Факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз

Оглавление глаз глаукома линза интраокулярный Перечень условных обозначений и символов Введение Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Биометрия и кератометрия.

1.2 Формулы расчета оптической силы ИОЛ.

1.3 Ошибки при расчете силы ИОЛ.

1.4 Катаракта и глаукома Глава 2. Материалы и методы исследования Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Результаты сравнительной оценки средних значений биометрических показателей, данных кератометрии и внутриглазного давления.

3.2 Результаты сравнительного анализа ошибки расчета оптической силы ИОЛ.

3.3 Результаты изучения влияния дооперационного внутриглазного давления на точность расчета оптической силы ИОЛ.

3.4 Результаты изучения влияния стадии глаукомы на точность расчета оптической силы ИОЛ.

3.5 Результаты изучения влияния комплекса биометрических показателей на точность расчета оптической силы ИОЛ.

3.5.1 Влияние аксиальной длины глаза на ошибку расчета.

3.5.2 Влияние глубины передней камеры на ошибку расчета.

3.5.3 Влияние толщины хрусталика на ошибку расчета.

3.5.4 Влияние витреума, суммы глубины передней камеры и толщины хрусталика на ошибку расчета.

3.6 Результаты изучения влияния оптической силы роговицы на ошибку расчета.

3.7 Результаты изучения влияния модели ИОЛ на точность расчета оптической силы линзы Выводы Заключение Список литературы.

Перечень условных обозначений и символов ВГД — внутриглазное давление ИОЛ — интраокулярная линза НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия Ошибка — ошибка расчета оптической силы интраокулярной линзы ПЗО — передне-задняя ось глазного яблока ФЭК+ИОЛ — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы ФЭК+ИОЛ+НГСЭ — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и непроникающей глубокой склерэктомией.

ACD — глубина передней камеры.

Rave — кривизна передней поверхности роговицы.

Введение

Актуальность проблемы.

Катаракта — наиболее часто наблюдающееся заболевание глаз. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения катаракта является причиной слепоты 18 миллионов человек в мире. По данным Российской ассоциации офтальмологов, заболеваемость катарактой в России составляет 321 на 100 тысяч населения, причем старческая катаракта отмечается почти в 90% всех случаев. В возрасте 52—62 года около 5% лиц, а в возрасте 75—85 лет уже 46% имеют снижение остроты зрения в связи с катарактой.

Современный уровень хирургии катаракты подразумевает точное совпадение рефракционного результата операции с желаемым. С этой целью были предложены новые и усовершенствованы ранее созданные формулы расчета оптической силы интраокулярных линз (ИОЛ).

Для того чтобы свести к минимуму ошибки при имплантации ИОЛ, необходимо четко выполнять следующие условия: максимально точная диагностика, современная хирургия, систематический анализ результатов и внесение поправок в расчетные формулы.

Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты в России и за рубежом. По данным разных авторов, сочетание глаукомы и катаракты встречается в 17−76,9% случаев. У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4 и 1,4% соответственно, и прогрессирует быстрее: в течение 1−2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой [3]. В лечении пациентов, страдающих глаукомой и катарактой все шире применяется одномоментная комбинированная хирургия глаукомы и катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Отдаленные результаты таких операций показали хороший эффект в плане стабилизации внутриглазного давления и реабилитации зрительных функций. Однако такие аспекты комбинированной хирургии, как особенности планирования послеоперационной рефракции пока изучены недостаточно.

Эффективность восстановления зрительных функций после экстракции катаракты и антиглаукоматозной операции в значительной степени определяется точностью расчета оптической силы имплантируемой ИОЛ. Расчетная рефракция определяется не только оптическими параметрами имплантируемой линзы, но и анатомо-топографическими особенностями глаза и положением искусственного хрусталика.

Цель работы: определить факторы, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз у пациентов, болеющих глаукомой и катарактой с различным объемом хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить особенности биометрических и кератометрических характеристик глаз у пациентов с катарактой и глаукомой.

2. Изучить степень влияния различных биометрических характеристик оптической системы глаза на точность расчета оптической силы ИОЛ у больных катарактой и глаукомой.

3. Установить влияние исходного ВГД и стадии глаукоматозного процесса на послеоперационный рефракционный результат.

4. Изучить влияние модели линзы на точность расчета оптической силы ИОЛ.

5. Определить особенности расчета оптической силы ИОЛ при комбинированных вмешательствах по поводу катаракты и глаукомы.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка ошибок расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с изолированной катарактой и у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы, изучено влияние ВГД и стадии глаукомного процесса на ошибку расчета.

Практическая значимость. Выявление факторов, влияющие на ошибки расчета при имплантации интраокулярных линз у больных с комбинированными вмешательствами по поводу глаукомы, позволит учитывать их влияние для повышения точности расчета ИОЛ и получения желаемого послеоперационного рефракционного результата.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Биометрия и кератометрия При выполнении предоперационного обследования необходимо понимать, что от его аккуратности и точности во многом зависит конечный результат операции. Ошибка в измерении аксиальной оси глаза в один миллиметр приводит к послеоперационной ошибке рефракции в 3 диоптрии [15].

Для расчета оптической силы ИОЛ необходимо, как минимум, знать длину глаза и кривизну, или рефракцию роговицы.

Для имплантации ИОЛ ультразвуковой метод традиционно является методом определения аксиальной длины глаза и достижения желаемой послеоперационной рефракции. В основе метода лежит принцип ультразвуковой локации, заключающийся в способности ультразвука отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. Приборы, позволяющие провести это исследование делятся на два основных типа [25]:

а) приборы с жесткими наконечниками, б) приборы с эластичными наконечниками или с водяными ванночками.

Приборы с гибкими мембранами на поверхности датчика приблизительно на 5% более точны при измерении, чем приборы с жесткими. Гибкий наконечник предупреждает вдавливание роговицы при выполнении исследования и не укорачивает искусственно глаз. Жесткий наконечник может стать причиной углубления на 0,1−0,3 мм, приводящего к послеоперационной ошибке в 0,3−1,0 диоптрию (рис. 1) [25].

