Ушиб головного мозга тяжелой степени. 
Вдавленный перелом правой височной, теменной костей

ГБОУ ВПО Минздравсоцразвития Российской Федерации Владивостокский Государственный Медицинский Университет Кафедра неврологии, нейрохирургии

История болезни

Больной: Ф. Н.А., 28 лет Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей Сопутствующие заболевания: не выявлено Осложнения: не выявлено

Паспортная часть:

1. ФИО больного: Ф. Н.А.

2. Возраст: 28 лет. (дата рождения)

3. Национальность: русский

4. Семейное положение: женат

5. Образование: среднее

6. Профессия: водитель

7. Домашний адрес: г. П-ск

8. Дата поступления: 13.04.2012, 11.30.

Жалобы больного при поступлении в клинику:

Основные на: головную боль, бессонницу; боли в правой височной области, возникающие при надавливании на эту область и при движении нижней челюсти, проходящие в покое. Затруднение при глотании, снижение чувствительности правой половины лица.

Дополнительные на: общую слабость.

История настоящего заболевания:

Anamnesis morbi. 1.04.12 в городе П-ск больной получил бытовую травму височной области головы (удар балкой). Сознание при этом не терял. Через несколько часов у него возникла многократная рвота, головокружение. Пытался лечиться дома, но состояние не облегчилось, названия использованных препаратов не помнит. 3.04.12 обратился в ГБ г. П-ска в связи с тем, что не мог разговаривать и был госпитализирован. Больному была проведена краниография, на которой был обнаружен перелом височной кости. Через четыре дня рвота прошла. Больной пробыл в стационаре до 13.04.12 и был переведен в ВКГБ № 2 в первое нейрохирургическое отделение для дальнейшего обследования и хирургического лечения.

История жизни больного:

Anamnesis vitae. Родился в Приморском крае (дата рождения); рос и развивался нормально, ходить и говорить начал вовремя. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование в училище. Работать начал с 20 лет. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное (3 раза в день), употребляемая пища качественная. Условия труда — благоприятные.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болеет редко (2−3 раза в год).

Семейный анамнез: наследственных заболеваний в семье нет.

Привычки и интоксикации: курить начал в детстве, выкуривал от 5 до 15 сигарет в день; бросил 2 года назад. Спиртными напитками не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировал; за последние 2 месяца из Приморского края не выезжал; укусов насекомых, грызунов, больных животных не было.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не выявлено.

Инфекционный анамнез: туберкулёзом, венерическими заболеваниями, инфекционным гепатитом не болел. В 1990 г. болел дизентерией.

Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом в течение последнего года отрицает. Гемотрансфузий не было.

Схема объективного обследования (Status praesens):

Общий осмотр

Состояние больного средней степени тяжести, положение активное; сознание ясное; выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип — нормостеник (эпигастральный угол =110°) Рост: 164 см, вес: 65 кг.

Питание больного нормальное. Толщина кожной складки на уровне пупка — 1,5 см. Должный вес больного: 64,4 кг. ИМТ=25.

Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, влажность обычная. Рубцов нет. Слизистые оболочки губ и полости рта бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, нади подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные) не прощупываются, подчелюстные лимфоузлы прощупываются (размер до 1 см), мягкие, подвижные, безболезненные, между собой и с окружающими тканями не спаяны.

Мышечная система хорошо развита, пропорционально; тонус мышц снижен. Дрожания мышц и тремор не наблюдаются.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Припухлости в области суставов не наблюдается. При исследовании костей конечностей и грудной клетки патологических изменений не выявлено. Пальпаторно обнаружена деформация височной и теменной костей справа.

Специальный осмотр

Голова нормальной формы; пропорции мозгового и лицевого черепа сохранены; надбровные дуги выражены умеренно. Тип оволосенения головы — мужской. Ширина глазной щели обычная. Конъюктива без признаков воспаления. Зрачки круглые. Реакция зрачков на свет прямая содружественная. Слезотечение отсутствуют.

Губы бледно-розового цвета; влажность нормальная. Форма шеи пропорциональна длине туловища. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки. Статический осмотр: нормостеническая форма грудной клетки, эпигастральный угол-90 градусов; патологических искривлений позвоночника, асимметрии грудной клетки нет; лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного. Дыхание ритмичное, обычной глубины. ЧД=19 в минуту.

Пальпация грудной клетки. Болезненность не определяется. Грудная клетка эластичная. Межреберные промежутки 2 см. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, равномерно. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не обнаружено. Окружность грудной клетки в покое-84 см, на вдохе-88 см, на выдохе-79см.

