваш ребенок в пищу молоко, творог, сыр, другие молочные продукты? (нужное подчеркнуть) Как часто (нужное подчеркнуть)?

каждый день,.

несколько раз в неделю,.

один раз в неделю,.

несколько раз в месяц,.

очень редко Имеются ли у Вас какие-либо профессиональные вредности (имеются ввиду условия труда, которые могут наносить вред Вашему здоровью)? (да/нет) Какие, как давно? _____________________/_____________________.

Как долго Вы работаете в данной профессии?_____________/_________.

Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями? (да/нет) _____/_____.

Какими, как давно? ______________________/_____________________.

[вопрос для матери] Болели ли Вы какими-либо заболеваниями во время беременности? (да/нет) Если да, то какими? _____________________.

На каком сроке? ________________________________.

Страдает ли Ваш ребенок хроническими заболеваниями? (да/нет) Какими, как давно? ________________________________.

Какими детскими болезнями Вы переболели?____________/___________.

Какими детскими болезнями переболел Ваш ребенок? ______________.

Как часто ваш ребенок болеет простудными заболеваниями (нужное подчеркнуть)?

менее 3 раз в год,.

более 3 раз в год?

Занимается ли Ваш ребенок в какой-либо спортивной секции? (да/нет) Обучали ли Вы своего ребенка правильной гигиене полости рта?

Как часто Вы посещаете стоматолога? ____________________/____________________.

По какому поводу? ____________________________/______________________________.

Посещаете ли Вы стоматолога в целях профилактики? (да/нет) _____/_____.

Страдаете ли Вы кариесом? (да/нет) _____/_____.

Страдают ли кариесом члены вашей семьи? (да/нет).