Рис. 1. Недостаток контактного метода ультразвуковой эхобиометрии.

Хотя иммерсионная методика показывает более точные результаты, чем контактные методы, современные цифровые эхобиометры позволяют в автоматическом режиме произвести до 10 измерений в секунду с вычислением погрешности. Несколько таких измерений, сделанных одним или несколькими оптометристами, позволяют свести ошибку к минимуму. Сегодня существенным дополнением к ультразвуковой биометрии является лазерная интерферометрия (IOL-Master, Zeiss). Большим преимуществом этого метода является независимость результата от исследователя. Недостатком его являются трудности измерения при непрозрачности сред [15].

Кератометрия — измерение кривизны передней поверхности роговицы в пределах 2−3 мм ее оптической зоны [8]. Благодаря свойствам роговицы точки, проектируемые аппаратом на ее поверхность (две вертикальные и две горизонтальные), отражаются, что дает измерить радиус кривизны (мм) и преобразовать в диоптрии. Для исследований используют два вида кератометров:

1) ручной,.

2) автоматический.

У пациентов, перенесших кераторефракционные операции, с кератоконусом и некоторыми другими заболеваниями, более точной является ручная кератометрия. Современная компьютерная кератотопография позволяет получить оптическую силу роговицы не только в оптической зоне, но и почти по всей площади роговицы. Следует отметить, что она не уступает по точности ручной рефрактометрии и создает полное представление о роговичном астигматизме.

1.2 Формулы расчета оптической силы ИОЛ Среднее значение оптической силы живого хрусталика несколько превышает 19 дптр. В схематическом глазу Гульштранда [16] оптическая сила хрусталика составляет 19,11 дптр. По данным Е. Ж. Трона (1947), выполнявшего биометрические исследования, оптическая сила хрусталика равна 20,38 дптр. Анатомо-оптические параметры глаза весьма вариабельны, и это в полной мере касается хрусталика. Крайние значения преломляющей силы хрусталика составляют 12,9 и 33,8 дптр. Простой расчет показывает, что вживление стандартной ИОЛ с оптической силой 20 дптр в определенном числе случаев может создать эмметропию артифакичного глаза, однако возможны отклонения от эмметропии в ту или иную сторону до 6 дптр и более.

Разработка и широкое распространение техники экстракции хрусталика с сохранением капсулы делает расчет оптической силы ИОЛ одним из главнейших факторов, определяющих высокую остроту зрения после операции.

Первое революционное решение в области хирургии катаракты связывают с деятельностью английского хирурга Ridley, который в 1949 г. первым осуществил удачную имплантацию ИОЛ. Несмотря на более чем тридцатилетнюю историю развития методов расчета ИОЛ в нашей стране, начавшуюся классической работой Федорова С. Н., Ивашиной А. И., Колинко А. И. [19], вопросы неудовлетворительной точности определения оптической силы ИОЛ продолжают обсуждаться в современных исследованиях.

Все современные методы расчета силы ИОЛ основаны на формулах, включающих ряд показателей и констант. По классификации Holladay, первое поколение формул — точные оптические и линейные регрессионные (Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst, Colebrander и др.); второе поколение формул — оптические формулы с уточняющими параметрами (Binkhorst-II, Hoffer и др.) и нелинейные регрессионные формулы (SRK II, Donzis-Kastl-Gordon и др.); третье поколение формул — расчет ИОЛ с вычислением персонифицированного фактора для конкретного типа линзы (Holladay, SRK/T и др.) [21].

Формулы первого поколения (Федоров-Ивашина-Колинко, Binkhorst и др.) были названы «точными оптическими» потому, что они выводились из условия фокусировки параксиальных лучей на сетчатке в соответствии с законами геометрической оптики.

Все эти формулы могут быть математически представлены в следующем виде [25]:

P=[N/(L?C)]—[NK/(N?KC)].

Где Р — требуемая оптическая сила линзы для достижения послеоперационной эмметропии,.

N — показатель преломления стекловидного тела и водянистой влаги,.

L — осевая длина глаза (мм),.

C — предполагаемая послеоперационная глубина передней камеры глаза (мм),.

K — кривизна роговицы (D).

Точные «оптические» формулы первого поколения не привели к исчезновению рефракционных ошибок из-за отсутствия обратной связи «рефракционный результат-формула». Это послужило толчком для создания «регрессионных» формул, первой из которых стала SRK I, а в последующем во второго поколения — формулы SRK II, Donzis-Kastl-Gordon, Gills и др.

Регрессионные — создавались на основе клинического материала имплантаций и дооперационных данных и послеоперационные результаты ретроспективно сопоставлялись с определенной математической зависимостью рефракции ИОЛ от этих данных. Зависимость вычислялась по методу наименьших квадратов. Регрессионные формулы отличаются между собой тем, что основываются на данных различных нозологических групп. Авторы SRK предложили каждую выпускаемую ИОЛ снабжать константой «А», характеризующей положение линзы в глазу. Для определенных типов линз константа «А» была определена по клиническим данным.

Формула SRK (Sanders, Retzlaff, Kraff) I выглядит следующим образом [8,35]:

P = A — 0.9 K — 2.5 L.

Где Р — требуемая оптическая сила линзы для достижения послеоперационной эмметропии, А — А-константа, которая меняется от 114 до 119 в зависимости от ИОЛ,.

L — длина передне-задней оси глаза (мм),.

K — среднее значение кератометрии (D).

Отличие формулы SRK I от SRK II в различных А-константах для разных нозологических групп [37].

P = A1 — 0.9 K — 2.5 L.

А1 связана с А-константой следующим образом:

А1=А+3, для L<20мм, А1=А+2, для 20мм<=L<21мм, А1=А+1, для 21мм<=L<22мм, А1=А, для 22мм<=L<24,5 мм, А1=А-0,5, для 24,5мм<=L.

Формула Hoffer представлена следующим образом [37]:

L — осевая длина глаза (мм),.

C — глубина передней камеры глаза (мм),.