Перкуссия легких. Во всех симметрично расположенных областях грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме

Аускультация лёгких. Над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, равномерно.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца. Область сердца визуально не изменена; верхушечный толчок визуально не определяется; сердечный толчок и сердечный горб при осмотре не определяется; патологических пульсаций нет.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутриружи от срединно-ключичной линии слева, площадью 2 см 2, нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки и основания сердца не определяется.

Перкуссия области сердца (перкуссия по Сокольскому)

Границы относительной тупости.

Правая граница — IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя — в III межреберье, на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Левая — определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии слева, совпадает с верхушечным толчком.

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

Правый контур — граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 3 см, в IV — на 4 см. Левый — граница проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I и II межреберьях на 3 см, в III межреберье — на 4 см, в IV межреберье — на 6 см, в V — на 8 см. Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца.

Длинник — 14 см.

Поперечник сердца — 13 см.

Ширина сердца - 10 см.

Высота сердца — 9 см.

Ширина сосудистого пучка, определяемая во II межреберье = 5,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница проходит по левому краю грудины.

Верхняя — по нижнему краю IV ребра.

Левая — на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца (на уровне левой среднеключичной линии).

Аускультация сердца

Ритм сердца правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту.

Тоны ритмичные, сильно приглушены, шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра. При осмотре и пальпации аорты ее пульсация не определяется. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий («пляска каротид»), набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют. При пальпации бедренной и подколенной артерий, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии обнаруживается их пульсация с обеих сторон.

Исследование артериального пульса. При пальпации лучевых артерий определяется пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, высокого напряжения и наполнения, pulsus magnus. Частота — 76 уд/мин. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. (после трех измерений на обеих руках).

Органы пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба — бледно розовый. Слизистая рта и зева влажная. Десны бледно розового цвета, язык увлажнен. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены. Ротовая полость санирована.

Осмотр области живота. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки; симметричен, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота. Болезненность не выявлена; передняя брюшная стенка не напряжена; расхождений мышц живота, грыж не обнаружено; симптом флюктуацииотрицательный.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII — X сегментов слева не определяются.

Аускультация живота. Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени

Осмотр области печени. Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, кровоизлияния, петехии отсутствуют. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.

Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско

Нижний край печени не пальпируется.

Границы печени по Курлову.

Первый размер — расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии = 10 см. (между 1 и 2 точками).

Второй размер — расстояние между третьей и четвёртой точками (3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра, восстановленного из 1-ой точки к передней срединной линии) = 9 см.

Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками (5-ая точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге) = 8 см.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота определяется болезненность. Методом глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.

Исследование селезёнки

При осмотре левого подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.

Перкуссия селезёнки

Длинник селёзенки (отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки) = 7 см.

Поперечник селезёнки (отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки) = 5 см.

При пальпации селезёнка не пальпируется.

Органы мочевыделения

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемии) не выявлено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются, болевые точки не определяются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Изменений головы и конечностей (как при акромегалии), гигантизма не наблюдается. Ожирение по мужскому типу (отложения жира на животе); стрии отсутствуют.

Органы чувств

Органы чувств: нарушение зрения не наблюдаются, реакция зрачков на свет содружественная, экзофтальм не наблюдается; нарушения вкуса, слуха, обоняния, отсутствуют.

Неврологический статус:

Общее состояние пациента: средней тяжести; сознание ясное; в месте, времени и себе пациент ориентируется хорошо. Адекватность поведения, а так же сохранение критики к своему состоянию и окружающей обстановке сохранены. По ночам беспокоит бессонница.

Общемозговые симптомы: периодически возникает головная боль давящего характера в лобной и височной областях. Возникает головокружение при смене положения тела (из горизонтального вертикальное). Тошноты и рвоты нет.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка 1 палец, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой симптом Бехтерева отсутствуют.

Исследование высших корковых функций: нарушений речи, алексии, аграфии, акалькулии нет. Нарушения праксиса и гнозиса не определяются. Память, мышление и интеллект сохранены.

Черепные нервы:

1-я пара — обонятельный нерв (nervus olfactorius). Обоняние сохранено, симметричное с обеих сторон. Обонятельных галлюцинаций нет.

2-я пара — зрительный нерв (nervus opticus). Острота зрения, цветоощущение не изменены. Поля зрения сохранены. Глазное дно без особенностей. Зрительных галлюцинаций нет.

