Теоретические основы психотерапии

1. Теоретические основы психотерапии

Психотерапия — это процесс, при котором человек, желающий избавиться от симптомов или проблем, с которыми он сталкивается в своей жизни, или стремящийся к личностному росту, имплицитно или эксплицитно заключает контракт на определенное — вербальное или невербальное — взаимодействие с человеком (или несколькими людьми), выступающими в роли агентов помощи.

К более полному пониманию психотерапии ведет ее классификация.

Психотерапию можно подразделить на осознаваемую и бессознательную. Это, с одной стороны, мировоззрение, с другой — сумма технологий воздействия и взаимодействия людей.

В психотерапии можно выделить вербальный и невербальный аспекты, ее можно подразделить на прямую и опосредованную. В свою очередь, опосредованную психотерапию можно подразделять по способам опосредования. Это могут быть плацебо, биологически активные добавки, деньги и многое другое.

Многоосевая классификация

В ней психотерапия рассматривается по семи осям: ось цели, ось объекта, ось модели, ось места терапии в лечебном, коррекционном или воспитательном процессе, ось продолжительности терапии, ось основных технологий психотерапии, описательная ось.

Ось цели

Терапия может преследовать цели лечения, предупреждения, развития, диагностики, разрешения проблемы и т. д.

Ось объекта

У терапии может быть только три объекта: личность, семья или группа.

Можно выделить шесть моделей терапии: медицинскую, психологическую, педагогическую, философскую, социальную и недифференцированную.

В медицинской модели психотерапия предназначена для лечения, предупреждения или диагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модель психотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел, получивший название «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, где она применяется.

В психологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, не достигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологических функций, личностный рост. В медицинской модели часто используют синдромологический и нозологический подходы к пониманию расстройств и к их диагностике. В психологической модели используют так называемый проблемный подход. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На их характеристиках мы остановимся ниже.

Педагогическая модель терапии предполагает ее направленность на процесс обучения, воспитания и перевоспитания.

В философской модели психотерапия предназначена для достижения понимания собственной личности, мира, своего места в мире. Она оказывает влияние на формирование и изменение мировоззрения.

При социальной или политической модели технологии психотерапии используются для манипулирования человеком или группой, которую может составлять и все общество.

Ось места

Рассмотрим эту ось на примере медицинской модели. Здесь выделяются четыре варианта. В первом из них психотерапия только сопровождает лечебный процесс, занимая лишь второстепенное место. В другом варианте психотерапия занимает одно из важных мест в лечении наряду с другими подходами. В третьем варианте психотерапия является главным методом, тогда как другие оказываются вспомогательными. В четвертом варианте она является единственным методом лечения. Перечисленное относится также к коррекционному или воспитательному процессам.

Ось продолжительности

Выделяются четыре варианта: терапия сверхкороткая (сверхбыстрая), короткая (быстрая), длительная (медленная), сверхдлительная (сверхмедленная).

Сверхкороткая терапия длится минуты и часы, направлена на разрешение актуальных, изолированных проблем и конфликтов; глубокими личностными проблемами она не занимается. Ее эффект может отличаться нестойкостью. Примером может служить нейролингвистическое программирование.

Короткая терапия длится в течение часов и дней. Личностным содержанием занимается в пределах необходимого минимума для решения актуальной проблемы. Ее эффективность часто более стойкая. Характерно, что она как бы запускает процесс изменения, который продолжается и после завершения терапии. Примером может служить метод кристаллизации проблем.

Медленная терапия длится месяцы. Она занимается личностным содержанием проблем. Прорабатывает множество деталей. Ее эффект развивается медленно и носит стойкий характер. Примером является трансактный анализ.

Сверхмедленная терапия длится годы. Она занимается сознательным и бессознательным клиента или пациента. Много времени посвящает достижению понимания сути переживаний. Обычно большую роль отводит раннему опыту человека. Эффект сверхмедленной терапии развивается постепенно, носит длительный характер. В ряде случаев он зависит от сохранения контакта между терапевтом и пациентом. Примером является классический психоанализ.

Здесь расположены базовые техники и приемы каждого подхода. Такие, как суггестия, состояние транса, технологии интервью в вербальной психотерапии, рефреминг и т. д.