К — кривизна роговицы (D),.

R — ошибка рефракции (D).

Однако рефракционные ошибки при имплантации ИОЛ случались всё равно, что привело к третьему этапу — появлению «смешанных» формул на базе «точных» оптических с расчетом некоторых коэффициентов по эмпирическим данным (Holladay, SRK/T и др.). Holladay J.T. (1988) положил начало третьего поколения формул. Он ввел понятие SF — хирургического фактора, представляющего собой расстояние между плоскостью радужки и главной плоскостью ИОЛ, которое вычисляется по статистическим данным с известными результатами имплантаций. Поскольку хирургический фактор SF определяется по клиническим данным и рекомендуется для дальнейшего применения в качестве атрибута данного типа ИОЛ, как и константа А, то формально любую из этих величин можно вычислить, зная другую по эмпирической формуле SF = AЧ0,5663−65,6. Персонифицированное значение persACD — положение конкретного типа ИОЛ относительно вершины роговицы — ввел Hoffer K.J. (1993). Эта величина является атрибутом конкретного типа ИОЛ и ее можно вычислить, зная SF, по эмпирической формуле persACD = (SF+3,595)/0,9704 [21].

В работе Holladay J.T. [33] сформулирована проблема стандартизации биометрии и кератометрии для повышения точности расчета ИОЛ, проанализировано влияние конструктивных параметров линзы на ошибку вычислений. Кроме методических и случайных ошибок кератометрии и биометрии, имеет место неопределенность параметров ИОЛ, также влияющая на точность расчета. Приведен список 869 зарегистрированных моделей ИОЛ со значениями констант А, АСD и SF, которые во многих случаях представляются производителями не по клиническим данным, а по параметрам аналогичных линз. Указанные константы, даже определенные по клиническим данным, существенно зависят от условий формирования этих данных — метода экстракции катаракты, способа фиксации ИОЛ, то есть фактически не являются константами.

В зависимости от модели ИОЛ рефракционная ошибка может колебаться в пределах 3 диоптрий, положение линзы в глазу вызывает разницу в рефракционной силе на 0,5−1,0 дптр, неточное измерение ПЗО глаза способно исказить результат на 0,5−1,25дптр [6,33].

Бессарабов А.Н., Пантелеев Е. Н. (2001) указывают, что ошибки в измерении длины глаза на 0,11 мм приводит к ошибке выбора ИОЛ на -0,38 дптр. Ошибка в определении положения ИОЛ на 0,09 мм приводит к ошибке в выборе ИОЛ на +0,22 дптр. Ошибка в определении рефракции роговицы на 0,25 дптр приводит к ошибке в выборе ИОЛ на -0,34 дптр [21].

Эти результаты согласуются с данными Hillman J.S. [32], который определил влияние ошибок аксиальной длины, кератометрии, и послеоперационной глубины передней камеры на полученную рефракцию: аксиальная длина 0,1 мм = 0,25 дптр; кератометрия 0,1 мм = 0,5 дптр; глубина передней камеры 0,1 мм = 0,25дптр.

По паспортным данным приборов случайные ошибки измерений находятся в диапазоне: для офтальмометрии +0,25 дптр, для ЭХО-биометра +0,1 мм. При уровне погрешностей измерений современных ЭХО-биометра и офтальмометра, в результате общепринятого пессимистического сложения погрешностей, находится интервал неопределенности при расчете ИОЛ: 0,94 дптр [21]. Таким образом, вполне допустимой является рефракционная ошибка результатов интраокулярной коррекции афакии в 1 диоптрию. Следовательно, чем больше пациентов с рефракционной ошибкой до 1 дптр окажется в изучаемых группах, тем более точной является формула, применяемая для расчетов. Неудовлетворительным считается результат с превышением фактической послеоперационной рефракции более двух диоптрий от расчетной. Эти показатели являются критериями оценки точности рефракционных формул. Особого внимания заслуживает вопрос о планировании послеоперационной рефракции. Очевидно, что оптимальной может считаться рефракция, позволяющая пациенту получить максимально возможную остроту зрения с минимальной дополнительной очковой коррекцией. Высокая некорригированная острота зрения особенно важна для пациентов с различными дефектами полей зрения, сопровождающими глаукому.

1.3 Ошибки при расчете силы ИОЛ Возможные источники ошибок при расчёте силы ИОЛ следующие [23]:

· Зависимость результата от исполнителя.

· Неверное измерение аксиальной длины глаза. При измерении ультразвуковым методом, необходимо знать скорость распространения ультразвука в глазе.

· Неверное определение положения ИОЛ. До операции точно определить положение ИОЛ невозможно, поэтому приходится опираться на статистические данные.

· Неверное определение рефракции роговицы. Кератометры и кератотопографы вычисляют рефракцию на основании кривизны передней поверхности роговицы, измеряя последнюю в нескольких точках и затем аппроксимируя.

· Линзы от различных производителей с одинаковыми параметрами (дизайн оптической и гаптической частей, материал) нередко имеют значительную разницу в А-константе.

· Нестабильность кривизны роговицы после операций.

· Неверный выбор формул для расчета ИОЛ.

1.4 Катаракта и глаукома Многочисленными исследованиями доказано, что катаракта на глаукомных глазах развивается на фоне нарушений гидрои гемодинамики, микроциркуляции, дистрофических и иммунологических изменений органа зрения, присущих глаукоматозному процессу. Прогрессирование глаукомы происходит на фоне изменений состава камерной влаги, за счет чего меняется метаболизм зависимых от нее структур глаза, в том числе хрусталика. Катарактальные хрусталики больных глаукомой отличаются некоторыми морфологическими особенностями [3], касающимися прежде всего передней и задней капсул. В результате нарушенного метаболизма хрусталика и биохимических изменений в окружающей его водянистой влаге могут возникнуть микротрещины передней капсулы. Немаловажное значение имеет и перепад офтальмотонуса. При сенильной катаракте передняя капсула сохраняет свою плотность и толщину на всем протяжении. Важной особенностью задней капсулы хрусталика у больных глаукомой является ослабление ее прочности и истончение. Выявленные патоморфологические изменения задней капсулы позволяют предположить влияние стекловидного тела на метаболизм хрусталика при глаукоме и объяснить при этой патологии частое развитие задних кортикальных и субкапсулярных катаракт.