3-я пара — глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius); 4-я пара — блоковый нерв (nervus trochlearis); 6-я пара — отводящий нерв (nervus abducens). Глазные щели равномерные по ширине и длине, ширина — 1 см. Движение глазных яблок содружественное, не ограниченные ни в одном глазном яблоке, глазные яблоки подвижны, нистагма не наблюдается. Косоглазие, диплопия, паралич взора отсутствуют. Форма зрачков круглая, ширина зрачков от 3 до 8 мм в зависимости от состояния, D=S. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, при проверке реакции на конвергенцию и аккомодацию зрачок быстро сужается (нарушений нет). Экзофтальм и энофтальм отсутствуют. Синдромы Клода-Бернара-Горнера и Аргайла-Робертсона отсутствуют.

5-я пара — тройничный нерв (nervus trigeminus) Наличие болей на лице не выявлено. Болезненности при пальпации точек выхода тройничного нерва нет. Болевая, температурная и тактильная чувствительность чувствительность правой половины лица снижена (правосторонняя гемигипостезия и правосторонний гемипарез по проводниковому типу). Движения нижней челюсти наблюдаются в полном объеме, ограничений движений нет, сила жевательных мышц сохранена. Тризм отсутствует. Корнеальный и конюктивальный рефлексы хорошо выражены с обеих сторон. Рефлекс с нижней челюсти (Рыбалкина) определяется.

7-я пара — лицевой нерв (nervus facialis). В покое лицо асимметричное, за счет опущения правого угла рта. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щёк, вытягивание пациент производит без затруднений, при выполнении этих действий лицо асимметричное. Надбровный рефлекс сохранен. Симптомы заячьего глаза, паралич Белла, симптом паруса отсутствуют и с правой и с левой сторон. Лицевые гиперкинезы отсутствуют.

8-я пара — преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) Острота слуха не изменена ни с правой, ни с левой сторон (пациент слышит шепотную речь с расстояния 5 метров). Определение локализации звука пациент производит правильно, без затруднений. Нистагм не выявлен.

9-я пара — языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus); 10-я пара — блуждающий нерв (nervus vagus). При глотании периодически возникает поперхивание. Фонация речи без носового оттенка и без осиплости. Положение мягкого неба и языка в покое и при фонации симметричное, правильное. Небный и глоточный рефлексы легко вызываются. Вкусовая чувствительность на задней трети языка не изменена.

11-я пара — добавочный нерв (nervus accessorius). Атрофии грудинно-ключично-сосцевидных и трапецевидных мышц отсутствуют. Движения головы в стороны, пожимание плечами производятся в полном объеме, без ограничений движений. Тонус и сила мышц шеи сохранены.

12-я пара — подъязычный нерв (nervus hypoglossus). Положение языка в полости рта правильное, без отклонения в стороны. При высовывании языка из полости рта, наблюдается его легкое отклонение влево. Наличие мышечных атрофий языка не выявлено, язык симметричный. Движение языка производятся больной в полном объеме, без ограничения движений. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц языка отсутствуют. Вкусовая чувствительность языка с правой и с левой сторон не нарушена. Слезои слюнотечение без нарушений.

Двигательная система. Мышечных атрофий и костные деформаций отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены. Активные и пассивные движения производятся в полном объеме, без ограничений. Произвольная скорость движений не нарушена, при необходимости пациентка может двигаться плавно или резко. Феномена «Зубчатого колеса» нет.

Объем активных движений в конечностях не ограничен. Проба Барре (верхняя и нижняя), пронационный феномен, симптом ротированной стопы (боголепова) отрицательные.

Легкий левосторонний гемипарез (S>D, до 4,5). Сила мышц по пятибалльной системе: 4,5 балла левая рука, 5 — правая рука; 4,5 балла левая нога, 5 — правая нога. Мышечный тонус не изменен. Синкинезии, гиперкинезы (дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, токсионная дистония, миоклонии) отсутствуют. Скованность, заторможенность движений не выявлена. Клонусы не определяются.

Сухожильные и периостальные рефлексы:

Сгибательно — локтевой рефлекс (СV — СVI сегменты) — слева выражен сильнее чем справа.

Разгибательно — локтевой рефлекс (СVII — СVIII сегменты) — слева выражен сильнее чем справа.

Карпорадиальный (пястно-лучевой) рефлекс (СV, СVI, СVII и СVIII сегменты) — слева выражен сильнее чем справа.

Лопаточно — плечевой (Бехтерева) рефлекс (CV — CVI) — слева выражен сильнее чем справа.

Коленный (пателлярный) рефлекс (LIII — LIV сегменты) — слева выражен сильнее чем справа.

