Особенности сестринской деятельности при остром ларинготрахеите у пациента детского возраста

эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на пенициллин у матери), результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);

— гипоалергенный быт;

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— отказ отца от курения;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

пульмикорт 300 мкг через небулайзер;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

аскорил 5 мл 3 раза в день;

настойка аралии 10 капель 2 раза в день;

настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 11

История болезни № 4

ФИО больного: Адель М. Возраст: 5 лет Врачебный диагноз: ОРВИ, острый ларинготрахеит, стеноз гортани 1 ст.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: мама, медицинские документы.

2. Причины обращения: «лающий» кашель, осиплость голоса, одышка, повышение температуры тела.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: ночью за день до обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 37,1°С, «лающий кашель».

— предшествующие факторы: ОРВИ в течение 2 дней.

4. История жизни:

Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне аллергической реакции матери на пищевые продукты (цитрусовые), родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 39 недель Масса, рост при рождении: 3250 г, 50 см На грудном вскармливании до 6 мес., затем — на искусственном адаптированными смесями.

Введение

прикормов с 4 мес. — овощное пюре.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по индивидуальному календарю (из-за частых ОРЗ).

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 5-кратно, на 2-м году — 7 эпизодов ОРВИ (2 раза — с одышкой), на 3-м году -7-кратно, на 4-м году — 5-кратно, на 5-м — 6-кратно. В возрасте 3,5 г. перенес ветряную оспу.

Аллергический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки членов семьи: отец курит.

Наследственность: у матери аллергическая реакция на цитрусовые в виде сыпи.

Социальный анамнез Мать — Альбина Марсовна М., 29 лет, администратор в салоне красоты.

Отец — Альберт Радикович М., 32 года, директор страховой фирмы.

Бытовые условия — удовлетворительные, домашних животных нет.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — безразличие, поведение адекватное, положение вынужденное.

1. Потребность — расти: вес — 20,4 кг, рост — 106 см, окр груди — 54,5 см, окр. головы — 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 37,1°С

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный

5. Потребность — двигаться: затруднение при движении, скованность, вынужденное положение из-за одышки

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 32 (тахипноэ), носовое дыхание свободное, голос сиплый, дыхание поверхностное, «лающий» кашель, инспираторная одышка, легкий цианоз;

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за одышки и кашля.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: нарушена из-за стеноза гортани.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за одышки, осиплости голоса, кашля.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 118 гл, эритроциты — 3,9 х, лейкоциты — 10,4 x, палочкоядерные — 2%, эозинофилы — 3%, сегментоядерные — 24%, лимфоциты 65%, моноциты 6%, СОЭ 18 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1014, кислотность — 5,5, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на цитрусовые у матери), результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);

— гипоалергенный быт;

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

пульмикорт 300 мкг через небулайзер;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

аскорил 5 мл 3 раза в день;

настойка аралии 10 капель 2 раза в день;

настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 12

История болезни № 5

ФИО больного: Екатерина О. Возраст: 6 лет 1 месяц.

Врачебный диагноз: ОРВИ, острый обструктивный бронхит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: мама, медицинские документы.

2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, одышка, повышение температуры тела.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: ночью за 2 дня до обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,2°С, сухой кашель.

— предшествующие факторы: переохлаждение.

4. История жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне приема матерью антибактериальных препаратов по поводу острой пневмонии, естественное родоразрешение на сроке 39 недель Масса, рост при рождении: 3200 г, 50 см На грудном вскармливании до 5 мес., затем — на искусственном адаптированными смесями.

Введение

прикормов с 5 мес. — каша на коровьем молоке.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году — 3 эпизода ОРВИ, на 3-м году -4-кратно, на 4-м году — 4-кратно, на 5-м — 5-кратно, на 6-м — 5-кратно. В возрасте 3 г. 2 мес. г. перенесла ветряную оспу, в возрасте 4 г. 8 мес. перенесла острую кишечную инфекцию.

Аллергический анамнез: аллергическая реакция на аспирин в виде сыпи.

Вредные привычки членов семьи: оба родителя курят.

Наследственность: у матери аллергический ринит.

Социальный анамнез Мать — Евгения Альбертовна О., 30 лет, учитель.

Отец — Андрей Петрович О., 38 лет, менеджер по продажам.

Бытовые условия — удовлетворительные, домашних животных нет.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — безразличие, поведение адекватное, положение вынужденное.

1. Потребность — расти: вес — 22,7 кг, рост — 118 см, окр груди — 56 см, окр. головы — 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,2°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.