При изучении анатомо-оптических параметров глаз при глаукоме в динамике, с помощью эхобиометрии показано [14], что одним из признаков нестабилизации первичного глаукомного процесса при всех формах болезни является достоверное увеличение витреальной полости и ПЗО, которые связаны с нарастающими дистрофическими изменениями волокнистых компонентов склеры, ведущих к растяжению фиброзной оболочки глаза. Обнаружена зависимость размеров витреальной полости и глубины передней камеры от степени компенсации ВГД [17]. По мере ухудшения степени компенсации глаукомы наблюдалось уменьшение глубины передней камеры, увеличение слоя стекловидного тела.

С помощью эхобиометрических исследований установлено, что толщина хрусталика при глаукоме связана с формой катаракты. Так, при корковом помутнении она составляет 4,86 мм, при ядерном — 4,43 мм. Следует отметить, что ядерные помутнения чаще наблюдают при зрелой катаракте, когда, как известно, толщина хрусталика уменьшается. В случаях начальной катаракты при глаукоме толщина хрусталика составляет 4,95 мм, что, согласно данным литературы, превосходит толщину хрусталика у лиц того же возраста с начальной сенильной катарактой. Авторами получены данные, что при зрелой катаракте толщина хрусталика равняется 3,94 мм [11]. Не исключено, что эти данные получены с определенной погрешностью, поскольку вместо эхопика от задней капсулы при большой плотности ядра может возникать сигнал от наиболее уплотнённой его задней поверхности.

Увеличение размера хрусталика происходит с возрастом за счет утолщения передней коры хрусталика и при глаукоме. Зависимости толщины хрусталика от стадии глаукомы не наблюдается, она мало различается при начальной, развитой и далеко зашедшей стадиях — 4,81, 4,94 и 4,86 мм соответственно [11, 12]. В то же время установлена обратная корреляционная зависимость между толщиной хрусталика и глубиной передней камеры. По результатам эхографии зарегистрировано увеличение радиуса кривизны передней поверхности хрусталика в начальной стадии глаукомы, что связано, повидимому, с явлениями оводнения коркового слоя.

Cashwell L., Martin C. (1999) приводят результаты изучения аксиальной длины глазного яблока до и после трабекулэктомии при первичной глаукоме. Выявлено уменьшение ПЗО после операции в среднем на 0,42 мм в 32 из 62 глаз. Авторы обращают особое внимание на то, что этот фактор нужно учитывать при расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ [27].

Хирургия катаракты у больных с глаукомой имеет некоторые отличительные черты, которые связаны с особенностями глаукомных глаз. Это псевдоэксофолиативный синдром, соединительнотканное перерождение радужной оболочки, миоз в результате длительного медикаментозного лечения и развитие задних синехий после ранее проведенных антиглаукоматозных операций. Во время операции на таких глазах требуются дополнительные манипуляции: механическое расширение зрачка, сфинктеротомия и иридопластика, разделение задних синехий. В результате, в послеоперационном периоде наблюдается высокий процент фибринозно-экссудативных реакций — от 17 до 35,3% [10]. Для снижения риска операционных осложнений в случае сочетания катаракты и глаукомы в последнее время достаточно большое количество авторов отдаёт предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам. Преимуществами комбинированной хирургии являются: достижение нормализации офтальмотонуса и повышение зрительных функций в результате одного хирургического вмешательства, уменьшение срока госпитализации, ранняя послеоперационная реабилитация и психологическое преимущество перед двухэтапной хирургией.

В настоящее время комбинированное вмешательство по поводу катаракты и глаукомы чаще всего включает непроникающую глубокую склерэктомию и экстракцию катаракты методом факоэмульсификации у пациентов как с открытоугольной, так и с закрытоугольной глаукомой, что является эффективным, безопасным хирургическим методом лечения, позволяющим достигнуть нормализации офтальмотонуса и увеличения зрительных функций путем однократного оперативного вмешательства. Проведение подобного комбинированного вмешательства возможно у пациентов преклонного возраста с глаукомой и катарактой, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и др. В настоящее время техника факоэмульсификации с имплантацией современных высококачественных ИОЛ позволяет у всех больных провести интраокулярную коррекцию афакии и рекомендовать ее при проведении экстракции катаракты у больных глаукомой, включая операции на единственном глазу.

Для зрительной и социальной реабилитации пациентов весьма значительными являются вопросы планирования послеоперационной рефракции с созданием наиболее оптимальных и комфортных зрительных условий и сохранением бинокулярных функций. Эти проблемы, чрезвычайно актуальные для пациентов, не получили достаточного освещения в специальной литературе.

Глава 2. Материалы и методы исследования Данное исследование проводилось в офтальмологическом отделении Медицинского центра ОАО «Адмиралтейские Верфи» .

Всего в ходе данной работы были использованы результаты обследования 272 пациентов (334 глаз) в возрасте от 43 до 94 лет. Средний срок наблюдения составил 6,7 месяцев.

Все пациенты были распределены на следующие группы:

1) пациенты I группы с катарактой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ — контрольная группа — 207 пациентов (261 глаз);

2) пациенты II группы с катарактой и глаукомой — 65 пациентов (73 глаза):

· пациенты IIa подгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена только факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ — 27 пациента (30 глаз);

· пациенты IIb полгруппы с катарактой и глаукомой, которым была произведена операция факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и непроникающая глубокая склерэктомия — 38 пациентов (43 глаза).

Всем пациентам проводилось предоперационное офтальмологическое обследование, которое включало рефрактометрию, визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую биометрию. Методы и аппаратура для проведения всех дои послеоперационных исследований были одинаковыми у всех больных: ультразвуковой аппарат для диагностики глаза «Tomey UD-6000», компьютерный периметр «Tomey» AP-1000, авторефкератотопограф «Topcon-KR 8100 PA». Расчет оптической силы ИОЛ производился на ультразвуковом аппарате для диагностики глаза «Tomey UD-6000» по формулам SRK II и SRK/T. Измерение ВГД осуществлялось по Маклакову.