Описательная ось

Исследователи называют от 500 до 700 зарегистрированных в мире методов терапии. В нашей стране их, разумеется, значительно меньше. Так, в программе «Зимнего декадника в Красноярске» в 1995 году было представлено всего 26 методов. Это классический психоанализ, трансактный анализ, экзистенциально-гуманистическая психотерапия, трансперсональная психотерапия, эриксоновская терапия и гипноз, традиционный гипноз, интенсивная психотерапевтическая жизнь, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, рационально-эмотивная терапия, музыкотерапия, голотропное дыхание, свободное дыхание, телесно-ориентированная психотерапия, игровая психотерапия, метод кристаллизации проблем, комплексная немедикаментозная терапия заболеваний внутренних органов, библиотерапия, арт-терапия, семейная психотерапия, целенаправленное моделирование эмоций, видеотерапия, позиционная психотерапия, ребефинг. Многие из названных методов представляются достаточно новыми для нашей страны

2. Сущность психотерапевтического процесса

В начале работы очень важно использовать технику «сведения проблемы к внутриличностной».

Люди в нашей стране возникновение и развитие проблем традиционно приписывают каким-то внешним причинам. Зачастую говорят «мы», «наше» вместо «я», «мой» Такой «коллективизм» позволяет уйти от чувства ответственности или же оставить себе лишь малую толику ответственности И это дает возможность оставаться пассивным, будучи уверенным, что проблема на уровне отдельного человека не разрешается Сводя проблему к внутриличностной, мы показываем собеседнику, подводим его к пониманию того, что развитие и закрепление проблемы и выход из нее зависят только от него, а не от социальных, исторических и других внешних факторов среды и общества. Просим пациента заменять «мы», «наше», на «я», «мое».

То, что не удается интериоризовать, что является внешним для пациента, мы оставляем без изменений и стараемся приспособить личность к внешней реальности. При самом разделении внешней и внутренней реальностей человек чаще всего предпринимает поиск активного выхода из проблемной ситуации.

Противоположной по содержанию техникой является отделение проблем от личности собеседника.

Принципиальный подход здесь в том, чтобы показать пациенту чуждость и чужеродность для него данной проблемы. Это чужая проблема, и отторжение ее не поведет к каким-либо потерям, а явится лишь приобретением.

Следующей эффективной техникой представляется упрощение проблемы.

Часто бывает важно взглянуть на нее максимально просто, выделить содержательное ядро и отбросить все элективное, второстепенное, необязательное. Тогда собеседник осознает, понимает и чувствует, что проблема не столь глобальна и даже не столь значительна, как это ранее представлялось.

Тогда можно перейти к техникам доведения проблемы до ее завершения.

Этот подход состоит в том, что в воображении собеседника проигрываются различные варианты разрешения проблемы путем ее доведения до полного завершения.

Важно привести максимально возможное число вариантов. Здесь преследуются три цели показать, что завершение проблемы не столь трагично, сколько результативно для собеседника, показать несколько путей решения проблемы и оценить ее остроту, несколько раз проигрывая ее динамику до полного завершения. Само многократное проигрывание проблемы в воображении способно снимать ее остроту.

Эффективным, крайним вариантом только что описанной техники представляется доведение проблемы до абсурда.

Важно показать проблему как нелепую, а действия людей — как вызывающие смех. Так, чтобы собеседник сам начал смеяться над ней. И смех часто оказывается лучшим лекарством, освобождая, избавляя от проблемы.

Работая с проблемой, иногда трудно обойтись без расширения.

Технология расширения

Система, порождающая проблемы, зачастую должна быть более узкой, чем система, позволяющая эффективно работать с данной проблемой.

Человек с проблемой постоянно проигрывает внутренние диалоги, причем они часто как бы идут по кругу. Ведь его внимание, мышление, сознание приковано к малой части его опыта и ресурсов.

Технология расширения предназначена для более широкого рассмотрения возможностей, ресурсов и опыта человека и работы с проблемой с использованием этих возможностей. Такой подход часто оказывается эффективным.

Кроме того, интервью трудно представить без интерпретаций.

Технология интерпретаций

Интерпретация позволяет собеседнику по-новому увидеть ситуацию, дает возможность осознать четко очерченное, альтернативное восприятие реальности. Интерпретация может изменить мысли, поведение, настроение собеседника. И, что особенно важно, дать ему новые ресурсы.

Она может явиться ядром всех методов воздействия. Это базовая и весьма сложная технология. Внешне она представляется простой и доступной. Однако неквалифицированное ее использование в лучшем случае попросту бесполезно, а часто наносит урон.