Ахиллов рефлекс (SI — SII сегменты) — слева выражен сильнее чем справа. травма мозг ушиб гематома Кожные рефлексы:

Брюшной верхний рефлекс (ThVII — ThVIII сегменты) — хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Брюшной средний рефлекс (ThIX — ThX сегменты) — хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Брюшной нижний рефлекс (ThXI — ThXII сегменты) — хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.

Подошвенный рефлекс (LV — SI сегменты) — слабо и одинаково выражен с обеих сторон.

Патологические рефлексы с рук (Бехтерева, Россолимо, Гофмана) и с ног (Оппенгеймера, Гордона, Шеффера, Бабинского, Бехтерева, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Пусепа, Гиршберга) отсутствуют.

Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы), рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный), рефлекс Маринеску-Радовичи — не вызываются.

Система координации. Пациент способен стоять в позе Ромберга, не отклоняясь в стороны. Коордионация движений при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах в норме. Гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергии отсутствуют.

Наличия астазии-абазирестезии не выявлено. Неуклюжесть и неловкость движений отсутствуют, движения координированные, четкие. Атаксий (сенситивной, мозжечковой, вестибулярной, лобной) нет. Походка обычная, без нарушений. Расстройств речи не выявлено.

Чувствительность. Болевых ощущений в болевых точках (Вале, Гара), а так же болезненности нервных стволов нет. Симптомы «натяжения»: Лассега, Сикара, Турина, Вассермана, Мацкевича, Нери отсутствуют. Симптом Джерина отрицательный. Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Сложные виды чувствительности (стереогноз, пространственная, кинестетическая, чувство локализации) не изменены.

Тазовые органы. Задержка, недержание мочи и кала не отмечаются. Императивные позывы к мочеиспусканию отсутствуют.

Вазомоторные, секреторные и трофические функции. Трофические расстройства кожи отсутствуют. Кожные высыпания, дерматозы не выявлены. Лейкоплакии, акроцианоза нет. Пульсация артерий тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии сильная, хорошего наполнения. Пролежни на крестце и стопах не обнаружены. Локальный гипертрихоз отсутствует. Потоотделение, салоотделение не нарушено. Пиломоторная реакция положительная (наблюдается пилоэрекция). Глазо-сердечный рефлекс Ашмера-Данини положительный (падение АД через 7 секунд). Ортостатическая и клиностатическая пробы: после изменения положения тела со стоячего на лежачее пульс снизился на 11 ударов в минуту, вегетативно-симпатическое взаимодействие не нарушено.

Топический диагноз и рисунок очага поражения:

Левосторонний центральный гемипарез. Центральный парез 5, 7, 12 пар ЧМН справа.

Нозологический диагноз:

ЗЧМТ: Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом височной и теменной костей справа.

План обследования больного:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. Иммунологические анализы крови:

· HBs — антиген

· Антитела к HCV — антигену

· Анализ крови на ВИЧ

· Анализ крови на RW

5. Биохимический анализ крови:

· сахар крови

· общий белок

· альбумин

· билирубин

· мочевина

· печеночные ферменты (АЛТ, АСТ)

· электролиты крови (P, Na, Ca, K)

· КФК, КФК МВ, ЛДГ, ЛДГ 1

· СРБ

6. Исследование САСС.

7. Краниография.

8. МРТ головного мозга.

9. КТ головного мозга.

10. ЭхоЭГ.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кал на яйца гельминтов Отрицательно.

4. Иммунологические анализы крови

5. Биохимический анализ крови

6. Исследование САСС

7. Краниография. (13.04.2012)

Вдавленный переелом височной кости справа.

8. МРТ головного мозга. (9.04.2012)

Вдавленный перелом правой височной кости. Ушиб головного мозга с образованием внутричерепной гематомы в височно-теменной области справа. Латеровентрикулоасимметрия. Начальные ликвородинамические нарушения в виде незначительного расширения конвекситальных субарахноидальных пространств больших полушарий. Гематома клиновидной пазухи.

9. Компьюперная томография головного мозга. (13.04.2012)

Ушиб мозга II вида (геморрагический) лобной доли. Перелом костей свода черепа.

10. ЭхоЭГ. (13.04.2012)

Смещения срединных структур не обнаружено.

Клинический диагноз:

Клинический диагноз:

Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей.

Сопутствующие заболевания: не выявлено.

Осложнения: не выявлено.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб на: головную боль, бессонницу; боли в правой височной области, возникающие при надавливании на эту область и при движении нижней челюсти, проходящие в покое. Затруднение при глотании, снижение чувствительности правой половины лица.