Для имплантации использовались следующие модели ИОЛ производства компании «Alcon»: Acrysof Multipeace, Acrysof Natural, Acrysof Single-Piece, AcrySof ReSTOR, AcrySof IQ. Операции проводились одним хирургом, с помощью одной хирургической установки (комбайн хирургии глаза «Accurus-800») под операционным микроскопом ZEISS-210.

Факоэмульсификация проводилась по единой методике:

1. Топическая капельная анестезия. Троекратное закапывание анестетика (Алкаин) каждые 10−15 минут, последний раз на операционном столе.

2. С темпоральной стороны выполняется разрез наружного лимба на глубину 150 — 200 микрон шириной 2,5 мм под углом 30−45°.

3. Алмазным трапециевидным ножом шириной 2,5 мм выполняется тоннельный разрез роговицы. Нож двигается вперед параллельно поверхности роговицы на глубине 200−300 микрон, после чего меняется угол атаки и под углом 45° он входит в переднюю камеру.

4. Выполняются два парацентеза 20G на 2-х и 8-и часах для правого глаза и на 10-и и 5-и часах для левого. Через один из них в переднюю камеру вводится раствор мезатона и маркаина (по 0,1 мл).

5. Через основной разрез передняя камера наполняется вископротектором.

6. Выполняется круглый непрерывный капсулорексис диаметром 4,5−5,0 мм.

7. Через основной разрез выполняют гидродиссекцию и гидроделиниацию. Часть вискоэластика при этом вымывается, а передняя камера частично опорожняется.

8. После восполнения объема передней камеры адгезивным вискоэластиком, через основной разрез вводится факонаконечник.

9. Факоигла подводится к отверстию переднего капсулорексиса и в режиме аспирации-ирригации удаляются подлежащие мягкие хрусталиковые массы.

10. В ядре формируется канавка на глубину 1,5−2,0 мм, с постепенным уменьшением ультразвука до 0.

11. Факонаконечник с фиксированным на нем вакуумом ядром смещается в сторону разреза, то есть темпорально, на 0,5−1,0 мм, и угол входа рукоятки факоэмульсификатора уменьшается таким образом, чтобы экватор ядра с назальной стороны был выше, чем с темпоральной. Удаленная часть хрусталиковых масс и эластичность капсульного мешка создает необходимое пространство для заведения факошпателя под ядро. Факошпатель растягивает передний рексис с назальной стороны.

12. После того как шпатель заведен под ядро с назальной стороны, оно получается зажатым между двумя плотными инструментами. Для того, чтобы разломать ядро, необходимо чтобы они двигались навстречу друг другу в саггитальной плоскости и расходились во фронтальной. Поэтому факошпатель движется вверх и на себя, а наконечник — вниз и от себя.

13. После первого разлома ядро поворачивается на 15°-90° и производится второй разлом, который высвобождает сегмент ядра треугольной формы. Факошпателем надавливают на экватор выделенного сегмента таким образом, что центральная острая часть его поднимается кверху. Эта часть захватывается факонаконечником и удаляется.

14. Ядро поворачивается, и процедура разлома и удаления выделенного сегмента повторяется.

15. После удаления ядра факонаконечник в режиме аспирации-ирригации подводится под край рексиса отверстием вверх так, чтобы эпинуклеус обтурировал отверстие иглы, после этого наконечник выводится в центр, вытягивая эпинуклеус единым блоком. Факошпатель в это время направляет хрусталиковые массы в иглу и перетирает их внутри иглы.

16. Удаление остаточных масс и очистка задней и передней капсул производится бимануально аспирационным и ирригационным наконечниками, после этого мешок и камера наполняются когезивным вискоэластиком.

17. ИОЛ имплантируется в капсульный мешок.

18. В стенки парацентезов вводится BSS до появления локального отека, тем самым они герметизируются. Глаз наполняется до умеренной гипертензии, и основной тоннельный разрез плотно закрывается.

При катаракте, осложненной глаукомой, в ряде случаев выполнялась одномоментная факоэмульсификация с глубокой непроникающей склерэктомией. Этапы операции (рис. 2):

1. При необходимости накладывается шов-держалка на верхнюю прямую мышцу.

2. Коньюнктива отсепаровывается на 12 часах от лимба (рис. 2.2−3).

3. С помощью лезвия и расслаивателя выкраивается поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу на 1/3 толщины роговицы, шириной 3,0−3,5 мм и длиной — 3,5−4,0 мм. Форма лоскута округлая без острых углов (рис. 2.4−7).

4. После гемостаза выкраивается глубокий склеральный лоскут треугольной формы (3,0Ч3,0Ч3,0 мм). Его основанием является предположительная проекция шлеммова канала (рис. 2.8−9).

5. Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается на максимальную толщину, но не до сосудистой оболочки, до момента вскрытия шлеммова канала (рис. 2.10−11).

6. После этого склеральные лоскуты укладываются на место и выполняется факоэмульсификация (рис. 2.12−13).

7. При узком зрачке он растягивается в вертикальном и горизонтальном направлениях до 4,0 мм с помощью двух шпателей. При отсутствии рефлекса с глазного дна передняя капсула окрашивается красителем (рис. 2.14−18).

8. Производится разлом, удаление ядра и бимануальная аспирация/ирригация (рис. 2.21−24).

9. Через 2,5-миллимитровый роговичный тоннель имплантируется ИОЛ в капсульный мешок (рис. 2.25).

10. Вымывается вискоэластик из передней камеры, возвращаются к выполнению НГСЭ (рис. 2.26−27). С помощью роговичного пинцета и алмазного общехирургического ножа удаляют глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала. Также в этом блоке удаляют роговичную ткань на 1,5−2,0 мм вверх от синуса. Ирис-пинцетом удаляют пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала и остатки ткани с десцеметовой оболочки роговицы (рис. 2.28−30).