Можно выделить три варианта интерпретаций.

Пояснение — когда мы обобщаем всю информацию, касающуюся собеседника, и, основываясь на этом, сообщаем ему, как можно понимать его проблему и как выйти из нее. Такой когнитивный вариант интерпретации представляется как наименее сложным в исполнении, так и наименее травматичным для пациента.

Считается, что эффективность пояснения ниже, чем конфронтации.

Конфронтация — такой вариант интерпретации, когда мы обращаем внимание собеседника на противоречия между его мыслями и чувствами, словами и поведением. В общем, на его неконгруэнтность.

К конфронтации можно прибегать при хорошем контакте с собеседником, когда невелика опасность, что он откажется от продолжения общения. Кроме того, мы допускаем конфронтацию, когда исчерпали свои терапевтические ресурсы и беседа зашла в тупик.

Иногда конфронтация должна быть жесткой и бескомпромиссной — тогда мы, несомненно, достигнем результата. А вот построение дальнейших отношений с пациентом может стать особой проблемой.

Для смягчения конфронтации мы используем обороты «могли бы вы мне объяснить», «если я не ошибаюсь…», «только не обижайтесь, пожалуйста…» Такие «протекторы» несколько смягчают конфронтацию.

Обобщение в интервью может рассматриваться в качестве отдельной технологии или же варианта конфронтации. Оно позволяет подвести итог беседе, помогает сконцентрироваться на главном, удерживает последовательность беседы. Обобщение проводится в конце встречи или в начале следующей. Лучше, когда обобщает пациент.

Интерпретация — важный и очень сложный аспект интервью. Она зачастую содержит вызов первоначальной точке зрения собеседника и может вызвать его протест. Поэтому к каждой интерпретации мы тщательно готовимся и во время одной встречи проводим не более двух-трех интерпретаций.

Завершая интерпретацию, мы иногда используем еще одну сложную методику — даем совет собеседнику.

Технология совета

Совет — это пожелание, информация, общие идеи о том, как вести себя, думать, действовать.

Осторожное, умеренное и квалифицированное использование совета может дать собеседнику полезные сведения и способствовать достижению им желанного результата. Здесь можно использовать следующий опыт.

Давать совет можно только по повторяющейся, настойчивой просьбе собеседника. Совет, навязанный собеседнику, обычно не выполняется.

Как только в процессе беседы вас начинает переполнять чувство собственной значимости, как только вы ощущаете, что знаете решение проблемы собеседника и желаете дать совет, особенно важно остановиться и убедиться в том, насколько собеседник готов принять ваш совет. Ведь совет возвышает того, кто его дает, и часто принижает того, кто его принимает.

Кроме того, раздача советов создает иллюзию у терапевта об эффективности и законченности работы, тогда как пациент так не считает и не чувствует. Можно считать, сколько советов дается в течение беседы. Ценность каждого последующего совета падает, или же он обесценивает предыдущий. Оптимальное количество советов в течение одной беседы — один-два. Когда же совет не принимается, собеседники часто начинают играть в психологические игры. Такие, как: «Я только стараюсь вам помочь», «Почему бы вам не…», «Да, но…» и другие.

Совет — это тонкая техника, нуждающаяся в филигранном исполнении.

Совет представляется мягкой конструкцией.

Технология директивы

Для директивы, или указания, действительны все ограничения, названные для совета.

Директива состоит в том, что мы сообщаем пациенту, какое действие, поступок ему следует предпринять или какого стиля поведения придерживаться. Функция директивы — ясно показать собеседнику, какого действия от него ждут.

Уместная и квалифицированная директива является одной из наиболее сильных техник. Тогда как неуместная или неумело выполненная директива только компрометирует терапевта в глазах пациента. Директив не может быть более одной-двух в течение одной встречи. Причем каждая следующая из них не только сама менее ценна, но и снижает ценность предыдущей.

Во время беседы оценить эффективность директивы можно, используя технику обратной связи.

Технология обратной связи

Эта технология важна для обоих собеседников: ведь часто необходимо установить, насколько мы правильно понимаем собеседника и насколько тонко он понимает нас.

Обычно обратная связь проводится в форме повторения и обобщения сказанного.

Мы повторяем в обобщенной форме то, что сказал собеседник. Это можно сделать после оборота «правильно ли я вас понял?» или «если я ошибусь, поправьте меня, пожалуйста». Мы обозначили то, что сказал собеседник, а он выслушал нас.

