Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости в лечении больных с дефектами костей

Актуальность исследования.

Дефекты костей различной локализации являются причиной тяжелых функциональных нарушений и сопровождаются серьезной психологической травмой для пациента. В настоящее время отмечается рост числа больных с костными дефектами различной локализации. Это обусловлено, во-первых, ростом травматизма, в том числе боевогово-вторых, современными особенностями течения хирургической инфекциив-третьих, ростом онкопатологии /Э.А. Нечаев, А. К. Ревской, 1993; В. В. Азолов, 1994; В. А. Митиш, Ю.А. Ами-росланов, 1999; В. И. Чиссов, И. В. Решетов, 1999; В. К. Гостищев, А.П. Шалчко-ва, 2000/.

Лечение больных с дефектами костей является одной из наиболее важных проблем пластической и реконструктивной хирургии. Возможности выполнения одноэтапных восстановительных операций ограничены размерами дефектов, количеством и составом недостающих тканей, а также нарушением кровоснабжения зоны предстоящей реконструкции.

В настоящее время с целью замещения костных дефектов используются следующие методы: аллои брефопластика, аутопластика аваскулярной костью, аутопластика костью на питающей ножке, имплантация и эндопротезиро-вание, дистракционный остеосинтез по Г. А. Илизарову, микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных костных фрагментов.

Недостатками аваскулярных аутотрансплантатов, аллотрансплантатов и имплантатов являются: малая устойчивость к инфекции, ограничение размеров замещаемого дефекта до 5−7 см, зависимость результата операции от состояния кровоснабжения тканей в области дефекта /А.И. Неробеев, 1988; М. И. Жуков, Н. О. Миланов, 1992/. Широко применяемый метод дистракции костного регенерата по Г. А. Илизарову отличается длительностью и многоэтапностью лечения /В.А. Илларионов, В. А. Ночевкин, 1992/.

Внедрение в клиническую практику метода микрохирургической ауто-трансплантации васкуляризированных комплексов тканей позволило приступить к решению проблемы одноэтапного возмещения костных дефектов /McLean D.H., Buncke H.J., 1972; Петровский Б. В., Крылов B.C., 1976; Неробеев А. И., 1982, 1988; Бранд Я., 1984; Вавилов В. Н. и соавт., 1991, 1992/.

Метод микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных костных фрагментов имеет ряд преимуществ: надежное и эффективное устранение дефекта за один этап и в короткие сроки, близкие к таковым при открытых переломах, сохранение жизнеспособности аутотрансплантата, активная консолидация его с реципиентным ложем благодаря автономному кровоснабжению, улучшение кровообращение, оптимизация репаративных процессов в зоне возмещенного дефекта, устойчивость васкуляризированных костных фрагментов к инфекции и повторным курсам лучевой терапии, достаточное количество пластического материала, что позволяет устранить обширные костные дефекты, возможность формирования мягкотканно-костных комплексов /O'Brien, 1977, 1988; А. И. Неробеев, 1988; НО. Миланов, 1992/.

В клинической практике последних лет в основном используются вас-куляризированные аутотрансплантаты губчатых и плоских костей (гребень подвздошной кости, ребро, лопатка), что значительно ограничивает возможности метода /В.А.Дунаевский, 1991, G.L. Robb, 1994, S.M. Shenaq, 1994, А. Е. Белоусов, 1998/.

Недостатками аутотрансплантатов из губчатых и плоских костей считаются: недостаточная прочность при осевой нагрузке, нелинейная форма и относительно небольшой размер трансплантата /W.M. Swartz, 1986, Н. О. Миланов, М. И. Жуков, 1992/.

При анализе изученной литературы выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с замещением костных дефектов васкуляризирован-ными трансплантатами трубчатых костей, в частности, — малоберцовой костью: недостаточно четко формулируются критерии выбора васкуляризирован-ного костного аутотрансплантата в зависимости от локализации и анатомических особенностей дефектатребует дальнейшего изучения состояние донорской зоны после взятия фрагмента малоберцовой костиостается открытым вопрос профилактики осложнений со стороны донорской зоны.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с дефектами костей различной локализации и этиологии на основе использования метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированной малоберцовой кости.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинических проявлений костных дефектов и особенности кровоснабжения мягких тканей в зоне дефекта.

2. Разработать показания к микрохирургической аутотрансплантации васку-ляризованного фрагмента малоберцовой кости.

3. Усовершенствовать методику пересадки малоберцовой кости.

