Профилактика анафилактического шока при введении лечебных сывороток

Иностранныеавторывзаменскарификационных проб советуютиспользоватьтесты уколом (prick-тесты). Для кожных тестовпускают в ход пенициллин, стрептомицин (от 0,5 до 1000 ЕД/мл), новокаин (0,25% раствор) и витамин В1 (0,5% раствор). В в последнее времяизготавливаютсяплатные аллергены, имеющиенемалую (полилизинпенициллоил) и небольшиеантигенные детерминанты пенициллина. В большинстве случаев, испытываютмаксимум1-гомедицинского препаратав сутки. При постановке prick-тестов, скарификационных и внутрикожных проб обязателен двойной контроль: положительный с 0,01% веществом гистамина и отрицательный с растворителем лечебного аллергена. За границейисполняют кожное тестирование и с иными медикаментами .

Постановку скарификационных проб исполняют на волярнойповерхности предплечья, которую обрабатывают 70° спиртом. Отступив на 5 сантим. от лучезапястного сустава, наносят каплю 0,01% раствора гистамина (положительный контроль). Срок его сохраненияне можетбыть выше 6 ч. На 5 сантим.

повыше наносят каплю разводящей жидкости (негативный контроль). Повышеихна дистанции 5 сантим.

между собой наносят капли тестируемых аллергенов. Стерильными скарификаторами, отдельными для любого раствора, наносят 2 параллельные царапинкипротяженностью до 5 мм через каждую каплю. При всем при этомсущественно не испортить кровеносные сосуды. Через 5−10 мин капли в месте скарификации промокают стерильными тампонами из ваты. Реакцию читают через 15−20 мин (табл. 2). Таблица 2. Шкала для оценки скарификационных кожных проб

Обозначение реакции Условные обозначения Описание реакции Отрицательная — Размеры такие же, как в контроле с разводящей жидкостью Сомнительная ± Гиперимия без волдыря в месте скарификации Слабо положительная + Волдырь диаметром 2−3мм, заметен только при натягивании кожи Положительная ++ Волдырь диаметром не более 5 мм, отчетливо виден без натягивания кожи, окружен гипермией

Резко положительная +++ Волдырь в диаметре не более 10 мм с гипермипей псевдоподиями Очень резко положительная ++++ Волдырь более 10 мм в диаметре, с гипермией и псевдоподиями В настоящее время наиболее широко применяются prick-тесты (тесты уколом). Это обусловлено их безопасностью, специфичностью и простотой постановки. Техника priсk-тестов отличается тем, что аллергены, гистамин и разводящая жидкость вносятся в эпидермис кожи с помощью специальных одноразовых ланцетов посредством укола. Место постановки и дезинфекция кожи такие же, как и при скарификационных тестах.

Реакцию читают через 10−15 мин (табл. 3).Таблица 3. Шкала для оценки результатов prick-тестов Обозначение реакции Условные обозначения Описание реакции Волдырь (мм) Эритема (мм) Отрицательная — 10 Очень резко положительная ++++ >15 (или с псевдоподиями) Постановку внутрикожных проб исполняют при отрицательныхрезультатах капельных, скарификационныхлибо prick-тестов. Число вводимого с помощью туберкулинового шприца аллергена составляет 0,02 мл. Расстояние между местами инъекций составляет 5 сантим. Обязательна постановка положительного (гистамин) и отрицательного (разводящая жидкость) контролирования. Реакцию расценивают через 15−20 мин (табл. 4).

Следовательно, техника постановки и методика оценки кожных проб с медицинскими препаратамита же, как и с иными неинфекционными аллергенами. Существеннодержать в голове о принципе их исполнения: от менеечувствительных капельной, скарификационной проб и prick-тестов к наиболеечувствительной внутрикожной. В ходе их постановки возможновыход в свет у пациентах системных реакций, особенно при несоблюдении техники тестирования. Потому в процедурном кабинетепостояннонужно было иметь противошоковый набор. Не стоит забывать, чтонегативныепоследствия кожного испытанияне отметаютлечебную аллергию.