11. Нитью 10−0 прошивается склеральное ложе (рис. .31).

12. Поверхностный склеральный лоскут укладывается на место. Если не было микроперфораций на этапе очистки десцеметовой оболочки, то на склеральный лоскут не накладывают швов (рис. 2.34).

13. Узловые швы на коньюнктиву (рис. 2.35).

Рис. 2 (1−27). Одномоментная факоэмульсификация с глубокой непроникающей склерэктомией [15].

Рис. 2 (28−36). Продолжение [15].

Послеоперационное лечение проводилось амбулаторно и включало в себя противовоспалительную и антибактериальную терапию.

Была создана база данных в Microsoft Office Excel, в которую включались особенности преди послеоперационного состояния, выполненных операций, данные рефракции и биометрических показателей, ВГД. В каждом случае вычисляли ошибку расчета, которая определялась как разница между прогнозируемой и манифестной рефракцией. Следует подчеркнуть, что значениям ошибки присваивали знак минус (отклонения от расчета в сторону миопии) и плюс (в сторону гиперметропии). Модуль ошибки расчета — средние значения этого показателя без учета знака.

Для выборок с количественными данными приводились в качестве описательных статистик среднее и стандартное отклонение или стандартная ошибка среднего. Для выборок с качественными значениями приводились численные значения и проценты.

Для сравнения выборок данных использовались следующие критерии статистики: критерий Пагуровой для сравнения средних величин, для сравнения данных применялся коэффициент корреляции Спирмена, непараметрический критерий Манна-Уитни (для сравнения двух независимых, ненормально распределенных выборок) [5].

Все величины ПЗО были условно разделены на диапазоны с целью оценки полученных результатов: до 22,40 мм; 22,41−24,40 мм, более 24,41 мм. Значения ВГД разбиты на следующие группы: до 20 мм рт.ст.; 21−27 мм рт.ст.; более 28 мм рт.ст. Полученные при биометрии глубина передней камеры (ACD) разделена на следующие интервалы: менее 3,00 мм; 3,01−3,80 мм; более 3,81; толщина хрусталика — до 3,7 мм; 3,8−4,7 мм; больше 4,8 мм.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1 Результаты сравнительной оценки средних значений биометрических показателей, данных кератометрии и внутриглазного давления Средние значения тонометрических и биометрических показателей, данных кератометрии в исследуемых группах и подгруппах представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Средние значения ВГД, биометрических показателей и данных кератометрии в исследуемых группах.

Примечания:

* - статистически достоверная разница (критерий t > 1,96, надежность >0,95).

Среднее значение ВГД в I группе составило 19,23 мм рт. ст (±1,64), во II — 23,27 (±4,06).

Можно отметить увеличение ВГД во II группе (критерий Пагуровой t — 8,32, надежность — 0,99), что объясняется выбором пациентов с глаукомой во II группу (рис.3). При этом в подгруппе IIa ВГД меньше, чем в IIb (21,30±3,06 мм рт.ст. и 24,65±4,13 мм рт.ст. соответственно; критерий t — 3,98, надежность — 0,99), также вследствие отбора пациентов для комбинированной операции.

Рис. 3. Средние значения ВГД в исследуемых группах.

При оценке полученных значений ПЗО, можно заметить тенденцию к их уменьшению у пациентов с глаукомой (среднее значение в I группе — 23,43±1,64 мм, во II — 23,18±1,13 мм), однако разница между показателями недостоверна (критерий t — 1,64, надежность — 0,89). Если сравнивать среднее ПЗО (рис.4) у пациентов контрольной группы (23,43±1,64 мм) и пациентов с катарактой и глаукомой, которым было произведено комбинированное вмешательство (23,05±1,19 мм), можно отметить статистически достоверную разницу между значениями (критерий t — 18,39, надежность — 1,00).

Рис. 4. Средние значения ПЗО в I группе и IIb подгруппе.

Среднее абсолютное значение ACD в I группе равняется 3,32±0,40 мм, во II — 3,17±0,42 мм. Таким образом, у пациентов с сочетанной патологией глубина передней камеры достоверно меньше (рис.5), чем у пациентов с катарактой (критерий t — 2,69, надежность — 0,99). При этом статистически достоверной разности этих показателей у больных в подгруппах IIa и IIb не отмечается.

Изучая полученные параметры толщины хрусталика (в I группе — 4,16±0,59, во II — 4,48±0,62), можно отметить существенное увеличение (рис.5) этого показателя у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы в сравнении с контрольной группой (t — 3,98, надежность — 0,99), что соответствует литературным данным [21]. Хотя в подгруппах IIa и IIb выявляется тенденция к уменьшению данного показателя (4,56±0,60 мм и 4,43±0,64 мм соответственно), однако это недостоверно (критерий t — 0,89, надежность — 0,62).

Рис. 5. Средние значения ACD, толщины хрусталика и витреума в исследуемых группах.

При оценке полученных размеров витреума (в I группе — 15,97±1,24 мм, во II — 15,52±1,15), можно отметить уменьшение (рис.5) этого показателя у пациентов с сочетанием катаракты и глаукомы в сравнении с контрольной группой (t — 2,90, надежность — 0,99). В подгруппах IIa и IIb данные значения не имеют статистического различия (критерий t — 0,67, надежность — 0,49).

Среднее значение оптической силы роговицы у пациентов контрольной группы (43,72±1,68 дптр) меньше, чем у пациентов II группы (44,02±1,62 дптр), но разница между ними недостоверна (критерий t — 1,36, надежность — 0,82). Кроме того, статистически достоверной разности этих показателей у больных в подгруппах IIa и IIb не отмечается. Необходимо отметить, что у пациентов с сочетанной патологией оптическая сила роговицы после операции не изменилась (среднее значение до операции — 44,02±1,62 дптр, после — 44,04±1,75).