Данных анамнеза: больной получил бытовую травму височной области головы (удар балкой). Сознание при этом не терял. Через несколько часов у него возникла многократная рвота, головокружение. Пытался лечиться дома, но состояние не облегчилось, названия использованных препаратов не помнит. 3.04.12 обратился в ГБ г. Партизанска в связи с тем, что не мог разговаривать и был госпитализирован. Больному была проведена краниография, на которой был обнаружен перелом височной кости.

Данных объективного осмотра: вдавленный перелом височной области справа.

Данных неврологического статуса: небольшая ригидность мышц затылка; болевая, температурная и тактильная чувствительность правой половины лица снижена (правосторонняя гемигипостезия и правосторонний гемипарез по проводниковому типу). В покое лицо асимметричное, за счет опущения правого угла рта. Легкий левосторонний гемипарез. При высовывании языка из полости рта, наблюдается его легкое отклонение влево.

Данных лабораторных и инструментальных исследований: Краниографии (вдавленный перелом височной кости справа); МРТ головного мозга. (вдавленный перелом правой височной кости. Ушиб головного мозга с образованием внутричерепной гематомы в височно-теменной области справа); компьютерной томографии головного мозга (ушиб мозга II вида (геморрагический) лобной доли, перелом костей свода черепа); ЭхоЭГ (смещение срединных структур не обнаружено). Можно установить окончательный клинический диагноз:

Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей.

Сопутствующие заболевания: не выявлено.

Осложнения: не выявлено.

13. Дифференциальный диагноз

V. Дневник курации:

20.04.12

Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести. Гемодинамика стабильная АД 130/80 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин.

Жалобы: на незначительные боли в области послеоперационной раны.

На перевязке: швы чистые без признаков воспаления. Асептическая повязка.

21.04.12

Вторые сутки после операции. Состояние средней тяжести. Гемодинамика стабильная АД 130/80 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин.

Жалобы: на незначительные боли в области послеоперационной раны.

На перевязке: швы чистые без признаков воспаления. Асептическая повязка.

Получает антибактериальную терапию. Назначено физиотерапевтическое лечение.

22.04.12

Третьи сутки после операции. Состояние средней тяжести. Гемодинамика стабильная АД 130/80 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин.

Жалобы: на незначительные боли в области послеоперационной раны.

На перевязке: швы чистые без признаков воспаления. Асептическая повязка.

Больному надет корсет, активизирован. Ходит по палате.

Лечение продолжает.

23.04.12

Четвертые сутки после операции. Состояние средней тяжести. Гемодинамика стабильная АД 110/70 мм.рт.ст., дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16/мин.

Неврологический статус: сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Зрачки D=S. РЗС сохранена. ЧМН — норма. Движение глазных яблок в полном обьеме. Парезов в конечностях нет. Чувствительных расстройств нет. Патологических стопных рефлексов нет.

Жалобы: на незначительные боли в области послеоперационной раны.

На перевязке: швы чистые без признаков воспаления. Асептическая повязка.

Лечение продолжает.

План лечения больного:

Режим. Общий.

Диета № 15 по Певзнеру.

Показания: различные заболевания не требующие лечебной диеты.

Характеристика: содержание белков, жиров, углеводов и калорийность — в соответствии с нормами питания здорового человека, не занятого физическим трудом. Витаминами больная обеспечивается в повышенном количестве. Пища разнообразная, включает в себя различные продукты, за исключением жирных блюд, изделий из сдобного теста и очень острых продуктов.

Состав:

Белки 100 г Жиры 90 г Углеводы 450 г Калорийность: 3100 ккал Поваренная соль 8−10 г

Медикаментозное лечение:

1. Корректоры нарушений мозгового кровообращения.

Rp: «Cavinton» 0,05

D.t.d.N. 25

S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

2. Антиоксиданты.

Rp: «Mexidolum» 5 ml 0,005%

D.t.d.N. 20

S. Внутривенно капельно 1 раз в день. 5 ml растворить в 200 ml NaCl 9%. 10 дней.

3. Противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, антиагрегационное.

Rp: Diclofenaci natrii 3 ml 0,25%

S. В/в 1 ml для снятия болевого синдрома.

4. Ноотропы.

Rp: «Nootropil» 1,2

D.t.d.N. 30

S. По 1 таблетке 3 раза в день во время приема пищи, запивать водой.

5. Витамины группы В.

Rp: «Neurobion»

D.t.d.N. 30

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

Прогноз заболевания:

для жизни — благоприятный;

для функций органов (систем) — благоприятный;

для общей и профессиональной деятельности — благоприятный.