Обратная связь может проводиться несколько раз во время одной беседы. Этим мы убеждаемся в правильности понимания собеседниками друг друга и поддерживаем на должном уровне внимание собеседников.

В другом варианте мы просим собеседника повторить то, что мы ему сказали. Это обязательно надо проделывать в конце встречи, для того чтобы собеседник уточнил, как он вас понял и как будет выполнять рекомендации, если таковые давались.

Это заключительная процедура обратной связи. После нее проводится воздействующее резюме.

Воздействующее резюме

Воздействующее резюме — важный фрагмент завершения беседы. Уровень его директивное™ определяется в зависимости от того, насколько настроен на директивность собеседник. Мы сообщаем пациенту о тех результатах, которые удалось достичь за время беседы, подводим итоги и, что важно, помогаем перенести достигнутые в беседе результаты на поведение в реальной жизни.

Это организация опыта всей беседы, оформление результата встречи.

Мы постепенно подходим к концу беседы. И, конечно описали только часть технологий психотерапевтического интервью.

Завершая краткое описание отдельных техник, важно отметить, что за границами данной работы остались такие технологии, как свободные ассоциации, рефреминги, релаксации и трансы, накопление ресурсных состояний, работа с апперцепцией, технологии работы с амбивалентностью, языковых замен, логической последовательности и другие. Не сообщалось и об использовании метафор в психотерапии.

На некоторых из широкого спектра технологий психотерапевтического интервью мы остановимся в лекции о методе кристаллизации проблем. А пока подведем итог сказанному выше.

Итак, открываются двери вашего кабинета, и входит новый пациент. Ваше преимущество в том, что вы на своей территории. Его преимущество — в меньшем уровне ответственности.

В первые мгновения вы оцениваете его. Он оценивает вас. Каждый отвечает на свой вопрос: «Что можно ждать от этого человека?» Первый, интуитивный ответ уже готов. И если вы пишете или отвлечены телефоном, то беседа может завершиться, так и не начавшись.

Вы побаиваетесь собеседника. Он боится вас. Вы думаете, что знаете, какой пациент вам желателен, какой нет. И у него есть образ терапевта, которому он мог и хотел бы довериться. Каждый сравнивает свои ожидания с реальностью.

Для успеха беседы опасно ваше нетерпение, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику, формализм.

Вы начинаете присоединяться к собеседнику, показывать ему свою заинтересованность, внимание, персонализируя беседу. Предлагаете собеседнику расположиться в пространстве кабинета.

Если вы настроены на формальный контакт, то просите его: «Присаживайтесь» — и ставите стул посредине комнаты. Он присядет на кончик стула, и спина его будет не защищена, и он не пожелает долго задерживаться в кабинете.

Если вы заинтересованы в продуктивном контакте, но все же с сохранением значительной дистанции, то просите собеседника сесть в те же условия, в которых находитесь вы. Он садится на стул или в кресло. Нижняя часть его тела закрыта столом. Оптимальный угол взаиморасположения ваших тел друг к другу — 45 градусов.

Собеседник часто принимает закрытую позу. Можно назвать несколько ее вариантов. Нижняя закрытая поза — когда нога закинута на ногу и закрывает гениталии. Верхняя закрытая поза — когда руки скрещены на груди. В этих позах он закрыт для нового опыта и готов к самозащите. Еще одна закрытая поза — когда кисти рук со сцепленными пальцами расположены внизу живота. Это поза человека самодостаточного, сосредоточенного на своем внутреннем мире. В отличие от двух предыдущих, она допускает интенсивный и продуктивный процесс мышления.

Уклоняясь от беседы, собеседник может отвернуться, напевать, прикрыть глаза или даже задремать.

Когда вы заинтересованы в более близком контакте, то можно расположиться с собеседником рядом на кушетке или в креслах, и чтобы между вами не было никаких перегородок. Чем ближе ваши тела, тем на более близкий контакт можно рассчитывать.

Когда вы настроены на директивное внушение, можно попросить собеседника сесть в кресло и встать над ним или же попросить его лечь на кушетку.

Итак, собеседник занял свое место.

Вы используете паузу и в первой половине беседы задаете только открытые вопросы, стимулируя собеседника к рассказу. Вы говорите мало, он — много.