4. Изучить осложнения, возникающие при взятии малоберцовой кости, разработать новые и модернизировать существующие методы профилактики осложнений со стороны донорской голени.

Научная новизна.

Впервые на достаточно большом клиническом материале разработана комплексная программа предоперационной оценки кровоснабжения донорской и реципиентной зон, позволяющая определить тактику хирургического лечения в каждом случае. Уточнены показания к использованию васкуляризированной малоберцовой кости в зависимости от анатомических особенностей дефектов. Усовершенствована методика пересадки малоберцовой кости. Оптимизированы методы профилактики осложнений со стороны донорской и реципиентной зон.

Практическая значимость.

В результате проведения комплексного клинико-инструментального исследования у 70,0% больных с дефектами костей выявлены нарушения кровоснабжения тканей в зоне предстоящей восстановительной операции. Сформулированы две группы показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации тканей в реконструктивной хирургии. Применение васку-ляризированного аутотрансплантата малоберцовой кости позволило производить замещение обширных дефектов костей различной локализации и этиологии в один этап, сократить сроки лечения пациентов, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Успех микрохирургических пересадок у 96,5% больных подтвердил высокую эффективность и надежность этой хирургической технологии.

Реализация работы.

Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделения микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1 и в учебной деятельности кафедры хирургии № 2 ФПК и ППС ВГМА им. H.H. Бурденко.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 9 работ, получено одно удостоверение на рационализаторские предложения.

Апробация работы.

Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на I (V) Международном симпозиуме /Москва, 2001/, научно-практической конференции «Экспериментальные и клинические вопросы медицины» /Воронеж, 2002/, межрегиональной конференции, посвященной 70-летию В. И. Булынина /Воронеж, 2002/.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 153 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 35 рисунками.

Список литературы

содержит 307 источников, из них 157 отечественных и 150 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. У 70,0% больных дефектами костей различной локализации имеются нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предполагаемой восстановительной операции.

2. При формулировке показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей для замещения костных дефектов, целесообразно учитывать такие критерии как «патологические изменения тканей в зоне дефекта» и «прогноз в отношении жизни и выздоровления пациента» .

3. Использование микрохирургической аутотрансплантации малоберцовой кости показано как метод выбора для замещения дефектов костей конечностей более 10 см в длину, дефектов тела нижней челюсти суммарной длиной более 9 см, а также дефектов костей в сочетании с хроническими гнойно-некротическими процессами в зоне предстоящей восстановительной операции. Относительными показаниями служат дефекты костей конечностей менее 10 см в дину, а также дефекты тела нижней челюсти длиной от 7 до 9 см.

4. Использование предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута — значительную длину костного фрагмента.

5. Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированного фрагмента малоберцовой кости является высокоэффективным методом лечения больных с дефектами костей, и позволяет более чем в 96% случаев получить хорошие функциональные и эстетические результаты в относительно короткие сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лечение больных с дефектами костей методом микрохирургической ау-тотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей следует проводить в условиях многопрофильного специализированного хирургического стационара, имеющего в своем составе отделения микрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии.

2. При определении показаний к использованию метода микрохирургической аутотрансплантации васкуляризированных комплексов тканей с целью замещения дефектов костей различной локализации, следует учитывать не только анатомические особенности дефекта, но и механизм его возникновения, а также наличие и степень выраженности патологических изменений тканей реципиентной области. Наличие признаков нарушения кровоснабжения и оксигенации тканей в зоне предстоящей восстановительной операции позволяют прогнозировать низкую эффективность традиционных методов лечения.

3. При выборе конкретного типа и вида аутотрансплантата следует учитывать не только анатомические особенности костного дефекта, но также функциональный и эстетический ущерб, наносимый донорской области, и, кроме того, прогноз в отношении жизни больного и возможности его выздоровления. При прочих равных условиях, следует отдавать предпочтение малоберцовой кости, поскольку здесь существуют наиболее благоприятные условия для ортопедической реабилитации.

4. Использование в ходе забора лоскута предложенного автором способа профилактики нестабильности в голеностопном суставе после взятия фрагмента малоберцовой кости позволяет не только избежать данного осложнения, но и в полной мере реализовать одно из преимуществ малоберцового лоскута — значительную длину костного фрагмента.

5. Результаты лечения пациентов с дефектами костей целесообразно оценивать путем сравнения степени функциональных и эстетических нарушений до и после операции с помощью системы критериев.