5. Потребность — двигаться: затруднение при движении, скованность.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 27 (тахипноэ), носовое дыхание свободное, голос не изменен, дыхание поверхностное, сухой кашель, свистящее дыхание, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля и затрудненного дыхания.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: нарушена из-за затрудненного дыхания.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 121 гл, эритроциты — 4,1 х, лейкоциты — 10,8 x, палочкоядерные — 2%, эозинофилы — 3%, сегментоядерные — 51%, лимфоциты 40%, моноциты 4%, СОЭ 17 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1018, кислотность — 5,5, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, двигаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни (наличие аллергической реакции на аспирин, аллергический ринит у матери), результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— исключить аллергенные лекарственные препараты (аспирин и др.);

— гипоалергенный быт;

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;

беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

синекод по 10 мл 3 раза в день;

настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 13

История болезни № 6

ФИО больного: Владлен Л. Возраст: 6 лет 3 месяца Врачебный диагноз: ОРВИ, острый бронхит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: мама, медицинские документы.

2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, повышение температуры тела.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: днем за 2 дня до обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,3°С, сухой кашель.

— предшествующие факторы: переохлаждение.

4. История жизни:

Ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, естественное родоразрешение на сроке 40 недель Масса, рост при рождении: 3350 г, 51 см На грудном вскармливании до 12 мес.

Введение

прикормов с 5 мес. — овощное пюре, яблочный сок, яблочное пюре; с 6 мес. — безмолочная каша, желток куриного яйца, сливочное масло; с 7 мес. — мясное пюре; с 8 мес. — кефир, творог, печенье.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году — 2 эпизода ОРВИ, на 3-м году -3-кратно, на 4-м году — 3-кратно, на 5-м — 4-кратно, на 6-м — 4-кратно. В возрасте 4 г. 2 мес. г. перенес ветряную оспу.

Аллергический анамнез: не отягощен Вредные привычки членов семьи: мать отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Социальный анамнез Мать — Светлана Анатольевна Л., 30 лет, косметолог.

Отец — Владимир Владимирович Л., 33 года, экономист.

Бытовые условия — удовлетворительные, домашних животных нет.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — положительное, поведение адекватное, положение активное.

1. Потребность — расти: вес — 23 кг, рост — 119 см, окр груди — 56 см, окр. головы — 53 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,3°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.

5. Потребность — двигаться: не нарушена.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 23, носовое дыхание свободное, голос не изменен, сухой кашель, свистящее дыхание.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: не нарушена.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 120 гл, эритроциты — 4,2 х, лейкоциты — 10,9 x, палочкоядерные — 4%, эозинофилы — 2%, сегментоядерные — 55%, лимфоциты 34%, моноциты 5%, СОЭ 19 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1016, кислотность — 5,9, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;

супрастин по 12,5 мг 3 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

синекод по 10 мл 3 раза в день;

настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 14

История болезни № 7

ФИО больного: Ирина П. Возраст: 7 лет Врачебный диагноз: ОРВИ, острый бронхит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: бабушка, медицинские документы.

2. Причины обращения: сухой кашель, боль за грудиной, повышение температуры тела, свистящее дыхание.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: ночью за 2 дня до обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,0°С.

— предшествующие факторы: контакт с больным ОРЗ ребенком соседей.

4. История жизни:

Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне раннего токскоза, естественное родоразрешение на сроке 39 недель Масса, рост при рождении: 3200 г, 50 см На грудном вскармливании до 11 мес.

Введение

прикормов с 5 мес. — безмолочная каша, вишневый сок, яблочное пюре; с 6 мес. — овощное пюре, сливочное масло; с 7 мес. — мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. — кефир, творог.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 2-кратно, на 2-м году — 3 эпизода ОРВИ, на 3-м году -2-кратно, на 4-м году — 4-кратно, на 5-м — 4-кратно, на 6-м — 3-кратно, на 7-м — 4-кратно.

Аллергический анамнез: на апельсиновый сок в виде сыпи Вредные привычки членов семьи: оба родителя курят.

Наследственность: не отягощена.

Социальный анамнез Мать — Анна Николаевна П., 31 год, медсестра.

Отец — Тимур Антонович П., 34 года, экскаваторщик.

Бытовые условия — удовлетворительные.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — положительное, поведение адекватное, положение активное.