Получив нужную информацию, вы переходите к полуоткрытым вопросам. В это время складываются наиболее благоприятные условия для отражения чувств собеседника.

Когда остается уточнить только некоторые детали, можно перейти к закрытым вопросам. На этом этапе вы говорите больше, чем собеседник. Здесь можно активно использовать технологии работы с проблемами интерпретации, совета, директивы, обратной связи.

Важно установить значение тех или иных слов для собеседника. Иногда ваше понимание слов родного языка и понимание этих же слов собеседником столь разнятся, будто разговор идет на разных языках и впору составлять толковый словарь основных понятий.

Встреча завершается воздействующим резюме, и вы отсоединяетесь от собеседника.

Последовательность взаимодействия в психологическом консультировании и психотерапии может быть представлена в виде четырех этапов: присоединение — кристаллизация проблемы — завершение работы с проблемой — отсоединение.

Эта разработанная нами простая схема психотерапевтического сеанса эффективна во многих случаях. К методу кристаллизации проблем мы обратимся после того, как рассмотрим трансактный анализ.

3. Медицинская и психологическая модели психотерапии

В медицинской модели психотерапия предназначена для лечения, предупреждения или диагностики заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модель психотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел, получивший название «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, где она применяется.

В психологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, не достигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологических функций, личностный рост. В медицинской модели часто используют синдромологический и нозологический подходы к пониманию расстройств и к их диагностике. В психологической модели используют так называемый проблемный подход. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На их характеристиках мы остановимся ниже.

4. Психологические механизмы терапевтического эффекта

Цель психотерапии — устранение патологической симптоматики. Она имеет следующие иерархические уровни: психический; неврологический; вегетативный; соматосистемный; соматоорганный.

Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегето-трофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой.

Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и прочих заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем.

Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами:

— нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия;

— определением личностных особенностей пациента;

— относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики;

— личностной аутоидентификацией психотерапевта;

— концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.

Воздействие на психическом уровне.

Основным является информационное воздействие, т. е. передача пациенту новой информации или изменение значения уже существующей. Очень важным является эмоциональное воздействие, так как при несовпадении когнитивного и эмоционального восприятия информации она может быть заблокирована или извращена. Конечной целью воздействия на психическом уровне может являться как нивелировка моносимптомов, так и изменение интегративных характеристик личностного реагирования.

Воздействие на психофизиологическом уровне.

Основным является сочетанное психофизиологическое воздействие, как правило, на анализаторном уровне, в том числе с использованием принципа обратной связи. Терапевтическое действие реализуется через рефлекторные, физиологические, поведенческие механизмы, описанные И. П. Павловым, Ч. С. Шеррингтоном, Б. Ф. Скиннером.

Воздействие на нейровегетативно-соматическом уровне.

Основным является рефлекторно-соматогенное воздействие, как правило, с эмоциональным подкреплением, носящее тренинговый характер. При этом используется физическое воздействие на рефлекторные точки, зоны, части тела, системы (мышечная, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.).

5. Техника и средства психотерапевтического воздействия

Техника:

— суггестивная;

— рациональная;

— реконструктивно-личностная;

— аналитическая;

— бихевиоральная;

— когнитивная;

— экзистенциальная.

6. Позиция терапевта и клиента

Позиция психотерапевта. Ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентами.

Ведущие параметры: авторитарность — партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность-недирективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта.

Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности-партнерства и директивности-недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые «родительские и партнерские» позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а с другой — диктуется концептуальной позицией («школой») психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Авторитарная позиция «отца» характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а «матери» — для медитативных техник. Позиция «сестры» адекватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция «зеркала» — психодинамическим методам и позиция «директивного брата» — позитивной психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно и пластично занимать различные позиции исходя из интересов пациента и требований используемых методов.

Авторитарная позиция «сверху» подразумевает отношение к пациенту как к «объекту» врачебных манипуляций, сопровождается пространственным дистанцированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем «всезнающего мудреца». Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равноправного «субъекта», на пространственном расположении «лицом к лицу» или «плечом к плечу в круге», на демократичном образе психотерапевта («простого парня» или «затейника»).

В групповой психотерапии вслед за Шиндлером (Schindler R.) выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Эти позиции могут занимать все члены группы, но групповые психотерапевты занимают их сознательно соответственно фазе развития психотерапевтической группы.