Противопоказания для его проведения (А.Д. Адо, 1976): а) острый период всякого аллергического заболевания; б) перенесенный в минувшем анафилактический шок, cиндромы

Лайелла и Стивенса-Джонсона; в) декомпенсированныеболезни сердца, печени, почек; г) беременность; д) тиреотоксикоз, тяжкийсахарный диабет. Таблица 4. Шкала для оценки результатов внутрикожных проб

Обозначение реакции Условные обозначения Описание реакции Отрицательная — Размеры такие же, как в контроле Сомнительная ± Волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле Слабо положительная + Волдырь диаметром 4−8мм, окруженный гипермией

Положительная ++ Волдырь диаметром 8−15мм, окруженный гипермией

Резко положительная +++ Волдырь диаметром 15−20мм с псевдоподиями, окруженный гипермией

Очень резко положительная ++++ Волдырь более 20 мм в диаметре, с псевдоподиями, лимфангиитом, дочерними волдырями по периферии и яркой гипермией

Постановка провокационных проб осуществляетсялишьмедицинским работником в сомнительныхслучаях. К ним относится сублингвальныйанализ, при котором пациентпринимает 1/8−¼ таблеткилибо 2−3 капли раствора вещества под язык. Длительность экспозиции составляет 5−15 минут При положительной пробе (появление отека слизистой, кожного зуда, крапивницы и так далее) больнойобязан выплюнуть препарат и прополоскать рот водой. Тестируемое лечебное средство в такой ситуации не назначают. Иныеисследования (назальный, ингаляционный) примут на вооружение для диагностики медикаментозного ринита и бронхиальной астмы только лишьизредка, исключительно в специальных стационарах. Для оценки переносимости местных анестетиков иностранныеавторысоветуют инъекционный провокационный тест, который проводят по последующей схеме с промежутками в 15 мин :

1. prick-тест с неразведенным веществом2. 0,1 мл подкожно (не в кровеносный сосуд !) 3. 0,5 мл подкожно 4. 1,0 мл подкожно 5. 2,0 мл подкожно

Любоеследующеевведениеисполняютлишь при недоступностиместных и системных реакций на предшествующую инъекцию. Следуетвыделить, что в офисе, где ведутся провокационные испытания, непременнообязан быть противошоковый набор (расписывающееся). В в последнее время для диагностики лечебной аллергии разработан анализ торможения естественноймиграции лейкоцитов invivo. Его принцип базируется на подсчете количества лейкоцитов в физиологическом растворе после полоскания им полости рта (до и последействияпродукта).

Анализсчитаетсяполезным, в случае есликоличество лейкоцитов последействия аллергена понизилось на 30% и поболее. Он используется для диагностики аллергии немедленноговида, и его итогикоррелируют с медицинской картиной. Сосредоточениялечебныхпрепаратовдовольномаленькие (10−8-10−6). И все же они не отметаютпоявления аллергических реакций, потомуанализсможет считаться провокационным. Лабораторная диагностика лечебной аллергии учитывает определение гиперчувствительности немедленного (IgE-зависимого) и замедленного на подобии.

1-аякатегорияспособов включает определение циркулирующих аллерген-специфическихIgEпри помощирадиоаллергосорбентного и иммуноферментного анализа. В в последнее времяобнаруживалиськомплекты, позволяющиехарактеризоватьреагиныболеечем к 50 лечебнымвеществам. Для раскрытияаллерген-специфическихIgE, зафиксированных на тучных клетках и базофилах, применяюттестыдегрануляции тучных клеток, высвобождения гистамина и базофильныйтест Шелли. В поcледние годы разработан анализаллергенной стимуляции клеток (CellularAllergenStimulationTestCAST), базирующийся на оценке секреции лейкоцитами сульфидопептидныхлейкотриенов С4, D4, E4 в последствии инкубации с лекарственнымиипродуктами. Но диагностическое значение данногоспособаимеет необходимость в последующемисследовании.

Для раскрытия гиперчувствительности замедленного на подобииупотребляется реакция торможения передвижения лейкоцитов (РТМЛ). В больнице госпитальной терапии Санкт-Петербургского государственногомединститута им. акад. И. П. Павлова разработан комплексспособов диагностики лечебной непереносимости, включающий сбор аллергологического анамнеза, лабораторную диагностику (способхимэритрограмм, РТМЛ с лечебнымипрепаратами), обработку приобретенныхпоследствийпри помощиспециальносозданных компьютерных программ.

Он позволяет выявлять причинно-значимый продуктили же комбинацию медикаментов с правдивостью до 97% и подобрать переносимые средства до начала исцеления. Использованиеспособов лабораторной диагностики ограниченопродуктами, растворимыми в Грандиозноефактическое значение имеет предупреждениеанафилактоидного шока на рентгеноконтрастные средства. Известныпоследующиепричины риска его становления: 1) присутствие в анамнезе у пациентавторостепенных реакций при прошломвведенииданныхвеществ; при применении ионных средств вероятность их возникновения составляет 17−60%, при использованиинеионныхвеществ — 4−5,5%; 2) престарелый и старческий возраст пациентов; 3) присутствие у больноготяжкой ИБС; 4) применение β-блокаторов; 5) присутствие у пациента бронхиальной астмы и прочихатопическихболезней; 6) потребностьвнедрениябольших доз рентгеноконтрастногопродукта. Для предотвращенияразвитияанафилактоидного шока на рентгеноконтрастные средства нужно будетприменятьнеионные изои низкоосмолярные растворы (визипак, омнипак, ультравист, ксенетикс и др.), которые лучше переносятся. У пациентов, входящих в категорию риска становлениявторостепенныхрезультатовданных средств, рекомендованоприменятьпремедикацию антигистаминными веществами и глюкокортикоидными гормонами.