Итак, при оценке средних значений ВГД, биометрических показателей и данных кератометрии получены следующие частные выводы:

­ выявлена тенденция уменьшения ПЗО при повышении ВГД;

­ у пациентов с катарактой и глаукомой глубина передней камеры и размер витреума меньше, а толщина хрусталика достоверно больше, чем у пациентов с изолированной катарактой;

­ у пациентов с катарактой и глаукомой наблюдается тенденция к увеличению оптической силы роговицы.

3.2 Результаты сравнительного анализа ошибки расчета оптической силы ИОЛ Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах.

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых подгруппах II группы.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в I и II группах носит схожий характер: ошибку 0±0,5 дптр имеют 61,69% и 60,27% пациентов соответственно, ±0,51−1,0 дптр — 26,05% и 27,40%, ?±1,01 — 12,26% и 12,33% (рис.6).

Рис. 6. Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета в исследуемых группах (6а — I и II группы, 6б — IIа и IIb подгруппы).

При сравнительной оценке распределения пациентов IIa подгруппы которым была произведена только факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, и пациентов IIb подгруппы, которым была произведена комбинированная операция (рис.6), можно заметить появившиеся различия: во IIa подгруппе у большего количества больных получилась ошибка расчета ±0,51 — 1,0 дптр, чем во IIb (33,33% и 23,26% соответственно). При этом число пациентов с ошибкой 0±0,5 дптр во IIa подгруппе оказалось меньше (53,33% и 65,12%).

Средние значения величины модуля ошибки расчета представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Средние значения модуля ошибки расчета.

Следует отметить, что полученные средние значения ошибки расчета эквивалентны в обеих группах, то есть у пациентов с глаукомой они сопоставимы с контрольной группой.

Статистически достоверной разницы между средними значениями ошибки в исследуемых группах не получено.

Распределение пациентов в зависимости от положительных и отрицательных значений ошибки представлено в таблице 5.

Независимо от наличия глаукомы получено сходное количество отрицательных и положительных ошибок расчета.

Таблица 5.

Распределение пациентов в зависимости от ошибки расчета и средние значения полученных величин.

В результате проведенного анализа получено, что распределение пациентов I и II группы в зависимости от ошибки рефракции имеет одинаковый характер. У большего числа прооперированных больных обеих групп ошибка расчета составила 0±0,5 дптр, что привело к хорошему послеоперационному результату. Разницы между средними значениями ошибки расчета в контрольной группе и у пациентов с глаукомой выявлено не было.

3.3 Результаты изучения влияния дооперационного внутриглазного давления на точность расчета оптической силы ИОЛ Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета представлено в таблице 6. В контрольной группе пациентов с ВГД? 28 мм рт.ст. не было, что обусловлено отбором в данную группу. У значительного количества больных (рис.7а) ошибка расчета составила 0±0,5 дптр как при ВГД? 20 мм рт.ст. (52,87%), так и при давлении 21 — 27 мм рт. ст (8,81%).

Рис. 7. Распределение пациентов исследуемых групп в зависимости от ВГД и ошибки расчета (7а — I группа, 7б — II группа).

Таблица 6.

Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета.

Во II группе распределение пациентов имеет иной характер (рис.7б). Большее количество пациентов с ошибками расчета 0±0,5 дптр, ±0,51 — 1,0 дптр и ?±1,01 дптр имеют ВГД 21 — 27 мм рт.ст. (32,88%, 19,18% и 8,22% соответственно).

Во IIa подгруппе (рис.8) большее число пациентов с ВГД до 20 мм рт.ст. имеют ошибку расчета 0±0,5 дптр (26,67%), такой закономерности не отмечается при значениях ВГД 21−27 мм рт.ст., где встречаемость ошибки 0±0,5 дптр и ±0,51−1,0 дптр одинакова (26,67%). Можно отметить увеличение количества пациентов с ошибкой расчета ±0,51 — 1,0 (26,67%) по сравнению с группой пациентов, ВГД которых? 20 мм рт.ст.(6,67%). Так как ВГД пациентов II группы регулировалось консервативными средствами, повышение его более 28 не отмечалось.

В IIb подгруппе — с ВГД 21−27 мм рт.ст. (рис.8) ошибка расчета 0±0,5 дптр встречается в 3,20 раза чаще (37,21% и 11,63%), ошибка ±0,51−1,0 дптр в 5,99 раз чаще, ошибка ?±1,01 — в 3,99 раз (9,30% и 2,33%) по сравнению с IIа. Ошибка расчета 0±0,5 наиболее вероятна при ВГД более 28 мм рт.ст., чем при ВГД до 20 мм рт.ст. (16,28% и 11,63% соответственно). Аналогично ошибка ±0,51−1,0 дптр чаще встречается при ВГД ?28 мм рт.ст., чем при давлении ?20 (6,98% и 2,33%).

Рис. 8. Распределение пациентов II группы в зависимости от ВГД и ошибки расчета (8а — подгруппа IIa, 8б — подгруппа IIb).

При сравнительной оценке средних значений ошибки расчета достоверной разницы получено не было.

Средние значения полученной ошибки, распределение пациентов в зависимости от ВГД и знака ошибки расчета представлены в таблице 7. Однако статистически достоверной разницы между средними значениями ошибки расчета в исследуемых группах в зависимости от ВГД не получено (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 7. Распределение пациентов в зависимости от ВГД и ошибки расчета и средние значения полученной ошибки.

При статистической обработке данных, полученных при дооперационной тонометрии в исследуемых группах, не выявлено значимой корреляции между значением внутриглазного давления и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Изучение влияния внутриглазного давления на ошибку расчета показало, что прямая зависимость между этими параметрами отсутствует, но ошибка расчета оптической силы ИОЛ имеет свои особенности при различных показателях ВГД.

3.4. Результаты изучения влияния стадии глаукомы на точность расчета оптической силы ИОЛ.

Распределение пациентов с сочетанной патологией в зависимости от стадии глаукомы и ошибки расчета оптической силы ИОЛ представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Распределение пациентов с глаукомой в зависимости от стадии процесса и ошибки расчета.