Позиция психотерапевта (греч. psychз — душа + therapia — забота, уход, лечение) — ролевые стратегии, принимаемые психотерапевтом во взаимоотношениях с клиентом. Ведущие параметры позиции психотерапевта: «авторитарность — партнерство» в выборе целей и задач психотерапии (авторитарная позиция подразумевает отношение к клиенту как к объекту манипуляций со стороны психотерапевта, партнерство предполагает видение в клиенте равноправного партнера) и «директивность — недирективность» в их технической реализации (является одновременно мерой разделения ответственности за результат психотерапии).

Выбор позиции зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента, диктуется концептуальной позицией психотерапевта и техническими особенностями используемых им методов психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно занимать различные позиции, исходя из интереса пациента и требований используемых методов.

В групповой психотерапии вслед за Р. Шиндлером выделяют альфа-позицию эмоционального лидера, бета-позицию лидера-эксперта, гамма-позицию пассивного конформиста и дельта-позицию отвергаемого «козла отпущения», объекта групповой агрессии. Каждую из этих позиций сознательно может занять групповой психотерапевт в зависимости от фазы развития психотерапевтической группы (эти же позиции может занять и каждый участник группы).

Позиция клиента во взаимодействии характеризует его обобщенное эмоциональное отношение к другим людям и к себе как к человеку. Позиция включает в себя переживания динамики взаимодействия с другим человеком как проявление равенства или неравенства, как проявление уважения к себе или пренебрежения.

В ситуации индивидуального психологического консультирования предметом взаимодействия является психологическая информация, а позиции взаимодействующих могут быть, на наш взгляд, описаны в виде следующих схем:

1. Взаимодействие на равных — оптимальный ваг| риант в индивидуальном консультировании, когда проблема ответственности за личностные изменения решается в соответствии с ролями, обозначенными профессией психолога-консультанта, который помогает личности расширить ее альтернативы, создает на материале предмета взаимодействия условия для принятия человеком ответственного, осмысленного решения об изменении.

Осознание психологом этого момента в интервью с клиентом возможно с помощью микротехник, обеспечивающих получение обратной связи. Главный момент в установлении такой позиции — это достижение конгруэнтности, соответствия с клиентом.

2. Взаимодействие с позиций «сверху» — одна из наиболее распространенных ошибок у практических психологов, которые подвержены житейской психологии устроительства (определение Л.Н. Толстого). Суть этой философии в том, что психолог, считая себя знатоком «правильной, хорошей» жизни, начинает воздействовать на клиента так, чтобы тот принял его критерии «хорошей» жизни. Часто это приводит к тому, что психолог начинает оценивать действия клиента как хорошие или плохие, как правильные или неправильные, то есть решает психологическую задачу клиента неадекватными ей этическими или социальными средствами. Это приводит к тому, что у клиента формируется зависимость от психолога, а сам психолог теряет основу профессиональной рефлексии. Мы уже отмечали, что в индивидуальном консультировании большое значение для профессиональной рефлексии имеет научное содержание нормы психического развития, с которым работает психолог при решении психологических задач.

Зачастую директивность и неадекватность психолога в такой позиции приводит к потере предмета взаимодействия. Вместо содержания психологической информации обсуждаются социальные, этические или нравственные нормы.

3. Взаимодействие с позиции «снизу» создает для клиента возможности открыто манипулировать психологом. Как писал Э. Шостром, «манипуляция — это псевдофилософия жизни, направленная на то, чтобы эксплуатировать и контролировать как себя, так и других» '.

Увидеть в клиенте манипулятора — профессиональный долг психолога, иначе из этой ситуации взаимодействия он выйдет победителем с укоренившимся сознанием превосходства в своих манипулятивных способностях.

Психолог, занимающий позицию снизу, по существу, отказывается от своей профессии, от обобщенной научной теории, и попадает под власть житейского манипулятора. Напомним, что Э. Шостром выделил восемь манипулирующих типов, знание о которых позволяет сделать направленной профессиональную рефлексию во взаимодействии с клиентом. Итак, основные манипулятивные типы.

1. Диктатор. Он безусловно преувеличивает свою силу, он доминирует, приказывает, цитирует авторитеты — короче, делает все, чтобы управлять своими жертвами. Разновидности Диктатора: Настоятельница, Начальник, Босс, Младшие Бога.