1. Потребность — расти: вес — 24 кг, рост — 123 см, окр груди — 58,5 см, окр. головы — 53,2 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,0°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный

5. Потребность — двигаться: не нарушена.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 23, носовое дыхание свободное, голос не изменен, сухой кашель, свистящее дыхание.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за кашля.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: не нарушена.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за кашля.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 122 гл, эритроциты — 4,1 х, лейкоциты — 9,7 x, палочкоядерные — 4%, эозинофилы — 2%, сегментоядерные — 53%, лимфоциты 38%, моноциты 4%, СОЭ 20 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1016, кислотность — 5,8, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, дышать, выделять (мокрота), спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— исключить аллергенные продукты (шоколад, цитрусовые и др.);

— гипоалергенный быт;

— отказ родителей от курения;

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;

беродуал через небулайзер (1 кап. на 2 кг веса в 2 мл физраствора, 3 р/д);

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

синекод по 10 мл 3 раза в день;

настойка элеутерококка по 10 кап. 2 раза в день.

Приложение 15

История болезни № 8

ФИО больного: Антон Л. Возраст: 8 лет Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: мама, медицинские документы.

2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела

3. История болезни:

— когда началось заболевание: днем за день до обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,4°С, насморк.

— предшествующие факторы: переохлаждение.

4. История жизни:

Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 40 недель Масса, рост при рождении: 3410 г, 52 см На грудном вскармливании до 14 мес.

Введение

прикормов с 5 мес. — безмолочная каша, яблочный сок, яблочное пюре; с 6 мес. — овощное пюре, сливочное масло; с 7 мес. — мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. — кефир, творог.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году — 1 эпизод ОРВИ, на 3-м году -2-кратно, на 4-м году — 3-кратно, на 5-м — 3-кратно, на 6-м — 4-кратно, на 7-м — 4-кратно. В возрасте 4 лет перенес ветряную оспу, в возрасте 5,5 лет — вывих фаланги первого пальца правой кисти.

Аллергический анамнез: не отягощен Вредные привычки членов семьи: мать отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Социальный анамнез Мать — Ирина Владимировна Л., 36 лет, бухгалтер.

Отец — Владимир Николаевич Л., 39 лет, адвокат.

Бытовые условия — удовлетворительные.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — положительное, поведение адекватное, положение активное.

1. Потребность — расти: вес — 26,4 кг, рост — 124,5 см, окр груди — 59,5 см, окр. головы — 54,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,4°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный

5. Потребность — двигаться: не нарушена.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 22, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует.

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: не нарушена.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 123 гл, эритроциты — 4,2 х, лейкоциты — 10,1 x, палочкоядерные — 5%, эозинофилы — 3%, сегментоядерные — 51%, лимфоциты 37%, моноциты 4%, СОЭ 18 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1018, кислотность — 5,2, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

парацетамол 10 мг/кг 3 раза в день;

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

пиносол по 1−2 кап. в каждый носовой ход 2−3 раза в день;

афлубин по 6 кап. 2 раза в день;

настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.

Приложение 16

История болезни № 9

ФИО больного: Елена Ж. Возраст: 9 лет Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: бабушка, медицинские документы.

2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: днем в день обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,4°С, першение в горле.

— предшествующие факторы: переохлаждение.

4. История жизни:

Ребенок от 2 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 39 недель Масса, рост при рождении: 3220 г, 51 см На грудном вскармливании до 12 мес.

Введение

прикормов с 5 мес. — безмолочная каша; с 6 мес. — овощное пюре, яблочный сок, яблочное пюре, сливочное масло; с 7 мес. — мясное пюре, желток куриного яйца; с 8 мес. — кефир, творог.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 2-кратно, на 2-м году — 1 эпизод ОРВИ, на 3-м году -3-кратно, затем — ежегодно 3−4 раза в год.

Аллергический анамнез: не отягощен Вредные привычки членов семьи: отец курит.

Наследственность: не отягощена.

Социальный анамнез Мать — Наталья Владимировна Ж., 33 года, повар в кафе.

Отец — Владислав Константинович Ж., 40 лет, водитель в такси.

Бытовые условия — удовлетворительные.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — положительное, поведение адекватное, положение активное.

1. Потребность — расти: вес — 29,2 кг, рост — 134 см, окр груди — 65,5 см, окр. головы — 53,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,5°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный.