Специалисты

Европейскогосообществаурогенитальной радиологии советуют назначать преднизолон (30 мг) или жеметилпреднизолон (32 мг) peros за 12 и 2 ч до внедрениярентгеноконтрастных средств. Вполне вероятносочетание гормонов с Н1-блокаторами (к примеру, с супрастином внутримышечно 40−50 мг) за 1 ч до проведения рентгеноконтрастногоисследования. Некиеавторысоветуютсочетать противоаллергические вещества с альбутеролом (сальбутамолом, peros 2 мг) или эфедрином (25 мг) за 1 ч до введения рентгеноконтрастного препарата. Адреномиметики противопоказаны при ИБС, нарушениях сердечного ритма и артериальной гипертензии. При гиперчувствительности к яду насекомых больным рекомендуют: • не посещать рынки, пасеки и места скопления мусора; • не ходить босиком по траве; • носить закрытую одежду светлых тонов и головной убор; • не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых; при появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками; • закрывать окна и двери квартир и дачных домов сеткой для защиты от насекомых; • иметь аэрозольные баллоны с инсектицидами; • не пользоваться препаратами прополиса и содержащими его лекарственными средствами (пропоцеумом, апилаком, пропосолом и др.); • иметь противошоковый набор (жгут, по 2 ампулы с адреналином, преднизолоном, cупрастином, спирт, вату); за рубежом выпускают специальные шприцы-ручки, содержащие адреналин: «Epi-pen» (0,3 мг эпинефрина в одной дозе), «Epi-penJr (0, 15 мг/доза), «Ana-Kit» и «Ana-Guard» (2 дозы по 0,3 мг каждая); • носить с собой информацию о своем заболевании, которая должна находится в специальном «Паспорте больного аллергическим заболеванием» или браслете. Заключение

Многие из случаев летального лекарственного анафилактического шока связаны с тем, что больного просто не спрашивали о том, лечился ли он назначенным препаратом и как он его переносил. Если указания на аллергическую реакцию, даже легкую в анамнезе есть, препарат следует заменить другим. При замене нужно иметь в виду возможность перекрестных антигенных свойств. Особенно часто вопрос о замене возникает по отношению к новокаину. Здесь нужно учитывать, что часто на введение новокаина возникают реакции неаллергического генеза (головокружение, сердцебиение, иногда обморок), но могут быть настоящие аллергические реакции, включая анафилактический шок. Существует обширная информация о контактной чувствительности к местным анестетикам. Этими исследованиями показано, что перекрестная чувствительность существует в группе эстеров бензойной кислоты: новокаин, анестезин, бенкаин, дикаин. Тримекаин и ксилокаин (лидокаин), не являясь эстерами, перекрестной чувствительности с перечисленными выше препаратами не имеют, и при необходимости их можно применять при аллергии к новокаину

Голиков А.П., Закин А. М, Неотложная терапия: Справочник для врачей. — М.: Медицина, 2010. — 160 с. Интенсивная терапия. / Пер.

с англ. // гл. ред. А. И. Мартынов. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА", 2011. — 639 с. Мёрта Дж.

Справочник врача общей практики. / пер. с англ. — М.: «Практика», 2012. — 1230 с. Пыцкий В. И. Аллергические заболевания. / В. И. Пыцкий, Н. В. Адрианова, А. В. Артомасова. -

М.: Медицина, 2013. — 368 с. Российский терапевтический справочник. / Под ред. А. Г. Чучалина. -

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 880 с. Скорая медицинская помощь: краткое руководство. / Под ред. А. Г, Мирошниченко, В. В. Руксина, В. М, Шайтор. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

— 320 с. Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от, А до Я. / пер. с англ. // Под ред.

А.Л. Верткина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2013. -

352 с. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русское издание. / Под ред.

Ч.Кэри, Х. Ли, К.Велтье. / Пер с англ. — «

Практика", 2010. — 879 с.Терапия. / пер. с англ. доп. // гл. ред. А. Г. Чучалин — М.: «ГЭОТАР», 2012. — 1024 с.