2. Тряпка. Обычно жертва Диктатора и его прямая противоположность. Тряпка развивает большое мастерство во взаимодействии с Диктатором. Он преувеличивает свою чувствительность. При этом — характерные приемы: забывать, не слушать, пассивно молчать. Разновидности Тряпки: Мнительный, Глупый, Хамелеон, Конформист, Смущающийся, Отступающий.

7. Групповые и индивидуальные формы психотерапии

Индивидуальная психотерапия. В И. п. в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач-пациент. В организационном аспекте Индивидуальная психотерапия отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физиоили социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит Индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Групповые формы психотерапии

Это такие формы работы с клиентами, при которых группы людей регулярно встречаются под руководством специально подготовленного специалиста (психолога / психотерапевта) для разрешения эмоциональных конфликтов, преодоления напряженности, коррекции отклонений в поведении и снятия иных симптомов эмоциональных расстройств. Применяя вербальный и невербальный способы коммуникации, Ведущий помогает членам группы, состоящей обычно из 5−12 человек, глубже познать самих себя и добиться таких психологических изменений, которые обеспечивают улучшение эмоционального и физического состояния, а также способствуют их личностному росту. В зависимости от своей подготовки и взглядов психотерапевт может использовать аналитическую терапию либо иные психотерапевтические подходы и методы.

Как правило, понятие «групповая психотерапия» применяют в двух смыслах:

В более узком — как использование группового метода в лечебных целях, обычно для лечения различных психических расстройств в рамках медицинских учреждений.

В более широком — как психотерапевтический метод, использующий факторы групповой динамики для решения эмоциональных, личностных, поведенческих проблем людей, а также для совершенствования личности.

8. Основные психотерапевтические методы и технологии

Психотерапия представлена множеством методов, группирующихся вокруг трех базовых направлений: психодинамического (психоаналитического), когнитивно-поведенческого и экзистенциального.

Любой подход в психоаналитической психотерапии основан на постепенном осознании пациентом (клиентом) ранее неосознаваемых им проблем и конфликтов. Болезненная симптоматика в свою очередь рассматривается как неосознаваемое выражение скрытых конфликтов пациента (клиента). Процесс осознания скрытых механизмов развития болезни приводит к глубоким личностным изменениям и постепенно сглаживает болезненную симптоматику. Большинство психодинамических подходов являются долгосрочными.

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии представлено двумя подходами. Поведенческая психотерапия основана не на изучении субъективных переживаний пациента, а на оценке и коррекции его поведения, формировании более адаптивных способов поведения в трудных жизненных ситуациях. Когнитивная психотерапия представляет собой развитие поведенческой психотерапии. В основе данного подхода лежит представление, что эмоции и поведение человека зависят от характера восприятия, оценки себя и окружающего мира. Устойчивые негативные эмоции, состояния, поведенческие реакции (например, тревога, депрессия) во многом определяются установками, скрытыми когнитивными схемами, сформированными в результате прошлого опыта. Психотерапевтические технологии, используемые в рамках когнитивно-поведенческого направления, позволяют выявлять, анализировать, корректировать негативные когнитивные установки, устойчивые патологические поведенческие реакции.

Экзистенциальная психотерапия представляет собой собирательное понятие для обозначения психотерапевтических подходов, основанных на свободном развитии личности, на осознании ответственности человека за формирование собственного внутреннего мира и выбор жизненного пути. В экзистенциальные психотерапевтические подходы основаны на экзистенциальном направлении в философии — философии существования (exsistentia — бытие, существование). Человек постигает свою внутреннюю сущность, экзистенцию в пограничных, экстремальных, стрессовых состояниях. Пройдя через эти переживания, он может обрести внутреннюю свободу и сделать свою жизнь более осмысленной.

Психотерапевтические технологии позволяют реализовывать когнитивное, аналитическое, экзистенциальное направление работы как в состоянии бодрствования, так и в гипнотическом состоянии. Современная гипнотерапия позволяет в активном диалоге с пациентом, в работе с миром его проективной реальности быстро, гибко, эффективно, целостно проработать самые глубинные личностные и эмоциональные проблемы. Системное использование в ходе курса терапии гипнотических, медитативных состояний, состояний дыхательной релаксации, внутреннего погружения активирует, тренирует биологические механизмы стрессоустойчивости, воздействуя не только на психологические, но и на биологические основы болезненных состояний.

Психотерапевтический процесс может осуществляться в индивидуальном, групповом формате, а также возможна реализация семейной терапии.