5. Потребность — двигаться: не нарушена.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 22, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: не нарушена.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 122 гл, эритроциты — 4,3 х, лейкоциты — 10,7 x, палочкоядерные — 4%, эозинофилы — 2%, сегментоядерные — 53%, лимфоциты 36%, моноциты 5%, СОЭ 19 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1014, кислотность — 5,1, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— гипоалергенный быт;

— отказ отца от курения;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

пиносол по 1−2 кап. в каждый носовой ход 2−3 раза в день;

афлубин по 6 кап. 2 раза в день;

настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.

Приложение 17

История болезни № 10

ФИО больного: Валерий П. Возраст: 10 лет Врачебный диагноз: ОРВИ, острый фарингит.

Медицинское сестринское обследование

1. Источник информации: мама, медицинские документы.

2. Причины обращения: насморк, першение в горле, повышение температуры тела.

3. История болезни:

— когда началось заболевание: днем в день обращения.

— как началось /общие проявления/: повышение температуры тела до 38,1°С, насморк.

— предшествующие факторы: переохлаждение.

4. История жизни:

Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, естественное родоразрешение на сроке 39 недель Масса, рост при рождении: 3360 г, 52 см На грудном вскармливании до 15 мес.

Введение

прикормов с 5 мес. — безмолочная каша, яблочный сок; с 6 мес. — овощное пюре, абрикосовое пюре, сливочное масло, желток куриного яйца; с 7 мес. — мясное пюре; с 8 мес. — кефир, творог.

Физическое и нервно-психическое развития: соответствовало возрасту Профилактические прививки: по календарю.

Перенесенные заболевания: на 1-м году жизни ОРВИ 1-кратно, на 2-м году — 2 эпизода ОРВИ, на 3-м году -4-кратно, затем 3−4 раза в год. В 4 года перенес ветряную оспу, в 6,5 лет — острую кишечную инфекцию.

Аллергический анамнез: не отягощен Вредные привычки членов семьи: мама отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Социальный анамнез Мать — Алина Сергеевна П., 31 год, портниха.

Отец — Николай Алексеевич П., 42 года, директор ателье.

Бытовые условия — удовлетворительные.

Объективное сестринское обследование Сознание ясное, эмоциональное состояние — положительное, поведение адекватное, положение активное.

1. Потребность — расти: вес — 33,5 кг, рост — 140 см, окр груди — 67,5 см, окр. головы — 55,5 см, мезосоматотип, гармоничное развитие. НПР: соответствует возрасту.

2.Потребность адекватно питаться — аппетит снижен.

3. Потребность — поддерживать температуру тела: температура тела 38,1°С.

4. Потребность — быть чистым, одеваться и раздеваться: самостоятельно, ребенок опрятный

5. Потребность — двигаться: не нарушена.

6.Потребность — дышать: число дыханий в 1 мин — 21, носовое дыхание затруднено, голос не изменен.

7. Потребность выделять: мокрота отсутствует

8. Потребность — спать, отдыхать: сон ребенка нарушен из-за першения в горле.

9. Потребность — развиваться, быть в безопасности: не нарушена.

10. Потребность общаться со сверстниками: нарушена из-за першения в горле.

Оценка результатов лабораторного исследования:

ОАК: Hb — 124 гл, эритроциты — 4,1 х, лейкоциты — 10,9 x, палочкоядерные — 5%, эозинофилы — 1%, сегментоядерные — 50%, лимфоциты 40%, моноциты 4%, СОЭ 21 ммчас.

ОАМ: цвет — желтый, прозрачность — прозрачная, плотность -1017, кислотность — 5,8, белок — отр., глюкоза — отр., кетоновые тела — отр., эритроциты — единичные в поле зрения, лейкоциты — единичные в поле зрения, эпителий — единичный в поле зрения.

Заключение

:

нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру, адекватно питаться, спать, общаться.

Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз: Основной диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза настоящего заболевания, данных анамнеза жизни, результатов общего анализа крови — лимфоцитоз, ускорение СОЭ.

План беседы с родителями:

— повышение иммунитета ребенка (закаливание, физкультура);

— улучшение экологической обстановки (cанаторно-курортное лечение в местах с морским климатом);

— предотвращение контакта с инфекционными больными;

— предотвращение переохлаждения;

— прием любых лекарственных средств только после консультации врача;

— своевременное лечение респираторных инфекций.

Назначено лечение:

нурофен 10 мг/кг 3 раза в день;

супрастин по 12,5 мг 2 раза в день;

иммунал по 1 мл 3 раза в день;

пиносол по 1−2 кап. в каждый носовой ход 2−3 раза в день;

афлубин по 6 кап. 2 раза в день;

настойка аралии по 10 капель 2 раза в день.