При различных стадиях глаукомного процесса распределение ошибок расчета носит сходный характер: большее их количество в пределах 0±0,5 дптр, меньшее — >=±1,01 дптр (рис.9). Ошибка 0±0,5 дптр чаще встретилась при III стадии глаукомы (23,29%), ±0,51 — 1,0 дптр и ?±1,01 дптр — при II стадии (16,44% и 6,85% соответственно).

Рис. 9. Распределение пациентов с глаукомой в зависимости от стадии процесса и ошибки расчета.

В таблице 9 приведены средние значения абсолютной величины ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от стадии глаукомы. При II и III стадии глаукомного процесса ошибки сходны. При сравнении общей ошибки можно выявить тенденцию к ее уменьшению от II к III стадии (рис.10). Однако статистически достоверной разницы между средними значениями не получено (критерий t < 1,96, надежность < 0,90).

Таблица 9.

Средние значения абсолютной величины ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от стадии глаукомы.

Рис. 10. Средние значения абсолютной величины ошибки расчета в зависимости от стадии глаукомы.

Таким образом, статистически достоверной связи между стадией глаукомы и полученной ошибкой расчета оптической силы ИОЛ получено не было.

3.5 Результаты изучения влияния комплекса биометрических показателей на точность расчета оптической силы ИОЛ.

3.5.1 Влияние аксиальной длины глаза на ошибку расчета В зависимости от значения ПЗО и ошибки расчета пациенты исследуемых групп распределились следующим образом (таблица 10):

Таблица 10.

Распределение пациентов в зависимости от значения ПЗО и ошибки расчета.

Распределение пациентов с ошибками расчета 0±0,5 дптр и ±0,51 — 1,0 дптр в зависимости от длины глаза носит сходных характер в I и II группах (рис. 11, 12, 13). Однако, весьма интересно, что у больных глаукомой и значением ПЗО до 22,40 мм значительная ошибка (?±1,01) случалась у 5,48% пациентов (М=1,45±0,29 дптр), что в 2,38 раз больше, чем в контрольной группе (М=1,46±0,37 дптр). При этом пациентов с ПЗО более 24,41 мм и ошибкой расчета ?±1,01 дптр во II группе не наблюдалось вообще (в I группе — 2,68%).

Рис. 11. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО? 22,40 мм в зависимости от ошибки расчета (11а — I группа, 11б — II группа).

Рис. 12. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО 22,41 — 24,40 мм в зависимости от ошибки расчета (12а — I группа, 12б — II группа).

Рис. 13. Распределение пациентов исследуемых групп с ПЗО? 24,41 мм в зависимости от ошибки расчета (13а — I группа, 13б — II группа).

При сравнительной оценке средних значений ошибки расчета при различных значениях ПЗО (таблица 11) получена достоверная разница между средними значениями модуля ошибки расчета при ПЗО 22,41 — 24,40 мм (0,48±0,42) и при ПЗО? 24,41 мм (0,67±0,59)(критерий t=2,12, надежность 0,96). То есть при аксиальной длине глаза более 24,41 мм повышается вероятность получить более значимую ошибку расчета оптической силы ИОЛ.

Таблица 11.

Средние значения модуля ошибки расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от значений ПЗО.

Примечания:

* - статистически достоверная разница (критерий t > 1,96, надежность >0,95).

Кроме того, в I группе отрицательные ошибки получили пациенты с ПЗО 23,42±1,26 мм, положительные — 23,44±1,18 мм, во II группе — 23,10±1,13 мм и 23,26±1,14 мм соответственно. Можно заметить тенденцию к повышению вероятности получить положительную ошибку при большем значении ПЗО, а отрицательную — при меньшем как в контрольной группе, так и у пациентов с катарактой и глаукомой, однако это утверждение статистически не достоверно.

Статистическая обработка данных, полученных при предоперационной биометрии, не выявила значимой корреляции между аксиальной длиной глаза и величиной ошибки расчета оптической силы ИОЛ в I и II исследуемых группах (коэффициент корреляции r<0,3; уровень значимости p>0,05).

Таким образом, прямого влияния ПЗО на ошибку расчета выявлено не было. Распределение ошибок расчета в зависимости от аксиальной длины глаза носит сходный характер в контрольной группе и у пациентов с глаукомой. В контрольной группе при аксиальной длине глаза более 24,41 мм повышается вероятность получить более значимую ошибку расчета оптической силы ИОЛ.

3.5.2 Влияние глубины передней камеры на ошибку расчета Распределение пациентов в зависимости от значения глубины передней камеры и ошибки расчета представлено в таблице 12.

Таблица 12.

Распределение пациентов в зависимости от значения глубины передней камеры и ошибки расчета.

Пациентов с глубиной передней камерой 3,1−3,8 мм, получивших ошибку расчета 0±0,5 дптр больше в I группе (41,76%), чем во II (32,88%), аналогично при ПЗО >=3,9 мм (4,60% и 1,37%), при ПЗО до 3,0 мм больных больше во II группе (15,33% и 26,03%). Распределение прооперированных пациентов с ошибками расчета ±0,51 — 1,0 дптр и >=±1,01 дптр в зависимости от глубины передней камеры носит сходный характер в обеих исследуемых группах (рис. 14, 15, 16).

Рис. 14. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD ?3,0 мм в зависимости от ошибки расчета (14а — I группа, 14б — II группа).

Рис. 15. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD 3,1−3,8 мм в зависимости от ошибки расчета (15а — I группа, 15б — II группа).

Рис. 16. Распределение пациентов исследуемых групп с ACD ?3,9 мм в зависимости от ошибки расчета (16а — I группа, 16б — II группа).

При сравнении подгрупп IIa и IIb стоит отметить, что ошибка расчета 0±0,5 дптр и ±0,51 — 1,0 дптр при ACD до 3,0 мм чаще встречалась у пациентов, которым проводилось комбинированное вмешательство (16,67% и 32,56%, 3,33% и 11,63% соответственно). А при глубине передней камеры 3,1 — 3,8 мм ошибка ±0,51 — 1,0 дптр в IIa подгруппе имела место в 26,67%, в IIb — 11,63%.